Diagnostic algorithm for psoriatic arthritis in clinical practice of dermatologist

Full Text

Опросник mPEST Вопросы: 1) Была ли у вас когда-то припухлость сустава (суставов)? (как показано на фото ниже): да □ нет □ 2) Говорил ли вам когда-нибудь врач, что у вас есть артрит? да □ нет □ 3) Отмечали ли вы когда-либо на ногтях пальцев рук и ног какие-нибудь изменения (в виде точечных углублений, либо неровности)? (как показано на фото ниже): да □ нет □ 4) Отмечали ли вы когда-нибудь боль в области пятки? да □ нет □ 5) Были ли у вас когда-нибудь без видимых причин равномерно припухшие и болезненные пальцы рук или ног? (как показано на фото ниже): да □ нет □ 6) На рисунке ниже отметьте суставы, которые вызывали у вас дискомфорт (скованность, припухлость или болезненность в суставе). Правая сторона Левая сторона Локоть Запястье Кисть/ Пальцы Лодыжка Стопа/Пальцы □ Лодыжка □ Стопа/Пальцы Псориаз - хроническое воспалительное системное аутоиммунное заболевание, как правило, с преимущественным поражением кожи и ногтей. У 6,25-42% больных псориазом встречается псориатический артрит (ПА) - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, относящееся к группе спондилоартритов. По данным популяционных исследований, в различных странах заболеваемость ПА составляет 3-8 случаев на 100 тыс. населения, распространенность - 0,05-1,2% [1]. На территории Российской Федерации (РФ) среди больных с воспалительным поражением периферических суставов частота ПА составляет 2,8%, а среди взрослого населения - 0,37%. Однако в связи с трудностью диагностики ПА можно предположить, что истинная распространенность этого заболевания много выше. ПА характеризуется многообразием клинических проявлений поражения суставов и позвоночника, что требует проведения дифференциальной диагностики с такими ревматическими заболеваниями как ревматоидный артрит, подагра, реактивный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз или системными заболеваниями соединительной ткани. Диагноз ПА может быть трудным даже при длительном течении болезни, а в случае раннего артрита эта задача становится еще более сложной [2]. «Золотым стандартом» диагностики ПА, в том числе и на ранней стадии, считают критерии CASPAR [3], которые позволяют установить диагноз ПА, даже при наличии ревматоидного фактора и отсутствии псориаза [4]. Заметную роль в ранней диагностике ПА играют такие инструментальные методы как рентгенография, УЗИ, МРТ суставов и позвоночника, а также сцинтиграфия скелета [5, 6]. В связи с тем, что в большинстве случаев первые клинические признаки ПА возникают после появления псориаза, важным аспектом диагностики этого заболевания может быть использование скрининговых опросников, с помощью которых уже при первичном осмотре больного псориазом можно заподозрить наличие воспалительного заболевания суставов и направить на дальнейшее обследование к ревматологу. Скрининговые опросники для использования как в дерматологической, так и в ревматологической клинике активно разрабатываются в последнее время за рубежом [7-9], однако в РФ у больных псориазом пока не применялись, также не разработан алгоритм выявления у них ПА. Цель работы - разработать и апробировать алгоритм выявления ПА у больных псориазом в клинической практике дерматолога. Материал и методы В исследование включены 103 пациента (47 мужчин и 56 женщин), с разными клиническими формами псориаза, средний возраст 44 ± 13,69 года, средняя длительность псориаза 10,7 ± 10,2 года, последовательно обратившихся за медицинской помощью в Московский научно-практический центр дермато- % 701 60- 50- 40- 30- 20- 10- 0- Балл 58,2 I 41,7 II PEST&3 (предполагалось наличие ПА) венерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы клиники им. В. Г. Короленко (МНПЦДК ДЗМ клиники им. В.Г. Короленко) на кафедру клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР РУДН, а также в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с 2012 по 2014 г. Все больные после подписания информированного согласия на участие в исследовании заполняли скрининговый опросник для выявления ПА - PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool), состоящий из 6 вопросов о состоянии опорно-двигательного аппарата [7]. Опросник мы модифицировали (mPEST) для удобства заполнения пациентами с включением фотографий, демонстрирующих различные воспалительные изменения суставов, а также проявления псориаза ногтей. Каждый вопрос составлял 1 балл и при суммарном ответе mPEST > 3 дерматолог предполагал наличие у больного ПА. Во время клинического осмотра дерматологом определяли общую площадь псориатического