Fish peeling aggravated by panniculitis in a female tourist after voyage to Thailand

Full Text

В народной медицине разных стран широкое распространение имеют методы, связанные с использованием различных насекомых, пчел, пиявок (гирудо- терапия и др.). Значительно реже, преимущественно в восточной медицине, используют лечение лягушками, черепахами и змеями [1]. Наиболее широкое распространение получило применение пиявок, ко- торое практикуется в течение многих веков. С 1990-х годов был отмечен рост использования пиявок для лечения практически всех заболеваний [2]. Одновременно появились описания случаев инфицирования кожи бактериями, и даже развитие сепсиса, связанные с применением пиявок [3]. В России функционируют сотни медицинских учреждений, использующих пиявок для лечения самых разнообразных заболеваний [4]. Ранее мы описывали случай инфицирования кожи после применения пиявок, где обсуждались этиология заболевания и меры профилактики [5]. В настоящее время в официальной (конвенциаль- ной) медицине стран Западной Европы и США пиявки разрешено применять только в пластической и реконструктивной микрохирургии для уменьшения венозного застоя, лучшей приживаемости трансплантатов и профилактики тромбоэмболии [7]. Рис. 1. Кангал. В представленном нами случае обсуждается вопрос лечения рыбами, получивший название ихтио- терапия, или рыботерапия. Термин ихтиотерапия не применяется в конвенциальной медицине и используется лишь врачами неконвенциальной медицины. С давних времен в Турции люди, страдающие псориазом и другими кожными заболеваниями, посещали горячие источники в Анталии в районе Кан- гала (Kangal, 6 км от города Сивас и 450 км от Анкары) (рис. 1). Еще в начале XIX века жители селений этого района начали замечать, что польза от купания связана с рыбами, похожими на пескарей (Garra rufa), обитающими в термальных источниках в этом районе, а также в реках Сирии, Израиля, Ирака и Иордании [8, 9]. В настоящее время в районе Кангала создан лечебный центр «Балыклы кангал», который рекламируется для лечения больных кожными заболеваниями, в частности псориазом и экземой, а также в целях косметологии. Однако лишь в одном исследовании была показана эффективность лечения этими рыбами больных псориазом. Исследование проводили не в коммерческих салонах, а в одной из клиник в Австрии [10]. Garra rufa (Cyprinionma crostomum, Heckel или 1843) вид рыб из семейства карповых (Cyprinidae). Обитают на Среднем Востоке - в Турции, Сирии, Ираке и Иране. Вид описан в 1843 г. австрийским биологом Иоганном Якобом Геккелем. Рыбы небольшого размера, чаще 6-8 см, реже достигающая 10 см, немигрирующие, обитают в термальных источниках с температурой 15-28оС, но могут жить и в водоемах с температурой до 37оС. Особенностью Garra rufa является отсутствие зубов и своими губами эти рыбки безболезненно удаляют омертвевшие участки кожи. Garra rufa иногда называют «рыба доктор» («doctor fish»), кангал рыба, пескарь, «маленький дерматолог», «специалист по кожным болезням человека», «kiss-kiss fish» и др. В отечественной рекламе указывается, что Garra rufa «специалист по нежнейшему пилингу и омоложению кожи». В 2006 г. spa с Garra rufa (fish spa) для проведения рыбного педикюра начали открывать на термальных источниках в Японии. В последующие годы рыбные spa, и соответственно ихтиотерапия, получили широкое распространение в Китае, Сингапуре и Южной Корее, а также в странах Европы и США. В частности в Великобритании к настоящему времени открыто около 280 рыбных spa и число их постоянно увеличивается. Наибольшее распространение они получили в Малайзии в Куала-Лумпуре. В настоящее время рыбные spa имеются практически во всех странах мира, в том числе и в России. В связи с тем, что получение и разведение Garra rufa относительно дорого, уже со времени распространения этого метода начали высказываться опасения, что вместо Garra rufa, владельцы салонов начнут использовать более дешевые и доступные породы рыб. В связи с массовым созданием рыбных spa во многих регионах мира, Турция ввела Garra rufa в список охраняемых видов, запрещенных к вывозу за пределы страны. Этот закон фактически препятствует использованию Garra rufa в других странах, за пределами Турции. С появлением в Японии рыбных spa с Garra rufa, в Китае также принялись осваивать этот огромный рынок с более дешевой и достаточно неприхотливой и распространенной рыбой Cichlasoma sp., называемой Chin Chin. Spa с этими рыбами получили широкое распространение в Китае, а затем и в других странах Азии. В отличие от Garra rufa, у Chin Chin есть зубы, и этот вид рыб можно использовать лишь до тех пор, пока она не достигнет размера в 6 см. При более крупных размерах зубы становятся большими и использование этих рыб становится опасным. К этому времени они становятся каннибалами, поедая друг друга. Обычно, каждые 4-5 мес этих рыб надо заменять на более молодых. В отличие от Garra rufa, которые затрагивают только эпидермис, Cichlosoma sp. воздействуют также и на дерму, удаляя с кожи человека не только омертвевшие, но и живые клетки. Поэтому после процедуры лечения Cichlosoma sp. на коже могут оставаться капли крови. Кроме них глубокий пилинг кожи фактически осуществляют и Chin Chin. Педикюр и пилинг, проводимый этими рыбами, безболезненный и, по наблюдениям пациентов, приятный. Кожа после «ихтиотерапии» становится более приятной и мягкой, уменьшаются мозоли и большие псо- риатические бляшки. Ихтиотерапию проводят путем погружения в аквариумы с водой стоп, реже других частей тела, вокруг которых скапливаются десятки и сотни небольших рыбок. В последние годы появились рыбные spa с аквариумами, в которые погружается все тело пациента. Иногда в процессе пилинга некоторые рыбы Cichlosoma sp. погибают. В 1943-1945 гг. японцы в водоемы некоторых стран Азии, в частности в Таиланде и Малайзии, интродуцировали из Африки рыбу Oreochromis niloticus niloticus, внешне похожую на Garra rufa и которую называют нильская тиляпия. С 2008-2010 гг. юные формы тиляпии, которые по своим качествам похожи на Chin Chin, также начали использовать в рыбных spa. В популярных медицинских изданиях указывается, что лечебный эффект этих рыб связан с выделением ими со слюной вещества, похожего на дитранол (dithranol), более 100 лет используемый для лечения псориаза. Несмотря на широкое использование рыб в лечебных целях, нет убедительных доказательств выделения этими видами рыб каких- либо ферментов или веществ, обладающих свойствами дитранола. Нет и твердых доказательств, что эти рыбы оказывают лечебный эффект при псориазе, экземе и других кожных болезнях. Популярность ихтиотерапии с каждым годом растет, и в настоящее время рыбные spa есть практически во всех странах мира. В рекламных изданиях отмечают обычно только положительные эффекты ихтиотерапии, без упоминаний о возможных рисках. Тем не менее сообщения о нежелательных для пациентов эффектах, связанных с рыбным педикюром, стали появляться чаще [13]. В нашем наблюдении описан случай инфицирования кожи после рыбного пилинга у больной с сопутствующей лимфовенозной недостаточностью и сахарным диабетом. Больная Е ., 62 года, в течение многих лет наблюдается по поводу хронической лимфовенозной недостаточности и сахарного диабета. В 2004 г. больной была проведена венэктомия на двух ногах. В 2012 г. больная отдыхала в Таиланде. Через 2 дня после 9-часового перелета в Таиланд провела 1 сеанс рыбного пилин- га с погружением в аквариум ног до уровня коленного сустава. Ощущения от процедуры были в виде незначительного приятного «щекотания и покусывания». Сразу после рыбного пилинга отметила небольшой зуд и чувство тяжести в ноге, нараставшие с каждым днем. Присоединилась гиперемия в нижней трети голени, отечность и болезненно сть, до стигшие максимума на 7-й день. В Москве консультировалась в различных, в том числе специализированных, медицинских учреждениях. По заключению хирургов - патологии со стороны сосудов нижних конечностей нет; Рис. 2. Гиподермит после рыбного пилинга. инфекционистов - диагноз не ясен. В связи с положительной иммунологической реакцией был диагностирован бореллиоз, и по рекомендации инфекциониста проведено лечение антибиотиками амоксиклавом и доксициклином (курсы по 7 дней). В течение последующего месяца состояние существенно не изменилось, сохранялись отечность нижней трети голени, гиперемия, кожный зуд и болезненность. Консультация дерматологов: рожистое воспаление и дерматит левой голени неуточненный, развившийся после пребывания в Таиланде. Больную направили на консультацию в кабинет тропической медицины инфекционной клинической больницы № 1 (рис. 2). При осмотре состояние удовлетворительное. Гиперемия и отечность нижней трети левой голени без явлений интоксикации. Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Диагностирован: панникулит, обусловленный рыбным пилин- гом у больной с лимфовенозной недостаточностью, сахарным диабетом и ожирением. Рекомендовано продолжить лечение у хирурга и дерматолога. В последующие дни по рекомендации хирурга проведен курс лечения гепариноподобными фракциями - Sulodexide® (Vessel Due F). В результате лечения отмечено существенное улучшение - отечность, гиперемия и боль в ноге прошли, появилась пигментация коричневатого цвета. Обсуждение Так как содержание и разведение Oreochromis niloticus niloticus и Cichlosoma sp. в 4 раза дешевле, чем Garra rufa, в большинстве рыбных spa теперь содержат не Garra rufa, а Oreochromis niloticus ni- loticus и Cichlosoma sp. Следует учитывать и запрет Турции на экспорт этих рыб. По данным Fish Health Inspectorate of the Centre for Environment, Fisheries and Aquaculture Science (FHICEFAS) ориентировочно 15 000-20 000 рыб, похожих на Garra rufa еженедельно импортируют в Великобританию из Индонезии и других стран Азии. В 2011 г. в Великобритании специалисты из FHICEFAS исследовали эпидемию инфекционных заболеваний среди рыб, похожих на Garra rufa, импортированных из Индонезии, многие из которых погибли [14]. Было установлено инфицирование этих рыб бактериями, которые могут вызывать инфицирование кожи и мягких тканей, преимущественно у лиц пожилого возраста, с сопутствующими болезнями, сопровождающиеся нарушениями иммунитета, в частности ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом: Aeromonas spp. [15], Streptococcus agalactiae (группа B Streptococcus) [16], Vibrio vulnificus, Vibrio cholera [17] и Mycobacteria spp. [18]. Штаммы, выявленных возбудителей были резистентны ко многим антибиотикам, включающим аминогликозиды, флуорохинолоны и тетрациклины. Вместе с тем, отмечалось, что это лишь теоретический риск, и этот риск крайне низкий. Клинических наблюдений об инфицировании кожи у клиентов, посещавших рыбные spa к тому времени еще не было [13], но уже были наблюдения об инфицировании нетуберкулезными микобактериями (M. fortuitum) клиентов, которым проводили обычный педикюр, при котором ноги помещаются в специальные емкости с водой [19, 20]. В 2011 г. в Великобритании и США начались исследования по выявлению факторов, которые могут вести к инфицированию посетителей рыбных spa. Специалисты Health Protection Agency (HPA) считают, что процедура рыбного педикюра/пилинга может принести больше вреда, чем пользы [21]. В рекламных изданиях пропагандируется лечение больных псориазом и экземой. Вместе с тем, специалисты отмечают снижение противоинфекци- онного иммунитета у этих больных и их большую подверженность инфицированию кожи в ситуации, когда рыбы удаляют поверхностные слои кожи в пораженных участках. В последние годы уже начали появляться сообщения о случаях инфицирования кожи посетителями рыбных spa. В Италии описан случай инфицирования кожи ног Staphylococcus aureus после процедуры рыбного педикюра. Клиническая картина характеризовалась мацерацией, гнойными выделениями, образованием корок и кожным зудом. Пациент был излечен ципрофлоксацином [22]. В Швейцарии описан случай инфицирования ноги пациента метицил- линрезистентным штаммом Staphylococcus aureus (MRSA) после процедуры рыбного педикюкра [23]. Инфицирование кожи у посетителей рыбных spa обусловлены теми же возбудителями, что и при гирудотерапии [2, 3, 5]. В доступной нам отечественной литературе не было описания случаев рыбного педикюра/пилин- га, осложнившегося инфицированием кожи. В данном наблюдении клиническая картина была похожа на панникулит - воспаление соединительной ткани кожи в результате бактериальной инфекции. При панникулите, в отечественной литературе иногда называемом гиподермит, как правило, не удается выделить возбудителя [24]. Очевидно положительный эффект лечения панникулита гепариноподобными фракциями был обусловлен нарушением свертываемости крови у больной с лимфовенозной недостаточностью, сахарным диабетом, ожирением и имевшиеся в анамнезе две венэктомии. Вода - известный источник инфицирования кожи и подкожной клетчатки. Высказывается предположение, что инфицирование клиентов рыбных spa может быть обусловлено возбудителями, выделяемыми рыбами при дефекации в воду, а также при контакте с инфицированными рыбами. Риск инфицирования кожи и подкожной клетчатки клиентов при процедуре рыбного педикюра/пилинга по мнению специалистов CDC обусловлен