On classification of bullous dermatoses

Full Text

Буллезные дерматозы (БД) - группа заболеваний, при которых основным морфологическим элементом кожной сыпи является пузырь (bulla). К ним относят как наследственные, так и приобретенные болезни, этиология и патогенез которых различны. БД занимают особое место среди всех кожных заболеваний, поскольку многие из них отличаются крайне тяже- лым, упорным течением и устойчивостью к проводимой терапии, частым развитием осложнений, высокими показателями инвалидизации и в ряде случаев могут приводить к летальному исходу [1]. Существует множество классификаций БД, что связано как с этиопатогенетической неоднородностью данной группы заболеваний, так и с различным подходом к их систематизации разных дерматологических школ. Классификации БД основаны на этиологических и патогенетических данных (врожденный или приобретенный характер дерматоза, аутоиммунный или инфекционный патогенез и др.), а также на клинико-морфологических особенностях высыпаний: размеры и локализация пузырей (внутри- или субэпидермально) и их гистологическая характеристика. Следует отметить, что при одних видах БД пузыри являются основным симптомом (например, аутоиммунная пузырчатка), при других - непостоянным признаком (токсидермия, многоформная экссудативная эритема и др.) [2]. Этот факт также объясняет различия в классификациях БД. В современной международной классификации болезней (МКБ-10) БД указаны преимущественно в рубриках L10-L13. Ряд нозологий (рубрика L14) находится в других классах [3]. МКБ-10 предусматривает разделение БД на следующие группы (L10-L14): - пузырчатка (различные формы); - другие акантолические нарушения (приобретенный кератоз фолликулярный, преходящий акантолитический дерматоз Говера и др.); - пемфигоид (различные виды); - другие буллезные изменения (дерматит герпети- формный, субкорнеальный пустулезный дерматит и др.); - буллезные нарушения кожи при болезнях, классифицированных в других рубриках. Безусловно, каждый дерматолог в своей работе использует МКБ-10, поскольку на ее основе производится статистический учет заболеваний, однако она не всегда удобна в ежедневной клинической практике. В практической работе и научных исследованиях часто используют другие классификации БД. В настоящее время в литературе встречается несколько вариантов классификации. Их можно разделить на две группы: отечественные и зарубежные. В классической отечественной классификации дерматозов Б.А. Беренбейна (1989) [4] выделены следующие группы БД: I. Заболевания кожи, при которых пузырь является основным первичным морфологическим элементом сыпи: 1) истинная (акантолитическая) пузырчатка: вульгарная, вегетирующая, листовидная, бразильская, эритема- тозная (себорейная); 2) доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли; 3) пузырчатка с неакантолитическим образованием пузырей (ложная пузырчатка): собственно неакантоли- тическая (буллезный пемфигоид Левера), доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек (слизисто-синехиаль- ный атрофирующий буллезный дерматит Лорта-Жакоба, пузырчатка глаз), доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта (Б.М. Пашков, Н.Д. Шеклаков), буллезный врожденный эпидермолиз; 4) герпетиформные дерматозы: пузырная форма герпе- тиформного дерматита Дюринга, субкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона, энтеропатический акродерматит. II. Заболевания кожи, при которых пузыри являются одним из непостоянных симптомов: 1) инфекционные и токсико-аллергические заболевания: буллезное стрептококковое импетиго, эпидемическая пузырчатка новорожденных, острая пузырчатка (буллезный сепсис), токсидермии, токсический эпидермальный некролиз Лайелла, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона; 2) заболевания, обусловленные воздействием экзогенных факторов: буллезный дерматит вследствие механического воздействия (потертость), буллезный дерматит, вызванный действием высоких и низких температур, солнечный буллезный дерматит, буллезный дерматит, обусловленный действием химических факторов, буллезный дерматит от растений; 3) фотодерматозы: кожная форма поздней порфирино- вой болезни, световая оспа, пеллагра; 4) психические, нервно-сосудистые нарушения