поражения кожи Body Surface Area (BSA) в %, при этом считали, что одна ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% [10], псориаз слабой выраженности считали BSA < 5% без влияния на качество жизни пациента, умеренной - BSA 5-20% с влиянием на качество жизни пациента, тяжелый псориаз - BSA > 20%. При BSA > 3% определяли индекс распространенности и тяжести псориаза Psoriasis Area and Severity Index (PASI) на основании комплексной оценки степени выраженности (эритемы, индурации, шелушения эпидермиса) и площади поражения различных участков тела - рассчитывали в баллах от 0 (нет кожных проявлений болезни) до 72 (максимально выраженные кожные проявления) [11]. Определяли дерматологический индекс качества жизни Dermatology Quality Life Index (DQLI) в баллах (0-30). После заполнения опросника и осмотра дерматологом все пациенты, независимо от результатов опросника mPEST были направлены на консультацию к ревматологу для стандартного ревматологического осмотра. Критерии CASPAR [3] считали «золотым стандартом» диагноза ПА (см. таблицу). На основании критериев CASPAR диагноз ПА устанавливали при сумме баллов от 3 и выше. С целью дифференциальной диагностики поражения суставов проводили рентгенографию кистей и стоп, МРТ кистей, УЗИ суставов кистей/стоп или энтезисов (места прикреплений сухожилий к костям), а также иммунологическое исследование крови с определением ревматоидного фактора, антител к цитру- линированному циклическому пептиду. Для оценки общей воспалительной активности измеряли уровень С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов. Рентгенография кистей, стоп и таза была выполнена 94 (91,3%) пациентам из 103, при этом оценивали такие признаки, как сужение суставной щели, кистовидные просветления костной ткани, эрозии суставных поверхностей, костные пролиферации (избыточный рост костной ткани на краях суставов). УЗИ суставов и энтезисов было проведено 53 (51,5%) из 103 пациентов, оценивали нечеткость контуров суставных поверхностей, эрозии головок костей, васкуляриза- цию при энергетическом допплеровском картировании (признак активного воспаления), синовиты (воспаление синовиальной оболочки сустава), энтезопатии, кальцинаты. МРТ кистей и стоп 1. Псориаз: - псориаз в момент осмотра - псориаз в анамнезе - семейный анамнез псориаза 2. Псориатическая дистрофия ногтей: - точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста) 4. Дактилит: - припухлость всего пальца в момент осмотра - дактилит в анамнезе 5. Рентгенологические признаки внесуставной костной: - пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме 1 остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп Признак Критерии CASPAR (2006 г.) [3] ■ PEST ■ CASPAR Рис. 1. Соответствие данных mPEST наличию ПА у больных псориазом. было проведено 47 (45,6%) из 103 пациентов. Выявляли такие ранние воспалительные признаки как синовит, теносиновит, отек костной ткани, эрозии, отек мягких тканей. В ряде случаев проводили общий анализ синовиальной жидкости на наличие кристаллов мочевой кислоты. Рассчитывали средние величины (М ± m), чувствительность и специфичность скринингового опросника mPEST по отношению к критериям CASPAR, а также чувствительность, специфичность и диагностическую точность использованных инструментальных методов; для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: ^-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различие при p < 0,05. Результаты У 103 обследованных больных выявлен псориаз умеренной распространенности и тяжести - средние значения индексов BSA и PASI составили 9,32 ± 13,55% и 15,39 ± 12,51 баллов соответственно. Псориаз оказывал умеренное влияние на качество жизни пациентов - уровень DQLI составил 9,42 ± 6,8 баллов. На основании mPEST > 3 диагноз ПА заподозрен у 60 (58,2%) из 103 пациентов. По результатам ревматологического клинико-инструментального обследования и критериев CASPAR ПА подтвержден у меньшего числа больных - у 47 (78,3%) из 60, т.