Dynamic electroneurostimulation in the prevention of broncho-pulmonary complications with children of the first year of life suffering from congenital heart diseases in the early post-operating period

Full Text

Коррекция врожденных пороков сердца у детей является одним из приоритетных направлений в кардиохирургии. Применение искусственного кровообращения у детей первого года жизни приводит к системной воспалительной реакции, в основном в легких и трахеобронхиальном дереве [1–3]. Частота таких осложнений, как ателектаз, дистелектаз, бронхит, трахеобронхит в послеоперационном периоде, по данным зарубежных авторов, достигает 14% от общего числа прооперированных пациентов [4–6].

Применение медицинской реабилитации, таких методов, как аппаратная физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, по мнению многих авторов, позволяет уменьшить частоту осложнений со стороны дыхательной системы уже в раннем послеоперационном периоде [3, 4, 7].

Один из методов аппаратной физиотерапии ― биорегулируемая динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), которая оказывает воздействие на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки импульсами электрического тока. Процедура безболезненная, неинвазивная, имеет минимальное количество противопоказаний, все это дает возможность применять метод при лечении не только взрослых, но и детей. В педиатрии этот лечебный физический фактор активно используется при заболеваниях органов дыхания [8–11].

Учитывая вышеизложенное, применение метода ДЭНС в раннем послеоперационном периоде является актуальным и перспективным подходом к первичной профилактике послеоперационных осложнений со стороны бронхолегочной системы у детей с врожденными пороками сердца.

Цель исследования ― обоснование применения динамической электронейростимуляции как средства профилактики бронхолегочных осложнений у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2016 по 2018 г. было проведено открытое когортное проспективное рандомизированное исследование на базе отделения детской кардиохирургии ГБУЗ СО «СОКБ № 1», в которое были включены 82 ребенка, оперированных по поводу врожденных пороков сердца. Средний возраст детей (мальчики ― 40%, девочки ― 60%) составил 7,6 ± 2,0 месяца, средняя масса ― 5,9 ± 1,4 кг. Критерии включения: возраст от 1 до 12 месяцев; наличие врожденных пороков развития сердца гиперволемичного типа (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, полная и неполная форма атриовентрикулярного канала). Критерии исключения: наличие врожденных пороков развития сердца гиповолемичного типа (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии с дефектом межжелудочковой артерии); наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; критические врожденные пороки сердца (гипоплазии левых камер сердца, транспозиция магистральных сосудов); пролонгированная стернотомия; осложненный интраоперационный период; общие противопоказания к физиотерапии у детей.

Методом простой рандомизации больные были распределены на две группы: I, основную, группу (40 человек) составили дети, с первых суток после операции получавшие процедуру ДЭНС на фоне базовой медикаментозной терапии. Во II, контрольную, группу (42 человека) были включены пациенты, которым проводилось только базовое лечение.

Процедуру ДЭНС применяли в зонах проекции легких спереди и сзади с частотой 77 Гц, продолжительность соответствовала массе тела ребенка (например, для пациента весом 5 кг ― 5 мин). Процедуры назначали 6 раз в день, в течение всего периода госпитализации.

Базовая медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включала анальгезию (промедол, трамадол, кеторол, парацетамол), терапию сердечной недостаточности (адреналин, допмин, дигоксин, капотен, гипотиазид), энтеральной недостаточности (эубиотики, пробиотики, прокинетики). Препараты назначались индивидуально в дозе, соответствующей возрастным нормам и весу детей. Кроме того, все пациенты получали ингаляционные препараты: (беродуал 2 ингаляции в сутки, из расчета 0,05 мл/кг; лазолван 2 ингаляции в сутки из расчета раствора 2 мл/кг).

Для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий в динамике изучено состояние больных по следующим показателям:

• оценка критериев болевого синдрома с помощью шкалы тактильной и визуальной оценки боли ― Touch Visual Pain, TVP scale);
• определение процента отклонения частоты дыхательных действий (ЧДД) в минуту от верхней границы нормы в разных возрастных группах (BSM-2301K, NihonKohden, Япония). Этот показатель оценивался у пациентов после отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и на протяжении 10 сут. Для каждой возрастной группы было выбрано максимальное значение из нормы возрастного интервала и определен показатель изменения (%). Так, у детей 1–3 мес интервал ЧДД 40–45 в минуту, в данном случае было взято максимальное значение 45. Для детей в возрастной группе 4–6 мес ( при норме 35–40) ― 40 дыханий в минуту, а 7–12 мес (при норме 30–35) — 35 дыханий в минуту;
• индексу оксигенации (PaO₂/FiO₂; норма 470–490) ― отношение парциального давления кислорода в артериальной крови и содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (NBP-840, Puritan-Bennet, США). Индекс оксигенации определяли у всех пациентов сразу же после оперативного лечения и на протяжении 10 сут;
• сатурации (SpO₂), насыщению крови кислородом, измеряемому пульсоксиметром (BSM-2301K, Nihon Kohden, Япония). Насыщение крови кислородом определялось у всех пациентов с момента отлучения от вентиляции и на протяжении 10 сут;
• продолжительность пребывания пациентов на ИВЛ;
• продолжительность пребывания пациентов в стационаре после оперативного лечения.

