Multiple granuloma annulare

Full Text

Кольцевидная гранулема (КГ) - гранулематозный воспалительный дерматоз, способный самостоятельно регрессировать. Впервые клиническая картина КГ была описана в 1895 г. T. Colcott Fox, однако только в 1902 г. H. Radcliffe-Crocker дал дерматозу название кольцевидная гранулема [1]. Заболевание может развиваться в любом возрасте за исключением младенческого. Локализованной формой обычно страдают дети и взрослые в возрасте до 30 лет; генерализованная форма встречается преимущественно у детей, не достигших 10-летнего возраста, и в возрастной группе 30-60 лет [2]. Женщин среди больных КГ в 2 раза больше, чем мужчин. Этиология КГ остается неизвестной, довольно часто заболевание регистрируется у соматически здоровых лиц [3]. В то же время выделяют множество триггерных факторов и связанных с ними заболеваний, способных провоцировать начало процесса. Предполагают, что КГ может быть связана с туберкулезом и тиреоидитом, провоцироваться укусами насекомых, травмой, инсоляцией, прививками, вирусными инфекциями, включая ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, вирусы гепатита В и С, герпеса и вируса опоясывающего лишая. Семейные случаи КГ наблюдали у однояйцевых близнецов, братьев и сестер в нескольких поколениях [1]. Наличие наследственного компонента в этиопатогенезе заболевания подтверждает ассоциация КГ с антигенами системы HLA. Так, у больных локализованной формой достаточно часто определяют антиген HLA- B8, а у больных генерализованной формой - HLA-A29 и HLA-BW35 [4]. В качестве триггерного фактора КГ может выступать хронический стресс. Наблюдали развитие заболевания после лечения препаратами золота, аллопу- ринолом, диклофенаком, кальцитонином, ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов [1]. КГ часто протекает на фоне сахарного диабета (СД) преимущественно 1-го типа, но может встречаться и при 2-м типе [5]. Описаны случаи КГ у больных ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом, токсической аденомой щитовидной железы. Ассоциация КГ со злокачественными опухолями продолжает дискутироваться. Ряд авторов [1, 4] предполагают, что КГ может сопровождать злокачественные опухоли и при подобной ассоциации КГ имеет либо необычную клиническую картину и локализацию, либо особенности гистологического строения в виде ва- скулопатий и периваскулярных нейтрофильных инфильтратов. Другие авторы [4], суммируя собственный опыт и данные литературы, не находили связи между злокачественными опухолями и КГ. Вместе с тем описаны случаи КГ, протекающей на фоне солидных опухолей (опухоли молочной железы, рак шейки матки, толстой кишки, легкого, предстательной железы, щитовидной железы, опухоли яичника) и заболеваний крови (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, острый миелобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз, миеломоноцитарный лейкоз, Т-клеточная лимфома, фолликулярная лимфома и др.). Были описаны случаи сочетания КГ с липоидным некробиозом, чаще всего протекавшие на фоне СД, при этом выявляли гистологические особенности, свойственные обоим заболеваниям, в том числе липидные депозиты [5, 6]. Также были описаны случаи эруптивной ксантомы, протекающей на фоне гипертриглицеридемии, в которых при гистологических исследованиях выявлялись признаки КГ. M. Mempel и соавт. [10] в своем исследовании выявили сходство соотношения Т-клеточного состава (CD4+, T-клеточные хелперы 1-го типа) к цитокиновым паттернам (фактор некроза опухоли а - ФНОа, интерферон у, ИЛ-2 и ИЛ-4) при КГ и таких дерматозах, как красный плоский лишай и псориаз, которые часто протекают на фоне гипер- липидемии [7-10]. Другой гранулематозный процесс сар- коидоз, также имеющий сходство с КГ по цитокиновым паттернам, ассоциировался с низким содержанием холестерина высокой плотности и гиперлипидемией. В недавних исследованиях говорилось о связи КГ и дислипидемии [11, 12]. Так, генерализованные формы КГ чаще протекали на фоне дислипидемии, кольцевидная форма высыпаний ассоциировалась с гиперхолестеринемией, а проведение гиполипидемической диеты пациентам с КГ приводило к регрессу заболевания [12]. Процесс часто протекает бессимтомно. Выделяют следующие формы КГ: локализованную, генерализованную, подкожную и перфорирующую, дермальную дугообразную эритему [1]. Наиболее распространенной формой является локализованная, представленная единичными кольцевидными очагами до 5 см в виде папул фиолетового цвета, локализующихся преимущественно на тыле стоп, лодыжках, тыле кистей и пальцев, разгибательных поверхностях рук и ног. Редко очаги регистрируют на лице, волосистой части головы или половом члене. Генерализованная КГ, как правило, регистрируется у взрослых [13]. Высыпания представлены кольцевидными очагами различных размеров, образованных папулами, имеющими цвет от желтого, розового до фиолетового. Очаги центробежно расширяются в течение недель или месяцев. Высыпания КГ носят распространенный характер и