и болезни крови: патомимия, пузырно-сосудистый синдром, поражение кожи при лейкозах, сирингомиелия. III. Заболевания кожи, при которых пузыри являются непостоянным морфологическим признаком, характерным лишь для некоторых клинических разновидностей дерматозов: 1) пузырная форма красного плоского лишая; 2) склеродермия; 3) острая красная волчанка; 4) паранеоплазия. Указанный классический вариант достаточно полно охватывает все возможные варианты поражений кожи, сопровождающиеся появлением пузырей. Более поздние варианты отечественных классификаций предполагают некоторое ограничение такого широкого перечня нозологий. В настоящее время одной из наиболее распространенных в отечественной клинической практике является следующая классификация БД [5]: 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка: • вульгарная; • вегетирующая; • листовидная (эксфолиативная) и ее эндемический вариант - бразильская; • эритематозная (себорейная). 2. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка): • буллезный пемфигоид Левера; • рубцующийся пемфигоид (доброкачественный пем- фигоид слизистых оболочек, слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит Лорта-Жакоба, пузырчатка глаз); • пемфигоид беременных («Herpes Hestationis»); • доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только полости рта Пашкова-Шеклакова. 3. Герпетиформные дерматозы: • герпетиформный дерматоз Дюринга; • субкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона; • энтеропатический акродерматит (болезнь Данболь- та-Клосса). 4. Наследственные пузырные дерматозы: • доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли; • группа буллезного эпидермолиза; - простая форма (доминантная); - дистрофическая форма (доминантная); - гиперпластический аутосомно-доминантный буллезный врожденный эпидермолиз; - полидиспластический рецессивный буллезный эпи- дермолиз [5]. В данном варианте [5] в отличие от классической классификации Б.А. Беренбейна [4] присутствуют только группы акантолитической и неакантолитической пузырчатки, пемфигоида, герпетиформных и наследственных дерматозов. Остальные группы заболеваний в разделе буллезных дерматозов не рассматриваются. Также в настоящее время широко применяют классификацию, представленную в руководстве «Клиническая дерматовенерология» под редакцией Ю.К. Скрипкина и Ю.С. Бутова (2009) [6]: 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка: • обыкновенная; • вегетирующая; • листовидная; • бразильская; • эритематозная. 2. Доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли. 3. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка): • буллезный пемфигоид; • рубцующий пемфигоид; • доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только полости рта (Пашкова-Шеклакова). 4. Герпетиформные дерматозы: • герпетиформный дерматоз Дюринга; • герпес беременных. В данном варианте классификации отсутствует группа буллезного эпидермолиза и энтеропатического дерматита, а доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли выделена в отдельный пункт. Таким образом, для многих современных отечественных вариантов классификаций характерно ограничение группы БД преимущественно аутоиммунными, наследственными и паранеопластическими формами [7]. При разделении нозологий на группы по патогенетическим признакам в первую очередь учитывают выявление акантолиза [8]. В то же время появляются и более подробные варианты. Расширенная классификация БД А.В. Самцова и И.Э. Белоусовой (2012) [9] основана на ключевом патоморфологическом симптоме (уровне расположения пузырей). Выбор именно этого критерия не случаен, поскольку клиническая картина и характер течения БД, как полагают авторы, во многом определяется данным признаком. Вместе с тем в этой классификации авторы вынуждены ввести группу дерматозов без учета этого основного признака (другие дерматозы - группа 3); кроме того, учтены и другие этиопа- тогенетические механизмы развития заболеваний: 1. Интраэпидермальные БД: 1.1 Наследственные интраэпидермальные БД: 1.1.1 семейная доброкачественная хроническая пузырчатка (болезнь Хейли-Хейли); 1.1.2 простой буллезный эпидермолиз; 1.1.3 врожденная ихтиозиформная эритродермия; 1.1.4 буллезный ихтиоз Сименса. 