Pathogenetic role of lipid profile disorders in psoriasis

Abstract

The pathogenetic role of metabolic disorders, specifically, changes in the lipid profile in psoriasis is discussed. Analysis of published data indicates that metabolic disorders are significant pathogenetic factors for the psoriatic process, some of them triggering the process; this determines the importance of the problem and suggests further research in this direction.

Full Text

Одним из наиболее распространенных хронических дерматозов по-прежнему остается псориаз - хроническое воспалительное иммунозависимое заболевание мультифакториального генеза с доминирующей ролью генетических факторов, характеризующееся усиленной пролиферацией клеток эпидермиса, нарушением их кератинизации, воспалительной реакцией в дерме с развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах [1, 2] По данным разных авторов [1, 3, 4], псориаз встречается у 1-7% населения земного шара, при этом удельный вес этой патологии в общей структуре кожных болезней составляет от 10 до 40%. Несмотря на многочисленные исследования этио- патогенеза псориаза, особенностей клинической картины, возможностей фармакотерапии, необходимость дальнейшего изучения псориаза связана с продолжающимся ростом заболеваемости, неоднозначной оценкой патогенетических механизмов развития болезни, неудовлетворительной эффективностью лечения. Следует констатировать, что проблема патогенетической терапии псориаза остается нерешен- ной, что особенно важно на фоне увеличения частоты тяжелых и осложненных форм, резистентных к терапии [2, 5]. По мнению большинства исследователей, развитие патологических процессов при псориазе не ограничивается формированием поражений только кожи, но и приводит к нарушениям функций различных органов и систем организма, что позволяет рассматривать данную патологию как системный процесс, «псориатическую болезнь» [6, 7]. В свою очередь, значительная роль в развитии заболевания отводится факторам, воздействия которых на кожный процесс опосредуются через нарушения в иммунном статусе и различные биохимические дефекты [8]. Особую роль в патогенезе псориаза играют нарушения обмена веществ, степень гипоксических изменений, микроциркулятор- ные расстройства [9]. Сложные взаимообусловленные иммунологические и биохимические механизмы, лежащие в основе клинических проявлений, связаны с изменениями регуляторных систем, интенсивности катаболических процессов и окислительного метаболизма, эпидермальной пролиферации. Нарушения микроциркуляции, активация протеолитических и липолитических энзимов, изменения оксидантно-антиоксидантной системы, развитие эндогенной интоксикации недо- окисленными продуктами катаболизма биополимеров могут способствовать генерализации процесса с вовлечением регуляторных систем внутренней среды организма и внутренних органов [10-12]. Изучение механизмов нарушения белкового, жирового и углеводного обменов может способствовать расширению представлений о механизмах формирования псориаза, разработке комплексной патогенетической терапии с учетом коррекции нарушений метаболических процессов в организме больных [13, 14]. Особое значение среди метаболических нарушений при псориазе занимает патология липидного спектра, что позволило некоторым авторам рассматривать этот дерматоз как своеобразный «липидоз» кожи, или «холестериновый» диатез [15]. В связи с высокой частотой дислипидемий, метаболического синдрома, обусловливающих возникновение микро- и макроциркуляторных нарушений и раннее развитие патологии сердечно-сосудистой системы, в последнее время стало уделяться больше внимания изучению роли липидного обмена у больных псориазом [16-20]. Показано, что развитие метаболического синдрома чаще встречается у больных псориазом в сравнении с общей популяцией, при этом степень тяжести псориатических поражений коррелируют с высокой массой тела и уровнем мочевой кислоты [21]. В настоящее время исследования сосредоточены на изучении при псориазе поверхностных липидов кожи, эпидермальных липидов (в том числе липидов рогового слоя, фосфолипидов), липидов сыворотки крови и корреляции между параметрами липидного обмена, окислительного стресса, воспалительного процесса и клиническими симптомами заболевания [22-24]. Следует отметить, что однонаправленное увеличение содержания общих липидов, фосфолипидов, триацилглицеридов и холестерина (ХС) как в эпидермисе, так и в плазме крови больных псориазом подтверждают патогенетическую роль нарушений липидного обмена [15]. В ряде исследований определена генетическая детерминация нарушений липидного обмена. Изучение генетических факторов развития псориаза позволило определить около 20 псориазвосприим- чивых локусов генов, играющих роль в патофизиологии псориаза, а также в наследовании биохимических дефектов [22, 23]. Работы, посвященные изучению липидного метаболизма при псориазе, свидетельствуют о повышенной частоте дислипопротеинемий, в частности, гиперлипопротеидемии IV типа и ПБ типа, гипо-а- протеинемии, причем последняя расценивается как неблагоприятный фактор для течения заболевания [25]. Другие авторы свидетельствуют о нормолипопро- теинемии, но даже в этих случаях отмечают нарушение функции системы афферентного