Комбинированные с фототерапией технологии в лечении тяжелых форм псориаза у пациентов детскоговозраста

Полный текст

Псориаз является одним из самых распространенных заболеваний кожи, популяционная встречаемость которого составляет до 5% населения планеты [1, 2]. Одна из актуальных проблем современного течения псориаза - детский псориаз, заболеваемость которым имеет четкую тенденцию к росту [3]. На сегодняшний день совершенствование технологий лечения больных псориазом детского возраста представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, значимость которой определяется прежде всего ненадежностью существующих медикаментозных методов лечения детей, торпидностью течения патологического процесса [3, 4]. При этом наибольшей эффективностью при псориазе обладают иммуносупрессивные препараты, однако вызываемые ими прогнозируемые побочные эффекты в значительной степени ограничивают их применение в детской практике, а в ряде случаев вообще делают невозможным их назначение. Лечебное применение методов фототерапии при псориазе направлено на восстановление иммунологической реактивности, повышение адаптивных и компенсаторных возможностей организма, улучшение кровообращения и метаболизма в коже, что в совокупности с достаточной безопасностью делает данные методы приоритетными и в детской практике. В современной научной литературе для обозначения тяжелого псориаза с прямыми показаниями для системной терапии используется термин «правило десятки», когда значения индексов площади поражения (BSA), тяжести поражения псориазом (PASI) и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) превышают 10 баллов. В ряде случаев при значениях PASI и BSA менее 10 баллов и ДИКЖ более 10 баллов (значительное снижение качества жизни) рекомендуется рассмотрение вопроса о назначении системной терапии [5]. В соответствии с Европейскими методическими рекомендациями по лечению псориаза пациенты с ограниченным процессом в большинстве случаев нуждаются только в наружном лечении, при тяжелом псориазе методом первой линии является ультрафиолетовая терапия. В соответствии с этими же рекомендациями с учетом доказательной базы рекомендованы к применению при псориазе кортикостероидные препараты, кальципотриол, комбинированные с кортикостероидами препараты [6]. Материал и методы Под нашим наблюдением находились 25 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет с диагностированным тяжелым псориазом и торпидным течением при стандартной терапии. Всем пациентам была назначена комбинированная терапия, включающая применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой (УФВ 311 нм) терапии и топического кальципотриола. При псориазе гладкой кожи, себорейном псориазе назначали общую фототерапию. При локализации процесса на волосистой части головы и ладонно-подошвенном псориазе прибегали к локальной мето- Оригинальные статьи PASI PASI GSS GSS до лечения после лечения до лечения после лечения Вульгарный псориаз гладкой кожи [Щ Псориаз волосистой части головы [ | Инверсный псориаз ЩЦ Ладонно-подошвенный псориаз И Себорейный псориаз Рис. 1. Динамика значений PASI и GSS (в баллах) у пациентов после применения комбинированного метода через 4 нед терапии. По оси ординат - медианы значений индексов при р < 0,05 по критерию Манна - Уитни, сравнение с показателями до лечения. дике. Процедуры ультрафиолетовой терапии проводились от аппарата Waldman UV-7001 K («Херберт Вальдманн ГмбХ и Ко.», Германия; ФСЗ 2008/02351). Протокол назначения ультрафиолетовой терапии включал установление фототипа кожи в соответствии с классификацией Томаса Б. Фицпатрика (1975), определение инициирующей дозы без определения минимальной эритемной дозы (МЭД) и дозы пошагового увеличения, выполнение назначенных процедур. При I фототипе начальная доза УФВ 311 нм-излучения была равна 0,05 Дж/см2, при II фототипе - 0,1 Дж/см2, при III фототипе - 0,2 Дж/см2, при IV фототипе - 0,3 Дж/см2. Пошаговое (каждая последующая процедура) увеличение дозы УФВ составляло 0,05 Дж/см2 для I фототипа и на 0,1 Дж/см2 для других фототипов кожи. Процедуры облучения выполняли 3 раза в неделю. Все пациенты в качестве средства наружного лечения использовали препарат кальпотриола. Для псориаза характерно нарушение пролиферации и дифференциации кератиноцитов на фоне повышенной васкуляризации и иммуноопосредованной воспалительной реакции в эпидермисе и дерме. В поддержании патологического процесса ведущая роль принадлежит дисбалансу цитокинового профиля (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли). Кальципотриол - активный синтетический аналог витамина D3, который связывается с рецептором витамина D, благодаря чему и участвует в регулировании роста и дифференциации кератиноцитов, влияет на запуск транскрипции ряда генов, снижает уровень провоспалительных цитокинов, что реализуется в противовоспалительном и иммуномодулирующем эффектах [7]. К основным биологическим эффектам кальципотриола относятся угнетение пролиферации кератиноцитов, стимуляция созревания кератиноцитов, нормализация функционирования иммунокомпетентных клеток и нейтрофилов [8]. Препарат кальципотриола применяли 2 раза в день на протяжении не более 4 нед, максимальная дневная доза не превышала 15 г, максимальная недель- Original article 100-1 80604020- 100-1 80604020- 10- 5- 12 12 3 мес 6 мес у] Пульс-терапия 9 мес 12 мес Интермиттирующая схема Рис. 4. Результаты отдаленных наблюдений: количество пациентов с сохраненной клинической ремиссией после применения поддерживающей терапии по различным методикам. Себорейный псориаз Инверсный псориаз Без эффекта Улучшение 188888 Общая терапевтическая эффективность Рис. 2. Результаты лечения, включающего УФВ 311 нм-терапию и наружное применение кальципотриола, в зависимости от клинической формы заболевания у пациентов с вульгарным псориазом различной локализации. ная доза - 100 г. В дальнейшем пациенты применяли кальципотриол по интермиттирующей схеме или в виде пульс-терапии на протяжении до 4 мес. Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз псориаза, тяжелые формы псориаза (PASI > 20, BSA > 10%), возраст больных 6-18 лет, подписание информированного согласия. Критерии невключения в исследование: возраст менее 6 лет, наличие противопоказаний для фототерапии и применения препаратов кальципотриола, пустулезный псориаз, эритродермия, низкая компла- ентность пациентов. Для объективизации оценки эффективности лечения в работе использовались клинические методы, основанные на определении индексов дерматологического статуса с изучением объективных и субъективных симптомов заболеваний: индекса глобальной оценки тяжести (GSS) и PASI. Мониторинг безопасности применения комбинированного метода осуществляли по данным клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови. Результаты и обсуждение Эффективность комплексного лечения оценивали с помощью PASI, который может изменяться в диапазоне от 0 до 72 баллов, GSS - от 0 (нет кожных проявлений) до 5 (очень тяжелая степень псориаза). Клиническую ремиссию констатировали при снижении PASI, GSS на 95% и более, значительное улучшение - при снижение PASI на 70-94%, улучшение - при снижении на 30-69%, отсутствие динамики - регресс менее 29%. У большинства пациентов вне зависимости от клинической формы отмечена выраженная положительная динамика клинических симптомов заболевания. Так, при вульгарном псориазе гладкой кожи PASI редуцировал на 95,4% с 16,7 [Q1 = 15,9; Q3 = 17,4] (р < 0,01) до 0,9 [Q1 = 0,6; Q3 = 1,2] балла (р < 0,01). При вульгарном псориазе с локализацией процесса на ладонях и подошвах PASI снизился на 88,2% с 11,0 [Q1 = 10,4; Q3 = 11,6] (р < 0,01) до 1,4 [Q1 = 1,1; Q3 = 1,7] балла (р < 0,01). У пациентов с себорейным и инверсным псориазом наблюдалась сопоставимая динамика (редукция на 92,3 и 95,2%): с 15,1 [Q1 = 14,7; Q3 = 15,5] (р < 0,01) до 0,8 [Q1 = 0,5; Q3 = 1,1] балла (р < 0,05) и с 11,3 [Q1 = 11,0; Q3 = 11,6] (р < 0,01) до 0,6 [Q1 = 0,3; Q3 = 0,9] балла (р < 0,01) соответственно. Глобальный индекс GSS в среднем редуцировал на 92,4% с 3,1 [Q1 = 3,0; Q3 = 3,2] (р < 0,05) до 0,2 [Q1 = 0,1; Q3 = 0,3] балла (р < 0,05). Таким образом, у пациентов с различными клиническими формами псориаза отмечена сопоставимая эффективность лечения (рис. 1). В соответствии с динамикой индексов дерматологического статуса общая терапевтическая эффективность комбинированного лечения, включающего УФВ 311 нм-терапию и наружное применение препарата кальципотриола, составила в среднем 92%, при этом клиническая ремиссия отмечена у 80% пациентов, а только улучшение наблюдалось у 8% (рис. 2, 3). Следует отметить, что ни в одном клиническом случае после применения комбинированного метода не наблюдалось побочных эффектов. Результаты клинических анализов крови и мочи, а также биохимического анализа крови свидетельствовали об отсутствии сколько-нибудь значимых изменений в конце курса терапии, что подтверждает высокую безопасность метода. Результаты отдаленных наблюдений показали, что у большинства (84,6%) пациентов на фоне применения пульс-терапии удалось контролировать процесс на протяжении года: PASI составил 2,9 [Qj = 1,4; Q3 = 4,4] балла (р < 0,01). На фоне применения интермиттирующей схемы период ремиссии в течение года сохранялся у 83,3% пациентов - PASI 2,2 [Q1 = 1,6; Q3 = 3,8] балла (р < 0,01) (рис. 4). Себорейный псориаз Инверсный псориаз Без эффекта Улучшение Общая терапевтическая эффективность Рис. 3. Результаты лечения, включающего УФВ 311 нм-терапию и наружное применение кальципотриола, в зависимости от клинической формы заболевания у пациентов с псориазом. 15- Побочные эффекты в виде преходящих эритемы и зуда при поддерживающей терапии наблюдались у 8% пациентов. Заключение Комбинированное применение УФВ 311 нм- терапии и наружного препарата кальципотриола является высокоэффективной методикой лечения детей с различными клиническими разновидностями псориаза. Данный метод позволяет достичь клинической ремиссии и значительного улучшения у подавляющего большинства пациентов (92%) с тяжелым псориазом. Комбинация УФВ 311 нм- терапии и кальципотриола может использоваться как для купирования обострения, так и для длительного контроля за заболеванием - более чем у 83% пациентов отмечено отсутствие рецидивов на протяжении 1 года. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Светлана Николаевна Турбовская

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы

Email: derm@ya.ru
канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог 107076, г. Москва

К. В Котенко

ФГБ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ

кафедра восстановительной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии 109112, г. Москва

Л. С Круглова

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы

107076, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы