Rehabilitation of patients after septoplasty

Full Text

Обоснование

Во второй половине ХХ века начал отчетливо проявляться глобальный экологический кризис во всем мире, что отрицательно сказалось на распространенности оториноларингологической патологии [1]. Известно, что гомеостаз дыхательной системы начинается и во многом зависит от носового дыхания, нарушение которого сопровождается воспалительным процессом, что в целом ухудшает эффективность общего и местного иммунитета за счет поражения местной лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой носа и околоносовых пазух [2]. При этом во всем мире нарастает техногенная нагрузка на население, что приводит к снижению иммунитета даже у здоровых людей. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 20% всех болезней относят к экологически обусловленным, что отчасти касается и заболеваний ЛОР-органов [3].

Атмосферный воздух является одним из главных факторов природной среды, определяющим состояние здоровья населения. Во многих исследованиях показана тесная связь между концентрациями атмосферных загрязнений и распространенностью болезней органов дыхания [4, 5]. В Московской области также есть некоторые районы, где превышены предельно допустимые концентрации некоторых токсических веществ в воздухе (рис. 1).

Рис. 1. Распределение территорий Московской области по доле некоторых проб атмосферного воздуха, превышающих предельно допустимые концентрации максимально разовых значений в воздухе в 2015 г. [6]

 

На рис. 1 видно, что наихудшие показатели качества атмосферного воздуха, где был превышен среднеобластной показатель по Московской области, наблюдались, например, в Ленинском, Мытищинском и Балашихинском районах по диоксиду азота, в Луховицком ― по оксиду углерода, в Коломенском ― по взвешенным веществам и диоксиду серы. На этом фоне отмечен рост заболеваний органов дыхания у населения Московской области [6].

В общей структуре заболеваемости ЛОР-органов патология полости носа и околоносовых пазух в последние годы прочно заняла первое место как по обращаемости в поликлинику, так и в группе пациентов, проходящих лечение в стационарных условиях, что свидетельствует о тенденции к увеличению уровня заболеваемости [7]. Септопластика является одной из наиболее часто выполняемых ринологических операций, при этом нельзя исключить ее осложнений, которые могут проявляться носовыми кровотечениями, болью, гематомами перегородки, инфицированием и др. [4, 7].

Для предупреждения осложнений и активации репаративных процессов в современной реабилитологии необходима интеграция лечебных мероприятий, к которым можно отнести, помимо хирургических методов, лекарственную терапию (противоспалительные средства, антигистаминные, антихолинэргические и др.), а также физические факторы (лекарственный электрофорез, ультрафонофорез, лазерную терапию, магнитотерапию и др.) [8−12].

Цель ― оценить влияние комплексного лечения на состояние церебральной гемодинамики у больных после септопластики носовой перегородки.

Методы

Описание медицинского вмешательства

Лечение проводилось после операции септопластики. Микротоковая терапия при помощи аппарата «Миомодель-10» (Россия) представляла собой биполярно-импульсный ток в виде трапециевидной огибающей, силой до 1 мА, частотой от 20 до 120 Гц, в проекции 4 полей (крылья носа и зона гайморовых пазух с двух сторон), по 3−4 мин на одно поле, по 4 поля в день, ежедневно, курс 8−10 процедур. Лечение в основной группе начинали на 2–3-й день после операции.

Контроль осуществлялся с помощью комплекса современных методов диагностики, в том числе аппаратно-программного комплекса «Реодин-504» (Россия). Изучался ряд важных показателей реоэнцефалографии ― венозно-артериальное кровоснабжение и венозный отток. Показатель венозно-артериального кровоснабжения представляет отношение венозной компоненты к артериальной, характеризуя состояние периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов (референтный интервал 50−80%; условная норма 70,4±2,6%; показатель ниже 50% говорит о низком тонусе, выше 80% ― о гипертонусе этих сосудов). Показатель венозного оттока характеризуется референтным интервалом 0−30%; условной нормой 15,3±1,2%; значения более 30% характерны для снижения тонуса вен и затруднения венозного оттока.

Статистический анализ

Проводился корреляционно-регрессионный анализ с использованием метода наименьших квадратов, сущность которого заключается в отыскании параметров модели тренда, минимизирующих ее отклонение от значений исходного временного ряда, где R2 ― величина достоверности аппроксимации. Адекватность полученной статистической модели проверялась по F- и t-критерию Стьюдента (в двух группах вычислялись нормальность распределения, равенство дисперсий), при этом p<0,05* ― достоверность изменений между показателями в группах по сравнению с исходными значениями показателей, р<0,05** ― достоверность изменений между значениями показателей в 1-й и 2-й группах в те же сроки наблюдения. Полученные показатели представлены, в частности, в виде их средних значений, а также величины их ошибки (M±m), где n ― количество объектов.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Наблюдались больные с искривлением перегородки носа (МКБ-10 J34.2) в возрасте 35,4±2,6 года. Планировалось проведение реабилитации данных больных в несколько этапов. На 1-м этапе для предоперационной подготовки данные больные получали комплексное лечение, включающее лазерную терапию [13]. В контрольной группе (n=10) пациенты получали стандартную лекарственную терапию, в основной (n=40) ― в области носа и проекции придаточных пазух носа дополнительно микротоковую терапию.

