Toxic form of Levere's bullous pemphigoid

Abstract

This clinical report presents patients with generalized form of Lever’s bullous pemphigoid, which developed as a result of long oral therapy with L-thyroxin and marigold tincture.

Full Text

Буллезный пемфигоид - БП (син.: неакантоли- тическая пузырчатка, парапемфигус, сенильная пузырчатка) - доброкачественное хроническое заболевание кожи, клиническая картина которого формируется за счет образования субэпидермальных пузырей без признаков акантолиза, впервые описанное В. Левером в 1953 г. Его частота в европейских странах составляет 6,6-7 на 1 млн жителей [1]. По Астраханской области за последние 5 лет отмечен рост заболеваемости данным дерматозом. Как правило, заболевание возникает у пациентов старше 60 лет, реже в пубертатный период. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Предрасположенности к БП определенной расы или этнической группы не выявлено [1]. До настоящего времени этиология заболевания неизвестна. Триггерным фактором могут быть лекарственные препараты (производные пенициллина, ибупрофена, эналаприла, фуросемида, нейролептиков), однако это не всегда можно доказать. В литературе описан случай локализованной формы БП ятрогенной природы у пациента, длительно принимавшего препарат кордарон [2]. Выделяют ряд клинических вариантов БП: буллезный, везикулезный, узловатый, уртикарный, генерализованный, эритродермический. Кожный процесс носит обычно распространенный характер, но иногда ограничивается одной анатомической областью. Патогномоничны пузыри от 1 до 10 см в диаметре полусферической формы с плотной напряженной покрышкой, серозным содержимым, располагающиеся на эритематозном фоне. Появление высыпаний почти всегда сопровождается чувством зуда, жжения и дискомфорта. После вскрытия пузырей образуются обширные, болезненные эрозии, имеющие тенденцию к периферическому росту, как при вульгарной пузырчатке. Симптом Никольского остается отрицательным на всем протяжении заболевания. Кроме пузырей встречаются эритематоз- ные очаги неправильных очертаний с более бледным центром. Поражение слизистых оболочек не характерно. Красная кайма губ всегда остается свободна от высыпаний. Кожный процесс регрессирует, как правило, с образованием очагов вторичной пигментации, но не рубцов [1, 3, 4]. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов гистологического исследования. В связи с тем, что БП может иметь пара- неопластическую природу, всем больным пожилого возраста проводят онкологическое обследование. Прогноз для жизни обычно благоприятный [3-5]. Приводим два клинических наблюдения, зарегистрированных нами в течение 1 года. Клиническое наблюдение 1 Больная П., 82 лет, поступила в отделение ГБУЗ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер с жалобами на болезненные высыпания на коже туловища и конечностей в течение 1 мес, появление которых ни с чем не связывает. Вначале пациентка получала амбулаторное лечение в поликлиники ОКВД препаратом дипроспан (1 инъекция в неделю) без должного эффекта. Новые высыпания продолжали появляться, в связи с чем была госпитализирована. Анамнез: пациентка длительно и бесконтрольно принимала препарат L-тироксин около 25 лет (с момента после оперативного лечения по поводу эутиреоидной струмы щитовидной железы, к эндокринологу пациентка более не обращалась и самостоятельно продолжала принимать данный препарат). При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожный процесс носит распространенный характер. Локализуется на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Новые элементы расположены в большей части на коже бедер и голеней. Представлены крупными вначале многокамерными, а затем однокамерными крупными пузырями до 10 см в диаметре, расположенными на отечном гиперемированном фоне, с дряблой ненапряженной покрышкой, серозным мутным содержимым. Симптом Никольского и Асбо-Хансена положителен на коже бедер. При взятии материала для гистологического исследования наблюдается рыхлость тканей с тенденцией к расплавлению элементов биоптата. Кроме того на коже туловища и верхних конечностей отмечены крупные эрозии с обрывками покрышки пузыря по периферии, часть из которых имеет тенденцию