захватывают более одной анатомической области, процесс может локализоваться на спине, шее, лице, волосистой части головы, конечностях, ладонях и подошвах. В различных исследованиях частота генерализованной КГ варьировала между 2,8 и 15% всех случаев этого заболевания [12, 13]. Для генерализованной формы КГ характерно хроническое, рецидивирующее течение, манифестация в более позднем возрасте, редкий спонтанный регресс и более низкая эффективность проводимой терапии в сравнении с локализованными формами. Спонтанный регресс чаще всего встречается при эритематозной форме КГ и возникает либо после проведения биопсии, либо при проведении насечек. Генерализованная форма КГ может быть представлена несколькими разновидностями высыпаний, например, в случае, описанном S. Watanabe [12], у пациентки 62 лет с генерализованной КГ высыпания носили как эритематозный характер, так и папулезный. Подкожная КГ встречается преимущественно у детей [14]. В глубоких слоях дермы определяют плотные очаги 0,5-4 см в диаметре, не сопровождающиеся субъективными ощущениями, какие бывают при локализации в области ног, спины, ягодиц, рук. В редких случаях узлы могут локализоваться в области лба и волосистой части головы. Кожа над узлами может быть не изменена или иметь розоватый оттенок. Очаги, как правило, единичные, хотя могут встречаться и скопления элементов. В большинстве случаев эта форма КГ спонтанно регрессирует [15]. Перфорирующая КГ представлена папулами с пупковидным вдавлением в центре, которые могут быть как единичными, так и множественными, сливающимися в кольцевидные бляшки, цвет папул варьирует от телесного до \ Рис. 2. Та же больная. Кольцевидная гранулема после проведения насечек. Очаг в области правой голени; отмечается посветление очага в центре, уплощение краев. Рис. 1. Больная К. Кольцевидная гранулема до лечения. Кольцевидный очаг неправильной формы в проекции левого коленного сустава размером 8x7 см до проведения насечек. насыщенно розового. Процесс может локализоваться на любом участке кожного покрова, но преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей либо на тыле кистей и пальцев. Разрешение элементов при перфорирующей КГ сопровождается образованием рубца. У лиц среднего и пожилого возраста папулы могут изъязвляться с присоединением вторичной инфекции и образованием на поверхности корок [16]. Необычная форма КГ - дугообразная дермальная эритема, представленная крупными кольцевидными очагами, образованными гиперпигмен- тированными эритематозными пятнами с центральным просветлением. При этой форме папулы встречаются достаточно редко [13]. Диагноз КГ обычно определяется на основании данных анамнеза и клинической картины. В сомнительных случаях проводят гистологическое исследование. При подкожной форме обязательно проводить исследование крови с определением СОЭ и ревматоидного фактора, что поможет провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися формированием подкожных узелков. При гистологическом исследовании изменения определяют в среднем или нижнем отделе дермы, отмечают частичную или полную дегенерацию коллагена с воспалительной реакцией. При полной дегенерации наблюдают очаги коагуляционного некроза, окруженные инфильтратом в виде частокола, состоящим из гистиоцитов с примесью лимфоцитов. При неполной дегенерации наблюдают дезорганизацию коллагеновых волокон с гомогенизацией, между которыми расположен инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов [1]. Локализованные формы КГ могут существовать достаточно долго, спонтанный регресс в течение 2 лет регистрируют в 50% случаев. В то же время в последующем наблюдают рецидив в 40% случаев [13]. В их лечении обычно используют высокопотентные топические кортикостероиды под окклюзию в течение 4-6 нед. Может применяться и внутриочаговое введение кортикостероидов. Показана терапия жидким азотом, а также в последние годы появились сообщения об эффективности топических ингибиторов кальциневрина и имиквимода [17-19]. Генерализованная КГ течет более упорно и не самостоятельно регрессирует в очень редких случаях [12, 13]. Поскольку эффективность различных методов терапии не всегда достаточна, в ее лечении используют различные системные средства в сочетании с топическими. В качестве терапии 1-й линии рассматривают изотретиноин либо РеПУВА- терапию, сочетание изотретиноина с УФА [20, 21]. Есть сообщения об эффективности антибиотиков в лечении генерализованной КГ, в частности при использовании комбинации рифампицина, миноциклина и офлоксацина [22]. Регресс длительно существующих очагов наблюдали после фотодинамической терапии (ФДТ) с 20% 5-аминоле- вулиновой кислотой [23, 24]. Встречаются отдельные сообщения об эффективности в терапии генерализованной формы системных кортикостероидов, дапсона, циклоспорина, эфиров фумаровой кислоты, интерферона-гамма, пентоксифиллина, узкополостной УФВ, этанерцепта, ин- фликсимаба, адалимумаба, эфализумаба [25, 26]. Приводим клинический