е. ложноположительный результат был у 13 (21,6%) обследованных. На основании mPEST < 3 диагноз ПА предполагался у 43 (41,7%) из 103 пациентов. После ревматологического клинико-инструментального обследования и по критериям CASPAR у 29 (67,4%) из 43 больных диагноз ПА не подтвердился, однако у 14 (32,5%) из них ПА был установлен (рис. 1). Таким образом, ПА выявлен у 61 (59,2%) из 103 обследованных больных псориазом, причем у 32 (52,4%) из них диагноз был установлен впервые. Чувствительность и специфичность mPEST составила 77% и 69% соответственно. Необходимо отметить, что недостаточная диагностика (избыточное или недостаточное выявление) ПА была у 27 (26,2%) из 103 пациентов. У 13 (12,6%) из 103 обследованных после ревматологического клинико-инструментального обследования было выявлено другое ревматологическое заболевание - дерматомиозит, ревматическая полимиалгия, остеоартроз, анки- лозирующий спондилит, реактивный (урогенный) артрит, ревматоидный артрит и подагра. У 4 (4%) из 103 пациентов наблюдалось сочетание двух ревматических заболеваний - ПА и ревматоидный артрит, ПА и подагра. У 25 (24,2%) - ревматических заболеваний не выявлено (рис. 2). Не выявлено значимых различий по степени распространенности и тяжести псориаза, а также дерматологи- PESK3 (предполагалось отсутствие ПА) I 28,2 88 32 89 89 64 62 59 Ультразвуковое исследование |~| Псориаз+ПА у 61 больного |~| Псориаз без ревматического заболевания у 25 больных |~| Псориаз+другое ревматическое заболевание у 13 больных | | Сочетание двух ревматических заболеваний у 4 больных Рис. 2. Поражение костно-суставного аппарата у 103 больных псориазом. ческому индексу качества жизни у больных с наличием и без ПА. У 61 больного ПА BSA составил в среднем 9,28 ± 16,13%, PASI - 14,45 ± 12,57, DQLI - 8,49 ± 6,8. У 42 пациентов без ПА те же параметры составили 9,38 ± 8,73%; 16,43 ± 12,56; 10,96 ± 6,7 соответственно (р > 0,05). У больных ПА значимо чаще выявляли псориаз ногтей. При рентгенографии суставов у всех обследованных пациентов были выявлены следующие изменения: сужение суставной щели - у 60 (63,8%) из 94 больных, кистовидные просветления костной ткани - у 7 (7,4%), эрозии суставных поверхностей - у 14 (14,9%), костные пролиферации - 12 (12,8%) больных. При УЗИ суставов и энтезисов у 53 (51,5%) больных ПА были выявлены нечеткость контуров суставных поверхностей - у 38 (71,7%) из 53, эрозии головок костей - у 18 (34%), васкуляризация при энергетическом допплеровском картировании - у 37 (69,8%), синовиты - у 45 (85%), энтезопатии - у 44 (83%), кальцинаты - у 8 (15%) больных. При МРТ суставов у больных ПА, в том числе и на ранней стадии, обнаружены многочисленные патологические изменения: синови- ты - у 39 (83%) из 47, теносиновиты - у 40 (89,3%), отек костной ткани - у 29 (61,7%), эрозии - у 19 (40,4%), отек мягких тканей - у 34 (72,3%) больных. При сравнении различных методов инструментального обследования оказалось, что эрозии суставных поверхностей кистей и стоп при рентгенографии выявлены у 14,9%, а при УЗИ и МРТ этот показатель значимо выше - 34% и 40,4% соответственно (р = 0,02). Синовиты, выявленные при УЗИ и МРТ, значимо не различались (85% и 83% соответственно; р = 0,1). На рис. 3 представлены показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности УЗИ, МРТ, рентгенографии в диагностике ПА. Наибольшую диагностическую значимость имеют УЗИ и МРТ, чувствительность, специфичность и точность которых составили 88, 92, 89% и 89, 94, 91% соответственно. Статистически значимых различий между этими методами не обнаружено. Обсуждение ПА характеризуется системным воспалением в различных структурах костно-суставного аппарата, что проявляется в его клинической гетерогенности. Известно, что в большинстве случаев ПА возникает позже псориаза, поэтому вопросы ранней диагностики зависят от знания основных клинических проявлений заболевания не только ревматологами, но и дерматовенерологами. В по- 100-, 9080706050403020100- 94 91 Магнитнорезонансная томография | Чувствительность Щ Специфичность Щ Точность Рис. 3. Чувствительность и специфичность инструментальных методов в диагностике ПА. следнее время в дерматологическую практику активно внедряются скрининговые опросники для выявления ПА у больных псориазом, которые демонстрируют высокую чувствительность и специфичность. Так в эпидемиологическом исследовании G. Ibrahim и соавт. [7] показали высокую чувствительность и специфичность опросника PEST - 92% и 78% соответственно. Однако в последующих работах чувствительность и специфичность данного опросника оказалась ниже, J. Walsh и соавт. [12] выявили 85 и 45% соответственно. Полученные нами данные продемонстрировали также умеренную чувствительность и специфичность скринингового опросника mPEST - 77 и 69% соответственно, что совпадает с исследованием L. Coates и соавт. [13]. Это может быть связано с высоким клиническим разнообразием ПА, что создает определенные диагностические трудности при использовании скрининговых опросников в дерматологических клиниках. Не исключено, что существуют сложности, например, в оценке боли в позвоночнике без детализации ее характера. Известно, что спондилит при ПА характеризуется воспалительной болью в позвоночнике и нередко