Phagedenic ulcer of the chancre in young woman

Full Text

Основным клиническим проявлением первичного сифилиса является твердый шанкр, который возникает в месте внедрения бледных трепонем через слизистые оболочки или кожу. В случае присоединения инфекции спонтанно или в результате травматизации развиваются осложнения твердого шанкра. Самыми тяжелыми и редко встречающимися осложнениями твердого шанкра являются гангренизация и фагеденизм. При гангре- низации в центральной части твердого шанкра появляется очаг некроза в виде темно-серой пленки. Участок покрывается черным мясистым струпом, по отторжении которого обнажается глубокая язва с гнойно-гем- морагическим отделяемым. При фагеденизме процесс характеризуется прогрессирующим течением и распространяется не только в глубину, но и за пределы твердого шанкра, при этом происходят повторные и глубокие омертвения пораженных и близлежащих участков ткани [1]. Иногда может присоединиться опасное для жизни кровотечение. Распространение очагов некроза может привести к обширной деструкции тканей с выделением обильного гнойного отделяемого с резким запахом. С образованием демаркационной линии струп начинает отделяться, отпадает, обнажая покрытую грануляционную язву, которая заживает обезображивающим рубцом. Общее состояние больных значительно ухудшается с развитием симптомов интоксикации и подъемом температуры до 39-40оС [2]. В крови отмечается нерезкая гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ (до 30-60 мм/ч) [3]. Гангренизация и фагеденизм чаще всего наблюдаются на фоне иммунодефицитных состояний. Особенно предрасположены к данным осложнениям алкоголики. Проявление этих осложнений, как правило, свидетельствует о тяжелом течении сифилиса. Фагеденизм встречается при твердом шанкре значительно реже, чем ган- гренизация, но разрушения бывают гораздо сильнее и большей частью ведут к значительному увечью. Присоединение инфекции и развитие осложнений твердого шанкра существенно изменяют клинические проявления первичного сифилиса, что может приводить к диагностическим ошибкам, тем более что обнаружить бледную трепонему в гнойном отделяемом осложненных шанкров практически невозможно. Представляем наше клиническое наблюдение. В филиал Городской клинической больницы №14 им. В.Г Короленко в октябре 2004 г по направлению международной организации «Врачи без границ» поступила больная К., 34 лет, БОМЖ, с жалобами на высыпания в области лица, сопровождающиеся плохим самочувствием и высокой температурой. Из анамнеза удалось установить, что женщина - потатор, занималась промискуитетом, отметила 1,5 мес назад «язвочку» на губах, которой не придала никакого значения. Постепенно образование увеличивалось в размерах, распространилось на область носогубного треугольника и нос, присоединилось гнойное отделяемое и гнилостный запах, однако лечение не проводила. Когда появилась лихорадка, организацией «Врачи без границ» была направлена в филиал ГКБ №14 им. В.Г. Короленко. При осмотре общее состояние удовлетворительное, температура тела 38,3 °С, АД 130/80 мм рт. ст. В области носогубного треугольника с переходом на перегородку носа обширный язвенный дефект с неправильными очертаниями и гнилостным запахом, покрытый гнойно-гемморагическими плотными корками коричнево-черного цвета. По периферии очага кожа гиперемирована, отечна, слегка инфильтрирована (рис. 1). Кожные покровы туловища и конечностей и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. Подчелюстные и задние шейные лимфатические узлы увеличены до 1,5-2 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. При обследовании в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз (12 000), СОЭ 22 мм/ч. В биохимическом анализе крови - повышение АСТ до 114 ЕД/л, АЛТ до 87 ЕД/л, у-ГТ до 145 ЕД/л, мочевая кислота 470 ммоль/л. В общем анализе мочи: лейкоциты до 8-10 в поле зрения (п/зр.), Trichomonas vaginalis (трихомонады). При темнопольной микроскопии бледная трепонема из язвенного дефекта трижды не обнаружена. При серологическом исследовании крови RW 4+, 4+, 4+, титр 1:80, РИФ200 4+/ РИФабс. 4+, РИБТ + 52%. Антитела к ВИЧ-инфекции не обнаружены. При микроскопическом исследовании в уретре (U) лейкоциты 10-12 п/зр., в вагинальном отделяемом - лейкоциты 35-40 п/зр., Trichomonas vaginalis. На основании клинической картины (твердый шанкр, осложненный фагеденизмом, регионарный лимфаденит) и результатов обследования (RW 4+, 4+, 4+, титр 1:80, РИФ200 4+/РИФабс. 4+, РИБТ + 52%) был установлен диагноз: первичный сифилис, трихомониаз. Назначено лечение: натриевая соль бензилпенициллина по 10 000 000 ЕД 4 раза в сутки (21 день), метронидазол по 0,5 г 2 раза в день (7 дней), витамины группы В (В1 и В6) внутримышечно (в/м). На начало специфического лечения после первой инъекции пенициллина отмечался озноб и подъем температуры тела до 39,9оС. Специфических высыпаний на коже туловища и конечностей не отмечалось. Через 6 ч температура тела снизилась до 37,5оС. Полное рубцевание шанкра отмечено на 17-е сутки специфической терапии (рис. 2). При повторном серологическом исследовании RW 4+, 4+, 4+, титр 1:60, РИФ200 4+/ РИФабс. 4+, РИБТ + 56%. В контрольном 3-кратном исследовании мазков UCR патологии не выявлено. По окончании лечения больную выписали в удовлетворительном состоянии на клинико-серологический контроль по месту дальнейшего пребывания. Обсуждение DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2016-19-6-378-380 ???------------------------------------------------------------------- При первичном осмотре выраженные деструктивные нарушения лица и отсутствие в тканевом соке бледной трепонемы наводили на мысль о третичном сифилисе. При тщательном сопоставлении данных анамнеза (БОМЖ, потатор, беспорядочные половые связи), клинической картины, данных обследования (резко положительные результаты RW 4+, титр 1:80 и невысокие показатели РИБТ + 52%), реакции обострения Герксгеймера-Лукашевича в ответ на начало специфического лечения как реакции организма на распад бледных трепонем в виде озноба и повышения температуры тела до 39,9 °С был установлен окончательный диагноз ранней формы сифилиса - первичного сифилиса. Учитывая тяжесть кожного процесса и медленную регенерацию патологического процесса, курс лечения пенициллином был увеличен до 21 дня, в результате которого произошло полное рубцевание шанкра. К сожалению, отследить дальнейшую судьбу пациентов без определенного места жительства практически невозможно. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. O Olisov

Institute of Dermatology and Venereology

Email: Olisov57@mail.ru
consulting physician of the Institute of Dermatology and Venereology 105064, Moscow, Russian Federation

V. V Vladimirov

Institute of Dermatology and Venereology

105064, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files