случай КГ у пациентки 62 лет, протекающий на фоне гиперхолестеринемии. Больная К., 62 года, впервые поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на высыпания на коже внутренней поверхности коленных суставов. Появление пятна в проекции левого коленного сустава пациентка связывала с нервным стрессом и перенесенным простудным заболеванием. К дерматологу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В течение полугода отмечала постепенное увеличение пятна, субъективно процесс не беспокоил. После поездки на море появилось новое кольцевидное пятно в области правой голени. Дерматолог по месту жительства назначил местное лечение глюкокортикостероидными мазями - без эффекта. Затем больная поступила в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, где по данным клинического и гистологического обследований был установлен диагноз кольцевидной гранулемы. Данные гистологического исследования: в ретикулярной дерме очаги дегенерации коллагена, интерстициальные гистиоцитарные с наличием многоядерных клеток инфильтраты. Проведено следующее лечение: пентоксифиллин 5 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно; аде- нозинтрифосфат (АТФ) 2 мл в/м; аевит по 1 капсуле 2 раза в день; ксантинола никотинат по 1 таблетке 3 раза в день; синафлан 2 раза в день. Назначенное лечение и рекомендации пациентка выполнила в полном объеме. Отмечено улучшение в виде просветления очагов и размягчения краев высыпаний. Настоящее обострение наступило через 1 год после госпитализации. Связывает с применением алкоголя на фоне лечения, прописанного неврологом (церобролизин, кавинтон). Пациентка отметила появление свежих мелких элементов на коже кистей, спины и увеличение в размерах на 0,5 и 1 см старых очагов. Самостоятельно использовала крем акридерм без эффекта. Высыпания постепенно увеличивались в размерах, и пациентка обратилась в кожно-венерологический диспансер по месту жительства, откуда была направлена в Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер и затем была госпитализирована в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ. При поступлении. Патологический процесс распространенный, подостро воспалительный, ограниченный, симметричный, локализуется на коже в области медиальной поверхности правого коленного сустава, левой голени, левой подмышечной впадины, левой молочной железы, тыла левой стопы, кистей, спины. Высыпания в области правого коленного сустава и левой голени представлены гладкими кольцевидными очагами с ярко-красными границами по периферии, плотноватыми, размером 7x5 см и 8x7 см, в центре которых отмечается атрофия и легкое западе- ние (рис. 1). Высыпания в области спины кольцевидные, округлых очертаний, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции розового цвета, склонные к группировке, размером 0,5-0,3 см. Аналогичные папулы диаметром 2; 0,5; 0,3 и 0,5 см наблюдались у пациентки в области левой подмышечной впадины, складки левой молочной железы, тыла левой стопы, кистей. Субъективные ощущения отсутствуют. При обследовании: реакции на сифилис, HBS-антиген и ВИЧ отрицательные. Общий анализ мочи, ЭКГ без патологии. Биохимический анализ крови: холестерин общий 8 ммоль /л, глюкоза 6,2 ммоль/л. Общий анализ крови: тромбоциты 402 . 109/л, лимфоциты отн. (прибор) 41,3%. Остальные показатели в пределах нормы. Проведено лечение: трентал 5 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно; АТФ 1 мл внутримышечно; аевит по 1 капсуле 2 раза в день, ксантинола никотинат по 1 таблетке 3 раза в день. Местно: дермовейт и диметилсульфок- сид 20%. В начале терапии больной на очаги скальпелем нанесли скарификаты по окружности очагов однократно. На фоне терапии отметили регресс высыпаний, которые значительно побледнели в центре, периферический приподнятый край значительно упло- стился (рис. 2). Периферический рост очагов был приостановлен, новые высыпания не появлялись. Генерализованная КГ, как правило, возникает у взрослых лиц и ассоциируется с различными системными хроническими заболеваниями. Наше наблюдение заболевания у женщины 62 лет, протекающее на фоне ги- перхолестеринемии, подтверждает данные литературы о взаимосвязи генерализованной КГ с нарушениями липидного обмена, такими как гипертриглицеридемия, ги- перхолестеринемия, дислипидемия. Это свидетельствует о необходимости исследования липидного статуса у таких больных, особенно в случаях, когда при обследовании не удается выявить сопутствующей патологии. Актуальным в лечение КГ остается сочетание сверхсильных топических глюкокортикостероидов, диметилсульфоксида и нанесение скарификатов.

About the authors

A. N Khlebnikova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russia

Yuliya V. Molochkova

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: yulia-molochkova@yandex.ru
MD, PhD, DSc, prof. 129110 Moscow, Russia

M. V Emirbekova

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

129110 Moscow, Russia

References

Supplementary files