Статистическая обработка произведена методами вариационной статистики с помощью программы Statistica, версия 8.0. Для оценки сопоставимости групп использовали непараметрические критерии Манна–Уитни. Определяли среднее арифметическое и стандартную ошибку (М ± m). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе данных ЧДД у пациентов I группы, получавших процедуру ДЭНС в сочетании с базовой терапией, различия выявлены уже на 1-е сутки, а статистически достоверные ― на 5-е сутки после начала терапии (p < 0,05). В дальнейшем данный показатель планомерно достигал нормальных значений в обеих группах и сохранялся без достоверных различий к концу лечения (рис. 1).

 

Рис. 1. Отклонения частоты дыхательных действий от верхней границы нормы в основной и контрольной группах у детей после экстубации и на протяжении 10 сут (%)

* ― достоверные различия между группами детей (р < 0,05)

 

После применения процедуры ДЭНС в сочетании со стандартной терапией отмечено улучшение показателей средней сатурации за сутки. При этом показатель в I группе был выше, начиная с первых суток применения, близким к статистически значимым ― на 4-е сутки (р = 0,0534), достоверные различия получены на 5–6-е сутки (р < 0,05) после отлучения от ИВЛ. Начиная с 7-х суток показатели в обеих группах сравнивались, постепенно приближаясь к норме (рис. 2).

 

Рис. 2. Средняя сатурация после экстубации в основной и контрольной группах детей (%)

* — достоверные различия между группами детей (р < 0,05)

 

При оценке индекса оксигенации статистически значимые различия получены также на 5–6 сутки послеоперативного лечения (табл. 1). У пациентов как I, так и II группы отмечено снижение данного показателя на 2-е сут после операции, что объясняется отлучением от ИВЛ, приводящим к снижению газообменной функции легких. В дальнейшем индекс оксигенации в обеих группах планомерно рос, но в I группе повышение данного показателя было более выраженным. При этом в I группе время нахождения на ИВЛ в среднем составило 21,0 ± 2,4 ч, в то время как вo II, контрольной группе ― 30,0 ± 2,6 ч (р < 0,01).

 

Таблица 1. Индекс оксигенации в среднем значении за сутки в послеоперационном периоде у основной и контрольной групп детей

Сутки наблюдения	Группы детей
	первая	вторая
1-е	360,2 ± 4,3	357,8 ± 3,8
2-е	344,9 ± 5,8	337,1 ± 5,2
3-и	355,4 ± 5,2	343,6 ± 5,6
4-е	385,2 ± 5,4	371,9 ± 4,9
5-е	416,6 ± 5,6*	395,3 ± 6,1
6-е	446,7 ± 7,2*	418,5 ± 7,2
7-е	458,4 ± 6,2	440,3 ± 5,4
8-е	478,2 ± 5,1	462,2 ± 6,5
9-е	478,6 ± 5,5	465,8 ± 5,9
10-е	481,3 ± 5,2	472,4 ± 4,6
Примечание. * ― достоверные различия между группами пациентов (р < 0,05).

 

При оценке длительности пребывания пациента в стационаре после оперативного лечения также получены существенные различия. Так, пациенты II группы находились в отделении в среднем в течение 14,6 ± 0,3 сут, в то время как у пациентов I группы, получавших ДЭНС в сочетании с базовой терапией, период госпитализации составлял 13,4 ± 0,4 сут (р < 0,05).

Применение электронейростимуляции позволило снизить частоту осложнений, связанных с бронхолегочной системой, с 3–4-х суток после операции. Так, в II группе у 5 детей (11%) была выявлена пневмония, у 13 (30%) ― ателектазы или дистелектазы, у 23 (55%) наблюдались проявления трахеобронхита, в то время как в I группе соответственно у 2 (5%), 6 (15%) и 11 (27,5%) детей.

ВЫВОДЫ

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения ДЭНС в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в раннем после операционном периоде у грудных детей с врожденными пороками сердца.

Электронейростимуляция биологически активных зон в составе комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий приводит к существенному снижению (р < 0,05) длительности пребывания на ИВЛ, в реанимационном отделении и стационаре в целом. Применение ДЭНС в раннем постоперационном периоде у детей первого года жизни после коррекции врожденных пороков сердца способствует значимому снижению частоты осложнений, связанных с бронхолегочной системой.

About the authors

Artavazd A. Pnjoyan

Urals State Medical University of Ministry of Health of Russian Federation

Author for correspondence.
Email: pndjoyanaa@gmail.com
Russian Federation, Ekaterinburg

Yuliya M. Borzunova

Urals State Medical University of Ministry of Health of Russian Federation

Email: pndjoyanaa@gmail.com

DSc, Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

Andrey A. Fedorov

Urals State Medical University of Ministry of Health of Russian Federation; Ekaterinburg Medical-Research Center for Prevention and Health Protection of Workers in Industrial Enterprises

Email: pndjoyanaa@gmail.com
SPIN-code: 9728-8397

DSc, Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

Elena V. Negodaeva

Urals State Medical University of Ministry of Health of Russian Federation

Email: pndjoyanaa@gmail.com
SPIN-code: 5373-3030

PhD, Assoc. Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

References

Supplementary files