транспорта ХС, реализуемое посредством ЛПВП (липопротеинов высокой плотности) [26]. При изучении состава основных классов липо- протеинов у больных псориазом выявляли повышение уровня апопротеинов в ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП (липопротеинах низкой и очень низкой плотности). Изменения холестеринового профиля зависели от длительности заболевания: у больных с меньшим сроком отмечалась более выраженная гиперхолесте- ринемия за счет ХС-ЛПВП, чем у больных с большей давностью псориаза [27, 28]. При этом у больных с обострением псориаза в плазме крови было установлено повышение уровня С-реактивного белка, общих липидов, триглицеридов, снижение уровня ЛПВП, интенсификация процессов липопероксида- ции и снижение антиокислительной активности [29]. Особое внимание на протяжении многих лет уделялось изучению обмена ХС при псориазе [30, 31]. По данным большинства исследователей, частота гиперхолестеринемии при псориазе варьирует от 20 до 80% и зависит от пола, возраста, степени тяжести процесса, массы тела обследованных. Изменения различных фракций ХС крови колеблются от увеличения концентрации свободного ХС и снижения его эфиров на фоне повышения общего до снижения содержания свободного ХС и роста значений эстери- фицированного ХС [15, 22, 32, 33]. При этом практически все исследователи выявляли повышение содержания общего и свободного ХС в тканях псориатических папул и чешуйках, снижение его эстерификации, накопление ЛПНП в клетках эпидермиса, за исключением роговых клеток, и в дерме вокруг кровеносных сосудов [30, 34]. Значительное накопление липидов происходит не только в очаге поражения, но и в неизмененной на вид коже. Даже в тех случаях, когда уровень ХС в сыворотке крови оставался в пределах нормы, индекс фосфолипиды/холестерин указывал на наличие относительной гиперхолестеринемии [35]. Скрининг на гипертриглицеридемию среди больных псориазом обнаруживает ее по данным разных авторов с частотой 9,2-65,1%, при этом высказывается мнение о негативном ее влиянии на течение псориатического процесса [19, 33, 36]. Исследования, проведенные М.В. Ахлупкиной и соавт. [37], позволили установить, что гиперпролиферация и воспалительные изменения в коже при обострении псориаза сопровождаются гиперпродукцией цитокинов и нарушением иммунорегуля- торных процессов, приводя к повышенному синтезу ХС и ЛПНП и выбросу их в периферический кровоток, в связи с чем определение их в сыворотке крови может быть использовано в оценке и тяжести течения псориаза, прогноза развития и назначения обоснованной терапии. Значимая диагностическая и прогностическая роль отводится ЛПВП как маркерам-предикторам псориатического процесса, а также сердечно-сосудистых заболеваний [24, 38]. Важным аспектом необходимости дальнейшего изучения метаболических нарушений и, особенно, дислипидемий при псориазе является высокая частота встречаемости различных коморбидных состояний, особенно при псориатическом артрите: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, ожирения и сахарного диабета [6, 39-43]. Обращает на себя внимание более высокий уровень смертности при псориатическом артрите, чем в популяции, при том, что основную причину летальных исходов составляют сердечно-сосудистые заболевания [44-46]. J. Gelfand [47] впервые установил, что псориаз является фактором риска для сердечно-сосудистой смертности. Характер взаимосвязи метаболических нарушений и иммуновоспалительных маркеров при псориатическом артрите остается дискутабельным. Иммуновоспалительным маркером, концентрация которого ассоциируется с высокой частотой метаболического синдрома, с субклиническим атеросклерозом и, особенно, с частотой выявления атеросклеротической болезни, является С-реактивный белок, уровень которого следует рассматривать как предиктор субклинического атеросклеротического процесса и риска его развития, а также как маркер метаболических нарушений [49, 50]. Важно отметить, что препараты для лечения псориаза также могут быть причиной патологических изменений липидного профиля у больных псориазом. Ретиноиды наиболее значимы в повышении уровня триглицеридов, общего ХС, ЛПНП, ЛПОНП и одновременно - в уменьшении фракции ЛПВП. Циклоспорин имеет более мягкий эффект на липидный профиль, но может приводить к повышению уровня триглицеридов. Ингибиторы ФНО-а могут привести к увеличению уровня триглицеридов сыворотки крови, но они оказывают положительное влияние на повышение уровня ЛПВП и способны уменьшить уровень инсулина в крови [51, 52]. Таким образом, современный уровень знаний позволяет рассматривать псориаз как болезнь, в патогенезе которой наряду с наследственной предрасположенностью важную роль играют нарушения адаптации и регуляции нейроэндокринной системы и метаболических процессов. Анализ данных литературы позволяет констатировать, что метаболические нарушения являются значимыми патогенетическими факторами псориа- тического процесса, а некоторые из них триггерными, что предопределяет актуальность исследований, проводимых в данном направлении. Однако их результаты нередко носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения сложной цепи взаимосвязанных и взаимообусловленных биохимических и иммунологических процессов.