к эпителизации по периферии. Видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. Волосы и ногти не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зуд умеренный чаще всего в области новых высыпаний. Сопутствующая патология: эутиреоидная струма; гипертоническая болезнь; атеросклероз аорты; хронический поверхностный гастрит, стадия ремиссии; катаральный эзофагит. Гистологическое исследование. Морфологическая картина характерная для БП: субэпидермальный пузырь, выраженная нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация. В мазках-отпечатках с пузырей на фоне лейкоцитов акантоли- тические клетки не обнаружены, эозинофилы 10-17 в поле зрения В общем анализе крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,51012/л, лейкоциты 9109/л; СОЭ 5 мм/ч. Биохимическое исследование крови: глюкоза 4,1 мкм/л; общий белок 65,5 г/л, аланинаминотрансфераза 0,42 мл/ч, аспартатаминотрансфераза 0,7 мл/ч, С-реактивный белок - отрицателен, протромбиновый индекс 91%, калий 7,37 ммоль/л (норма 3,35 ммоль/л), кальций 2,15 ммоль/л. Осмотрена терапевтом, эндокринологом, обследована в областном онкологическом диспансере. При компьютерной томографии специфической органной патологии не выявлено. На основании клинической картины, результатов гистологического исследования у пациентки диагностирован буллезный пемфигоид Левера. Назначены антигистаминные препараты, десенсибилизирующие, актовегин по 3 мл внутримышечно, преднизолон в максимальной дозе 90 мг/сут в/м до стабилизации кожного процесса. Больная выписана с улучшением: на коже все эрозии полностью эпителизирова- лись. Новых высыпаний не было. Для дальнейшей стабилизации кожного процесса в течение 3 мес пациентка находилась под амбулаторным наблюдением и получила 3 инъекции дипроспана. Клиническое наблюдение 2 Больная Ш., 62 лет, поступила в отделение ГБУЗ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер с направительными диагнозами: многоформной экссудативной эритемы? Герпеса? Дерматита Дюринга? Считает себя больной около 2 нед, когда впервые появились высыпания на коже. Лечилась самостоятельно спиртовыми примочками, раствором календулы, от применения которых отмечала распространение кожного процесса. Че- Больная Ш. Буллезный пемфигоид Левера. а, б - до лечения; в, г - после лечения. рез 10 дней обратилась в Центральную районную больницу, где ей сделали инъекцию преднизолона и направили на госпитализацию в областной диспансер. При поступлении: состояние удовлетворительное, патологический процесс носит распространенный характер, локализуется на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен очагами с эритемой от ярко-розового цвета до розовато-синюшного цвета; на этом фоне отмечены множественные везикулы с твердой покрышкой, серозным содержимым, эрозии с серозно-геморрагическим отделяемым, геморрагические корочки (см. рисунок, а, б). Из сопутствующих заболеваний: сахарный диабет II типа, субкомпенсированный (с 2011 г.) (получает гликоформин 0,85 мг в сутки); ожирение III степени смешанного генеза; атеросклероз аорты и сосудов головного мозга; хроническая сердечная недостаточность 1-й степени; симптоматическая артериальная гипертония. В мазках-отпечатках с пузырей: акантолитические клетки не обнаружены, эозинофилы 15-18-20 в поле зрения. Имму- ноферментный анализ на вирус простого герпеса - IgG титр 1:320, IgM отрицателен; индекс авидности 84%; глюкоза крови 5,4 ммоль/л. В общем анализе крови: гемоглобин 155 г/л, эритроциты 4,7101 /л, цветной показатель 0,9, лейкоциты 5,2109/л, протромбиновый индекс 94%, протромбиновое время 17,3 с. При ультразвуковом исследовании в обеих почках лоцируются множество микролитов до 1 мм. Осмотрена терапевтом, эндокринологом. Назначен пред- низолон в максимальной дозе 30 мг/сут в/м, минимальная доза при выписке из стационара 17,5 мг/сут, антигистамин- ные и десенсибилизирующие препараты. При выписке из стационара: эрозии полностью эпителизировались (см. рисунок, в, г). Новых высыпаний и обращений в диспансер не было. Таким образом, у наблюдаемых нами больных возникновение токсической формы БП Левера было обусловлено, в первом случае, длительным приемом L-тироксина, во втором, - применением раствора календулы.