протекает малосимптомно. Мы продемонстрировали, что комплексное использование опросников в сочетании с ревматологическим клинико-инструментальным обследованием и применением критериев CASPAR существенно повышают диагностику ПА у больных псориазом. Так, в результате нашего исследования ПА был выявлен впервые у половины пациентов. По нашим данным, в дерматологической клинике при использовании только скрининговых опросников у 26,2% пациентов имеет место недостаточная диагностика ПА, в том числе и избыточная. Необходимо отметить, что в данном исследовании пациентов с суставными жалобами осматривали ревматологи независимо от уровня mPEST, что также позволило повысить диагностику ПА. Это совпадает с результатами M. Нагооп и соавт. [14], которые отметили, что в дерматологической клинике недостаточная диагностика ПА выявлена в 29% случаев. Авторы также приходят к выводу о необходимости совместного ведения данной категории больных как дерматологами, так и ревматологами. Действительно, запоздалое обращение к ревматологу (даже на 6 мес) относят к факторам неблагоприятного течения ПА с точки зрения нарушения функции суставов и качества жизни пациентов. Несмотря на то, что мы показали высокую чувствительность и специфичность различных инструментальных методов в выявлении ПА у больных псориазом, своевременная диагностика заболевания в первую очередь зависит от знания клинической картины, в частности таких признаков, как дактилит. Действительно, в исследовании PREPARE [15] показано, что инструментальные методы, несмотря на высокую эффективность и значимость Рентгенография Рис. 4. Алгоритм диагностики ПА. позволяют повысить диагностику ПА по сравнению с клиническим осмотром ревматолога лишь на 1%. Полученные данные позволили разработать алгоритм диагностики ПА у больных псориазом, согласно которому все больные с разными формами кожного псориаза должны заполнять скрининговый опросник mPEST, результатом которого является определение группы высокого риска наличия ПА. К этой группе относят пациентов как с mPEST > 3, так и c mPEST < 3 в сочетании с ревматологическими жалобами. Эти больные должны быть осмотрены ревматологом, который определяет дальнейшую диагностическую и лечебную стратегию. При mPEST < 3 и отсутствии суставных жалоб рекомендовано динамическое наблюдение у дерматолога 1 раз в год (рис. 4). Предлагаем следующую общую схему диагностики ПА у больных псориазом в практике дерматолога: 1. Первичный осмотр больного псориазом; определение клинических субтипов псориаза - предикторов возникновения ПА (поражение ногтей, волосистой части головы, инверсный псориаз), а также ожирение, курение. 2. Выявление ревматологических жалоб или клинически манифестных проявлений поражения костно-суставного аппарата. 3. Заполнение больным скринингового опросника для выявления ПА. Оценка данных опросника, при подозрении на ПА - консультация ревматолога. Оценка соответствия критериям CASPAR. 4. Определение маркеров воспаления - скорость оседания эритроцитов/С-реактивный белок. 5. Клинико-инструментальный осмотр ревматологом, иммунологический анализ. 6. Больные без суставных жалоб проходят скрининг на наличие ПА 1 раз в год. Более детально предложенный алгоритм представлен на рис. 4. Таким образом, полученные нами данные показывают, что большинство проблем диагностики ПА у больных псориазом в дерматологической клинике пока не решены, у многих пациентов кроме дерматоза имеются разнообразные проявления поражения опорно-двигательного аппарата, нарушения качества жизни. Становится очевидным, что ключевым вопросом совершенствования диагностики ПА является как междисциплинарное взаимодействие дерматологов и ревматологов, подтвержденное в рекомендациях по совместному скринингу и ведению больных ПА [16], так и повышение уровня общей информированности о заболевании среди специалистов. Необходимо отметить, что представленный алгоритм - лишь первый шаг на этом пути, который, несмотря на продемонстрированную эффективность, требует более широкой апробации и обсуждения среди дерматологов и ревматологов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Maria N. Chamurlieva

Peoples Friendship University of Russia

Email: mchamurlieva@mail.ru
Postgraduate at the Department of Clinical Micology and Dermato-venerology Postgraduate Training Faculty 117198, Moscow, Russia

T. V Korotaeva

Research Institute of Rheumatology

115522, Moscow, Russia

E. Yu Loginova

Research Institute of Rheumatology

115522, Moscow, Russia

E. A Batkaev

Peoples Friendship University of Russia

117198, Moscow, Russia

References

Supplementary files