Роль вегетативных нарушений в развитии эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и пути их коррекции

Полный текст

В структуре общей заболеваемости детей до 14 лет болезни органов пищеварения занимают второе место, уступая болезням органов дыхания [1]. В то же время среди хронических заболеваний органов пищеварения с гастродуоденальной локализацией преобладают хронический гастрит (гастродуоденит) без эрозий и с эрозиями, язвенная болезнь (ЯБ), вы- являемость которых увеличилась за последние 5 лет на 48,2% (по итогам 2005-2009 гг. в Екатеринбурге 8,5 и 12,6% соответственно). Медико-социальное значение указанной патологии определяется не только значительным ее распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, каким является школьный возраст, но и хроническим рецидивирующим течением, формированием осложненных форм заболевания, в ряде случаев приводящих к инвалидности [2, 3]. В связи с этим актуальными являются оптимизация и внедрение в педиатрическую практику немедикаментозных методов лечения и реабилитации детей, которые бы позволили уменьшить лекарственную нагрузку на ребенка и обеспечить длительную клинико-эндоскопическую ремиссию. Стремление избежать нежелательных побочных эффектов медикаментозной терапии, повысить направленность и специфичность воздействия - важный мотив для применения физиопунктуры, к которой относят СКЭНАР- и КВЧ-терапию (биорезонансную (БРТ) и мультирезонансную терапию (МРТ)). Применение низкочастотной импульсной - СКЭНАР-терапии позволяет нормализовать нарушенные механизмы адаптивной регуляции и саморегуляции, повышая эффективность последующей КВЧ-терапии [4]. КВЧ-терапия оказывает действует как противовоспалительное действие, уменьшает длительность абдоминальной боли, устраняет клинические проявления астеноневротического синдрома и пр. [5]. За длительную историю изучения хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и (ЯБ) было предложено много концепций их возникновения (механических, кислотно-пептических, сосудистых, воспалительных, нейрогенных, атеросклеротических, кортико-висцеральных и др.) [6]. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - то хронические полиэтиологические рецидивирующие заболевания, в основе развития которых лежат сложные трансформации нервных, гипоталамо-гипофи- зарных, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных процессов, приводящих к изменению трофики в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В свою очередь начинающийся язвенный дефект представляет собой источник раздражения интерорецепторов, поддерживающий нарушения нейрогуморальной регуляции. Таким образом, возникающий порочный круг обусловливает хроническое течение ЯБ [6, 7]. По мнению Ю.В. Васильева (2001, 2002), причина кроется в генетической предрасположенности, нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты, а также инфицировании Helicobacfer pylori (H. pylori) [8]. Эти три основных фактора в настоящее время рассматриваются в качестве основы развития и рецидивирования ЯБДПК (ЯБЖ). В настоящее время роль H. pylori в патогенезе эрозивного и язвенного поражения двенадцатиперстной кишки не является однозначной [9]. Ранее было показано, что инфицирование H. pylori и появление язвы двенадцатиперстной кишки далеко не взаимосвязаны. Очевидно существуют индивидуальные комплексы факторов резистентности, позволяющие снизить либо повысить риск обострения. Возможно, необходимо еще и неспецифическое дополнительное воздействие (нервное или психоэмоциональное перенапряжение, изменение качества жизни и/или условий внешней среды и т. п.) для возникновения ЯБ или ее рецидива. Одно из представлений в патофизиологии об альтерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки сложилось на основе учения о роли нервной системы в регуляции метаболических и трофических процессов, обеспечивающих структурную целостность и физиологическое (функциональное) состояние клетки, ткани и органа. В формировании такого взгляда основную роль сыграли концепция И.П. Павлова о трофической функции нервной системы и учение Л.А. Орбели об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы [10]. По мнению ряда ученых [10, 11], в патогенез ЯБ всегда вовлечена вегетативная дистония с повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. В механизмах развития ЯБ значение имеет не только повышение тонуса парасимпатического нерва, но и снижение тонуса симпатических нервов, что может вызывать гиперплазию желудочных желез с гиперсекрецией и одновременным нарушением трофики функционирующей слизистой оболочки желудка. Есть основание полагать, что формирование патологического процесса отражает общебиологические закономерности развития, которые характеризуются вначале процессами адаптации и компенсации, затем - дезорганизацией регуляции, относительной стабилизацией на количественно более низком уровне при ограничении резервов и, наконец, грубыми морфологическими изменениями и резким угнетением функции органа (Игнатова М.