следующими факторами [8, 25]: • аквариум с рыбами не может должным образом очищаться в коротком промежутке времени между клиентами, пока в аквариуме находятся рыбы; • сами рыбы не могут быть подвергнуты дезинфекции; в связи с высокой ценой рыб, владельцы салонов используют одних и тех же рыб многократно у разных клиентов, что может способствовать распространению инфекции у посетителей рыбных spa; • китайскую рыбу Chin Chin часто используют в рыбных spa; эта рыба имеет зубы и при контакте с кожей клиента может вызывать появление крови, что увеличивает риск инфицирования; • рыбный педикюр не соответствует установленным законодательством правилам работы педикюрных салонов. В соответствии с вышеуказанными факторами CDC были разработаны рекомендации по профилактике инфицирования клиентов, посещающих рыбные spa [8, 25, 26]. Указанные рекомендации не могут полностью гарантировать защиту клиентов от инфицирования, и поэтому в 10 штатах США и некоторых штатах Канады, рыбный педикюр был запрещен. В других штатах США и в ряде стран Западной Европы также планируется их закрытие [8, 25]. В России педикюрный салон, в котором обычный педикюр проводят с помощью ножниц, щипцов, лезвий и других инструментов, должен пройти лицензирование на право деятельности. В этих салонах производственный контроль дезинфекционных и стерилизационных мероприятий осуществляется в соответствии с санитарными правилами и нормами и иными актами РФ о санитарно-гигиеническом и стерилизационном режимах [27, 28]. Наряду со всеми возможными методами дезинфекции, которые могут и должны применяться в рыбных spa, профилактика инфицирования кожи должна проводиться и в других направлениях: • профилактический осмотр медицинским персоналом всех клиентов до проведения педикюра; • запрещение проведения рыбного педикюра клиентам с заболеваниями кожи; • контроль за кожей пациента после прекращения процедуры; • назначение антибиотиков широкого спектра действия при выявлении признаков инфицирования кожи; • информирование клиентов о риске инфицирования, который в большей степени имеется у лиц с сопутствующими заболеваниями, прежде всего связанными со снижением иммунитета, в частности ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и др. В нашем наблюдении такими факторами могли явиться: - лимфовенозная недостаточность; - пожилой возраст; - сахарный диабет; - ожирение, - длительный (9 ч) перелет из Москвы в Бангкок в экономическом классе [1, 9]; - пребывание в жарком тропическом климате [1]. Вышеуказанные факторы, влияющие на снижение кровоснабжения в нижних конечностях и снижение иммунитета у больной пожилого возраста с сахарным диабетом, могли способствовать инфицированию ее кожи после рыбного педикюра. Поскольку рыбный педикюр является одним из направлений неконвециональной медицины, СанПиНы для рыбных spa в РФ не разработаны. Авторы данной статьи также как и зарубежные специалисты в настоящее время не видят возможности разработать СанПиНы для салонов, в которых проводится рыбный педикюр. Практически невыполнимыми являются и вышеуказанные рекомендации по профилактике осложнений у клиентов рыбных spa. В настоящее время салоны, в которых проводится рыбный педикюр, открыты во многих городах РФ, и очевидно число их будет увеличиваться в ближайшие годы. Поэтому необходима разработка рекомендаций для рыбного педикюра, и недопущение его проведения в салонах, не отвечающих требованиям дезинфекции и стерилизации. Рыбный педикюр должен проводиться только в салонах, имеющих соответствующий сертификат и под контролем службы Роспотребнадзора. Данное наблюдение возможно является первым «звонком» в РФ, указывающим на потенциальный риск появления и других случаев осложнений, связанных с рыбными spa - рыбным педикюром/пилин- гом.

About the authors

A. M Bronstein

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University; Infectious Clinical Hospital No. 1; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

N. A Malyshev

Infectious Clinical Hospital No. 1

125367, Moscow, Russian Federation

Nicolay G. Kochergin

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: nkocha@yandex.ru
MD, PhD, DSc, prof. 119991, Moscow, Russian Federation

M. A Birg

Disinfection Station No. 4

117105, Moscow, Russian Federation

I. V Davydova

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

127473, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files