1.2. Аутоиммунные интраэпидермальные буллезные дерматозы: 1.2.1. вульгарная пузырчатка: 1.2.1.1 вегетирующая пузырчатка. 1.2.2 листовидная пузырчатка: 1.2.2.1 эритематозная пузырчатка; 1.2.2.2 бразильская пузырчатка (Fogo selvagem). 1.2.3 герпетиформная пузырчатка; 1.2.4 IgA-пузырчатка; 1.2.5 паранеопластическая пузырчатка. 1.3. Бактериальные и вирусные дерматозы, протекающие с образованием внутриэпидермальных полостей: 1.3.1 буллезное импетиго; 1.3.2 стафилококковый синдром обваренной кожи; 1.3.3 герпесвирусная инфекция (Herpes simplex, Herpes zoster и varicella): 1.3.3.1 герпес простой; 1.3.3.2 герпетическая экзема (герпетиформная экзема Капоши, пустулез Капоши); 1.3.3.3 опоясывающий лишай (Herpes zoster). 1.4 Другие дерматозы, протекающие с образованием внутриэпидермальных полостей: 1.4.1 дисгидротическая экзема; 1.4.2 потертость (механический дерматит); 1.4.3 потница кристаллическая (miliaria crystalline). 2. Субэпидермальные буллезные дерматозы: 2.1 Аутоиммунные субэпидермальные буллезные дерматозы: 2.1.1 буллезный пемфигоид: 2.1.1.1 антиламинин y1/анти-p200-пемфигоид; 2.1.2 герпес беременных (herpes gestations); 2.1.3 lichen planus pemphigoides; 2.1.4 рубцующий пемфигоид (cicatrical pemphigoid): 2.1.4.1 рубцующий пемфигоид Brunsting-Perry; 2.1.5 герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis); 2.1.6 линеарный IgA-дерматоз; 2.1.7 линеарный IgA/IgG-дерматоз; 2.1.8 приобретенный буллезный эпидермолиз (epidermolysis bullosa acquisita); 2.1.9 буллезная системная красная волчанка (bullous systemic lupus erythematosus). 2.2 Субэпидермальные дерматозы, обусловленные мутациями генов, кодирующих протеины - зоны базальной мембраны: 2.2.1 пограничный буллезный эпидермолиз; 2.2.2 дистрофический буллезный эпидермолиз; 2.2.3 синдром Киндлера. 2.3 Другие буллезные субэпидермальные дерматозы: 2.3.1 токсический эпидермальный некролиз; 2.3.2 поздняя кожная порфирия; 2.3.3 псевдопорфирия; 2.3.4 диабетический буллез. 3. Другие дерматозы, клиническая картина которых может сопровождаться образованием пузырей: 3.1 контактный дерматит; 3.2 токсидермии; 3.3 многоформная экссудативная эритема; 3.4 аллергические васкулиты кожи; 3.5 фотодерматозы; 3.6 рожа; 3.7 красный плоский лишай; 3.8 лихен склеротический; 3.9 грибовидный микоз; 3.10 укусы насекомых; 3.11 эритема возвышающаяся стойкая. Указанная классификация составлена с использованием обширных данных зарубежной литературы и на сегодняшний день представляет собой наиболее подробный систематизированный обзор всех поражений кожи, сопровождающихся появлением пузырей. В зарубежной литературе в основном используют два подхода к классификации БД: включение максимального числа нозологий, при которых могут появляться пузыри, и описание отдельных заболеваний, преимущественно без их систематизации и объединения по каким-либо признакам, но с возможным разделением на формы внутри каждой нозологии. Так, J. Fitzpatrick и J. Aeling [10] в группу БД включают все патологии, при которых наблюдаются пузыри, в том числе болезни, связанные с нарушением обмена, фотодерматозы и другие. Однако особое внимание уделяется следующим основным нозологиям: пузырчатка, паранео- пластическая пузырчатка, буллезный пемфигоид, рубцующий пемфигоид, линейный ^А-зависимый буллезный дерматоз и хроническая буллезная болезнь детского возраста, пемфигоид беременных (герпес беременных), приобретенный буллезный эпидермолиз, герпетиформный дерматит, врожденный буллезный эпидермолиз. Им посвящен раздел «Нарушения эпидермальной и дермо-эпидермальной когезии и везикулезные и буллезные заболевания» в «Дерматологии Фицпатрика в клинической практике» [11]. Также в зарубежной литературе можно встретить нестандартный подход и к классификации БД, и к использованию самого понятия «пемфигус». Так, J. Stanley [12] представляет обширную группу аутоиммунных БД под общим названием «пемфигус», выделяя клиническую форму «паранеопластическая пузырчатка» и разделяя IgA-пемфигус на субкорнеальный пустулезный дерматоз и интраэпидермальный нейтрофильный IgA дерматоз: 1. Вульгарная пузырчатка, в том числе: • вегетирующая пузырчатка; • вегетирующая пузырчатка Аллопо; • вегетирующая пузырчатка Ньюмана; 2. Листовидная пузырчатка, в том числе: • эритематозная