С. 2010; Ehrich J., 2010). Материалы и методы Для более полного понимания причин возникновения хронического воспаления гастродуоденальной локализации (хронический эрозивный гастродуоденит - ХЭГ, ЯБДПК) нами проведено исследование и анализ результатов динамического наблюдения за 487 детьми. Дети были распределены на 3 группы - основную (п = 287 больных), сравнения (п = 77 пациентов), контрольную (п = 123 ребенка). Наблюдаемые в контрольной группе не состояли на диспансерном учете у гастроэнтеролога и не имели указанной патологии. Исключены из исследования дети с поверхностным гастритом (гастродуоденитом), нормальной слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. В возрастной структуре ЯБ дошкольники составили 7%, дети 7 - 10 лет - 37% и 11-17 лет - 56%. Для каждого пациента основной группы подбирали пару в группе сравнения - больного, сопоставимого по полу, возрасту, длительности и тяжести эрозивного гастродуоденита (ЭГД) и ЯБДПК. Клиническое обследование больных, поступающих в стационар, начинали с детализации жалоб и данных анамнеза, используя историю развития ребенка (учетная форма 112) и сведения, полученные при опросе родителей. Разработанная карта содержала 300 вопросов, 156 из которых относились к анамнестическим данным. Было назначено стандартное одномоментное обследование, составными частями которого стали эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, анализ желудочного сока, УЗИ органов пищеварения, клиническое обследование - анализ крови и мочи. Результаты и обсуждение Анализ антенатального и перинатального периодов жизни у наблюдаемых больных определил наиболее распространенные анамнестические факторы: хронические заболевания гастродуоденальной локализации у родителей (93%), неблагоприятный акушерский анамнез (76,5%), перинатальные повреждения (ПП) ЦНС (75,7%). При позднем прикладывании к груди и раннем переводе на искусственное вскармливание риск развития ХЭГ возрастает в 3 раза по сравнению с ЯБДПК (34,6% против 90% при ХЭГ; p < 0,001). В связи с дискоординацией биологических ритмов в школьные годы частота эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей увеличивается более чем 8 раз (с 8,6% в дошкольном периоде до 75,8% к 15 годам). Повреждающими факторами, дезорганизующими биоритмы, могут выступать нарушения режима дня и питания, встречавшиеся у 97% школьников. Перечисленные факторы оказались общими в развитии эрозивно-язвенного процесса. Однако угроза ЯБ возрастает в 1,5 раза по отношению к ХЭГ при наличии отягощенного акушерского анамнеза (75,7% против 90% при ЯБДПК; p < 0,05) и в 1,5 раза снижается при перенесенном ПП ЦНС (54% при ЯБДПК против 75,7% при ХЭГ; p < 0,05). При анализе анамнестических данных отмечено, что преморбидный фон у обследованных больных отличался большим разнообразием неблагоприятных факторов, которые могли привести к развитию эрозивного повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также ЯБ. Тем не менее, сопоставляя анамнестические данные о наших больных с результатами, полученными другим автором [10], было обнаружено, что предрасполагающие факторы (как в период беременности, так и после) практически ничем не отличались. Единственное различие у наблюдаемых больных - это наличие наследственной отягощенности у родителей, которое, по-видимому, и определяет дальнейшее негативное развитие. Установленные в процессе исследования анамнестические факторы разделены на 3 основные группы: предрасполагающие, приводящие к слабости саморегулирующей системы (отягощенный акушерский анамнез матери, перенесенное ПП ЦНС, раннее искусственное вскармливание); усугубляющие (психоэмоциональное перенапряжение, дезорганизация биоритмов, инфицирование Н. pylori и пр.) и определяющие факторы, главным из которых, на наш взгляд, являлась наследственно-конституциональная предрасположенность к заболеваниям ЖКТ (93%). В результате воздействия предрасполагающих факторов, под влиянием усугубляющих факторов, особенно в школьном возрасте, вегетативные расстройства, сформированные в раннем детстве, приобретали стойкий характер и трансформировались в синдром вегетативной дисфункции (рис. 1). Органом-мишенью этих изменений при наличии наследственной предрасположенности (как определяющего фактора), очевидно, является ЖКТ. Рис. 1. Модель патогенетической концепции развития хронического воспаления гастродуоденальной локализации при ХЭГ и ЯБДПК. В разработанной нами патогенетической модели формирования хронического эрозивного и язвенного процесса гастродуоденальной локализации главная роль отводится поврежденной вегетативной нервной системе (ВНС) под воздействием этиологических факторов, что приводит к ослаблению системы саморегуляции. Очевидным механизмом формирования гастродуоденальной патологии, по нашему мнению, является превалирование симпатического влияния, вызывающего нарушение секреторно-моторной функции желудка. Нарушение трофики слизистой оболочки желудка объясняется снижением активности парасимпатического звена ВНС. Дисфункция ВНС рассматривается как один из ведущих патогенетических факторов неинфекционных желудочно-кишечных заболеваний, поскольку такие заболевания возникают в результате истощения защитных адаптационных резервов. Симпатико-тонический исходный вегетативный тонус (ИВТ) в 2 раза чаще регистрировали у больных хроническим эрозивным гастритом (рис. 2). Эйтония выявлена лишь у части больных (20,7%); p < 0,05 относительно ХЭГ. Ваготонический ИВТ имел другие соотношения у детей с ЯБ; эйтонический, ваготонический и сим- патико-тонический ИВТ у больных ЯБ отмечены в равных пропорциях. Представленные показатели вегетативной реактивности у наблюдаемых детей свидетельствуют о статистически значимом напряжении компенсаторных возможностей. Гиперсимпатикотония при ХЭГ возникает как один из компенсационных механизмов организма, а их снижение при ЯБ - как результат его истощения. Вегетативная реактивность у детей подтверждалась статистически значимым напряжением компенсаторных возможностей. Гиперсимпатикотония при ХЭГ возникала как один из компенсационных механизмов, а парасимпатикотония при ЯБДПК - как результат его истощения. Длительное преобладание тонуса блуждающего нерва инициировало спастическое сокращение сосудов и мускулатуры, в результате чего возникала ишемия, активизировались мембранодестабилизирующие процессы, при этом снижалась сопротивляемость тканей и возникало рефлекторное изменение электрокожного сопротивления (ЭКС). В ишемизированной ткани вследствие гипоксии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки нарастало количество циклического адено- зинмонофосфата (цАМФ), что было опосредовано выбросом адреналина, гистамина, серотонина и др. Последние, активируя аденилатциклазу, очевидно, увеличивают синтез внутриклеточного цАМФ, что, по мнению исследователей, сопровождается эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки (Харченко Н.В., 1993; Morsik G. и соавт., 1981). Длительное напряжение вегетативного тонуса сказывалось и на мембранодестабилизирующих процессах. Установлено, что содержание малонового диальдегида (МДА) и R-белков повышается в период обострения у большинства наблюдаемых больных (83,0 и 60,4% соответственно; p < 0,05). Почти у всех больных ХЭГ и ЯБ обнаружены низкие показатели антиокислительной активности (АОА) (74,2 и 87,5 % соответственно), избыточное содержание супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов (74,2 и 65% соответственно). Таким образом, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (ХЭГ и ЯБ) сопровождаются мембранодестабилизирующими процессами, характерным признаком которых является накопление отдельных продуктов перекисно- го окисления липидов (ПОЛ), в частности R-белков, и нарушение антиокислительной системы в виде значительного (почти в 2 раза) снижения антиокис- лительной активности (АОА) и значительного повышения СОД эритроцитов. Концентрация мембранных рецепторов (R-белков) является одним из наиболее чувствительных признаков нарушения биологического равновесия клеток и тканей организма, многократно возрастая при острых воспалительных процессах. Учитывая значимость R-белков как показателей катаболического расщепления клеточных мембран, не следует исключать, что повышение (их концентрации) отражает изменение ЭКС в зоне биологически активных точек (БАТ) соответствующих меридианов (Е желудка; IG тонкой кишки) у больных ХЭГ и ЯБ, установленных нами при проведении СКЭНАР- и РОФЭС-диагностики. Для интегральной оценки физиологического состояния человека проводили РОФЭС-диагностику (2833 единицы информации). Нами обосновано применение РОФЭС-диагностики для выявления деза- % 701 60- 50- 40- 30- 20- ю- 0- 68, 9 28,4 30,8 26,6 20,7 ХЭГ ЯБ ^$1 Эйтония ИШ Симпатикотонический ИВТ 1ШЯ Ваготонический ИВТ Рис. 2. ИВТ у наблюдаемых детей при ХЭГ и ЯБ. даптационного синдрома, патологических тенденций и доклинических форм обострения, что позволяет оценить эффективность проведенного лечения. В оригинальных исследованиях установлено существование взаимосвязи между функциональным состоянием внутренних органов и электрическим сопротивлением в акупунктурных точках у больных ХЭГ и ЯБ [3]. У больных с хроническим эрозивно-язвенным поражением верхних отделов ЖКТ величина ЭКС в БАТ некоторых меридианов изменяется. Полученные результаты электропунктурной диагностики послужили основанием для выбора БАТ, связанных с меридианами GI, E, IG, TR, VВ, F, как своеобразных маркеров вегетативно-трофических расстройств при эрозивноязвенном поражении ЖКТ у больных детей. В соответствии с поставленной задачей принято решение наряду с медикаментозной терапией больным основной группы назначить физиотерапию в виде сочетанной физиопунктуры - БРТ и МРТ. У больных ЯБ были проанализированы показатели ЭКС в БАТ (MC6s,d; TR5s,d; E36s,d; VC12), ни в одном наблюдении не отмечено нормальных показателей ЭКС. В результате анализа полученных данных мы сделали заключение о целесообразности назначения КВЧ-терапии с предварительной СКЭНАР-диагно- стикой и СКЭНАР-выравниванием ЭКС в БАТ на этапах реабилитации, это позволяет уменьшить количество КВЧ-процедур, лекарственную нагрузку и продлить ремиссию при длительном лечении больных ХЭГ и ЯБ. В группе сравнения, помимо медикаментозной терапии, больные получали стандартную физиотерапию (электрофорез, электросон, синусоидально-моу- лированные токи, магнитотерапию и пр.). Результаты клинико-инструментального обследования мы проанализировали через 6-8 нед после выписки детей из стационара. Все больные выписаны в состоянии ремиссии, что подтверждалось заживлением язвенного дефекта, отсутствием колонизации Н. pylori. Показатели внутрижелудочной pH-метрии на аппарате Гастросан-24 указывали на нормальную кислотность желудочного сока, при этом были зарегистрированы единичные гастроэзофагеальные реф- люксы. У всех больных основной группы сохранялась ремиссия ХЭГ и ЯБ, отсутствие Н. pylori по данным Хелик-теста и нормальные показатели pH-метрии. Большинство БАТ (96,0 и 93,3 % соответственно) имели нормальные показатели ЭКС. Детям с морфологическими признаками поверхностного гастрита назначали только КВЧ-терапию. Было сделано заключение о целесообразности назначения КВЧ- терапии с предварительной СКЭНАР-диагностикой на этапах реабилитации больных, что позволяет уменьшить лекарственную нагрузку и продлить клинико-эндоскопическую ремиссию при длительном лечении больных ХЭГ и ЯБ. Заключение Полученные результаты проспективного наблюдения за детьми с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов ЖКТ дали основание сделать следующие выводы. Использование в педиатрической практике схемы лечения больных с заболеваниями гастродуоденальной локализации, ассоциированными с Н. pylori, оказывается не всегда эффективным, поскольку не учитывается состояние вегетативной регуляции деятельности органов пищеварения, в частности желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях применение физиопунктуры в виде СКЭНАР- и КВЧ-терапии в сочетании с эрадикационной терапией, ранее неизвестной в детской гастроэнтерологии, весьма перспективно. Внедрение этого метода физиотерапии позволяет нормализовать вегетативное обеспечение функции верхних отделов ЖКТ и получить клинически выраженные положительные результаты лечения, подтвердить их данными pH-метрии и результатами эндоскопического исследования. При проспективном наблюдении за больными положительный эффект сочетанной медикаментозной терапии и физиопунктуры подтверждается не только клинико-эндоскопическими, но и гистологическими исследованиями слизистой оболочки антрального отдела желудка. Указанные методы лечения особенно привлекательны в амбулаторно-поликлинических условиях, в дневных стационарах, не требуют пребывания больных в круглосуточном стационаре, не нарушают привычного стереотипа общения детей с родителями и позволяют ограничить лекарственную нагрузку. Последнее особенно важно для улучшения здоровья детей с хронической гастродуоденальной патологией, вынужденных получать длительную противо- рецидивную медикаментозную терапию.

Об авторах

Никита Сергеевич Альтман

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: altman-nikita@mail.ru
620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3

Список литературы

Дополнительные файлы