пузырчатка; • эндемическая пузырчатка; 3. Паранеопластическая пузырчатка; 4. IgA-пемфигус, в том числе: • субкорнеальный пустулезный дерматоз; • интраэпидермальный нейтрофильный IgA дерматоз. М. Мэшфорд и соавт. [13] предлагают классификацию, основанную только на данных эпидемиологии, на частоте встречаемости того или иного буллезного дерматоза: 1. Частые - импетиго, реакции на укусы насекомых, контактный дерматит, ожоги, помфоликс (дисгидротиче- ская экзема); 2. Нечастые - буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, буллезная мультиформная эритема, поздняя кожная порфирия, буллезная лекарственная сыпь, буллы при почечной недостаточности; 3. Редкие - буллезный эпидермолиз (врожденный и приобретенный), аутоиммунная пузырчатка, рубцующий пемфигоид, токсический эпидермальный некролиз, диабетические буллы [13]. Предложенная классификация рассчитана на использование ее в практике «семейного врача». С этой точки зрения она удобна и достаточно проста. К сожалению, у данной классификации есть существенные минусы: не учтены патоморфологические и этиологические особенности заболеваний и др., но основной недостаток - значительная вариабельность распространенности нозологий в зависимости от региона мира и возраста пациентов. Заболеваемость же может значительно отличаться даже в пределах одной группы. В частности, это заметно при рассмотрении «нечастых» буллезных дерматозов: герпе- тиформный дерматит встречается в несколько раз чаще буллезной мультиформной эритемы, а в классификации М. Мэшфорд и соавт. [13] они оба считаются нечастыми. Заболеваемость буллезной мультиформной эритемой составляет 0,3-0,5 случая на 100 000 населения [14], герпе- тиформный дерматит - 1-1,4 случая на 100 000 населения [6]. В группе редких БД заболеваемость также существенно различается. Так, отечественные авторы отмечают, что истинная акантолитическая пузырчатка является самым распространенным БД (74%), а среди всех кожных заболеваний составляет от 0,74 до 2,8% [6]. Рассматриваемая классификация противоречит этим показателям, поскольку в ней истинная акантолитическая пузырчатка отнесена к группе редких БД. Таким образом, данные отечественных и зарубежных авторов относительно распространенности различных БД разнятся, что обусловлено географическими и генетическими особенностями [15]. Кроме того, преобладание тех или иных вариантов БД в отдельных регионах мира влияет на включение их как самостоятельных нозологий в классификации. Наиболее демонстративной является бразильская пузырчатка, которая эндемична для ряда регионов Южной Америки [6, 15]. Буллезные дерматозы являются обширной группой заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, особенностям клинической картины и патогистологическим изменениям. В связи с этим одной из наиболее удобных классификаций как для практической, так и для научной работы, с нашей точки зрения, являются традиционные (созданные на основе классификации Б.А. Беренбейна [4]), а также предложенная А.В. Самцовым и И.Э. Белоусовой [9], поскольку они охватывают максимальное число нозологий и форм и учитывают все основные признаки различных БД. Следует отметить, что, несмотря на существенные различия в принципах построения, все современные классификации БД не противоречат друг другу. Они могут применяться и в клинической практике, и в научной работе. А изучение различных вариантов классификаций способствует более глубокому пониманию проблемы БД.

About the authors

S. B Tkachenko

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Laboratory for Studies of Reparative Processes in the Skin, Research Center Moscow, Russia

N. P Teplyuk

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: Teplyukn@gmail.com
V.A. Rakhmanov Department of Cutaneous and Sexually-Transmitted Diseases Moscow, Russia

A. S Allenova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: erika-mma@yandex.ru
Laboratory for Studies of Reparative Processes in the Skin, Research Center; V.A. Rakhmanov Department of Cutaneous and Sexually-Transmitted Diseases Moscow, Russia

Anastasiya A. Lepekhova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: anfisa.lepehova@yandex.ru
postgraduate Moscow, Russia

References

Supplementary files