Основные результаты исследования

У большинства больных основной группы клиническое улучшение, в том числе восстановление носового дыхания, сопровождалось восстановлением церебрального кровообращения, что привело к положительным качественным изменениям. При этом отмечался более плавный подъем кривой реоэнцефалограммы, снижение ее вначале повышенной амплитуды; также наблюдались менее выраженные дикротические зубцы и инцизура. Показатель венозно-артериального кровоснабжения снизился после курса лечения на 30,1%, через 1 мес ― на 30,7%, через 3 мес ― на 31,4%, через 6 мес ― на 29,8%, через 9 мес ― на 28,7%, через 12 мес ― на 27,4%. Этот же показатель у пациентов основной группы был меньше такового в группе контроля: после курса лечения ― на 29,4%, через 1 мес ― на 30,1%, через 3 мес ― на 30,2%, через 6 мес ― на 29,4%, через 9 и 12 мес ― на 27,6%. Динамика этих показателей представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Данные регрессионного анализа реоэнцефалограмм по показателю венозно-артериального кровоснабжения у больных контрольной (1-я) и основной (2-я) групп после септопластики.

R² ― величина достоверности аппроксимации, степенная ― линия степенной регрессии.

 

Обсуждение

Совокупность внутренних связей в организме приводит к системным изменениям в условиях патологии, которые происходят как локально, так и в области головного мозга. Функциональное состояние церебральных структур сопряжено с кровоснабжением головного мозга и происходящими в нем метаболическими процессами. Нарушение носового дыхания может привести к гипоксии и отрицательно повлиять на гемодинамику всего организма [14, 15]. Так, у большей части наших больных после оперативного лечения на реоэнцефалограмме имелись основные признаки измененного тонуса мозговых сосудов.

До лечения показатель венозно-артериального кровоснабжения у больных контрольной группы был увеличен на 110,5%, в основной ― на 112,3%, что свидетельствовало о повышении периферического тонуса артериальных и артериолярных сосудов.

На рис. 2 видно, что линия степенного тренда венозно-артериального кровоснабжения (R2=0,7334, p<0,05*) у больных основной группы стремится к оптимальным значениям, в те же сроки эта линия у больных контрольной группы отдаляется от нормы (R2=0,5289, p<0,05* и R2=0,9381, p<0,05*). На этом основании можно предположить, что прогноз на два будущих периода у больных основной группы будет положительным, а в контрольной ― отрицательным.

Из литературы известно, что дыхательные пути являются одним из первых барьеров на пути распространения инфекции. Особое анатомическое положение и развившаяся в филогенезе защитная роль полости носа и его пазух в организме способствуют частому возникновению в них патофизиологических процессов. Особая роль отводится микроциркуляции как конечному звену гемодинамики. При нарушении носового дыхания, которое было характерно для данных больных в течение длительного периода, возникает не только кислородная недостаточность, но могут быть нарушены венозный отток и перераспределение ликвора [14, 15]. Такая морфофункциональная перестройка носового дыхания сопровождалась у данных больных до лечения ухудшением ряда важных показателей реоэнцефалографии, характеризующих периферическое сопротивление артериальных и артериолярных сосудов, а также определяющих венозный возврат. О снижении венозного оттока у данных больных можно было также судить по изменению его показателя, который до начала лечения у больных обеих групп был повышен на 163,3 и 162,0% соответственно (таблица).

 

Динамика показателя венозного оттока у больных после септопластики (%, M±m)
Сроки наблюдения	Контрольная группа (n=10)	Основная группа (n=10)
Норма	15,3±1,2
До лечения	53,3±0,3	53,6±0,2
Курс лечения	37,5±0	27,3±0,4*,**
Через 1 мес	38,2±0,7	26,5±0,5*,**
Через 3 мес	38,8±0,5	26,9±0,7*,**
Через 6 мес	39,5±1,2	27,6±0,9*,**
Через 9 мес	39,9±1,1	28,4±0,8*,**
Примечание. *p<0,05 ― достоверность изменений между показателями в группах по сравнению с исходными значениями показателей; **р<0,05 ― достоверность изменений между значениями показателей обеих групп в те же сроки наблюдения.

 

Из таблицы видно, что показатель венозно-артериального кровоснабжения у больных основной группы после курса комплексного лечения уменьшился по сравнению с исходными значениями на 49,1%, через 1 мес ― на 50,6%, через 3 мес ― на 49,8%, через 6 мес ― на 48,5%, через 9 мес ― на 47,1%, при этом был меньше, чем таковой у больных группы контроля: после курса лечения ― на 22,6%, через 1 мес ― на 24,9%, через 3 мес― на 26,9%, через 6 мес ― на 27,9%, через 9 мес ― на 26,6%, через 12 мес ― на 26,6%.

Заключение

Таким образом, Для больных с искривлением перегородки носа сразу после септопластики был характерен ангиоспазм артериальных, артериолярных и венозных сосудов головного мозга. В послеоперационном периоде после курса комплексного лечения, включающего микротоковую терапию, у больных основной группы наблюдалась нормализация показателей церебральной гемодинамики, что в целом свидетельствовало об улучшении трофики в тканях носа с положительным прогнозом.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

About the authors

Vadim I. Gililov

Moscow Regional Research Clinical Institute by M.F. Vladimirsky

Author for correspondence.
Email: vadim777@inbox.ru
SPIN-code: 3735-1529
Russian Federation, Mosсow

Voktor I. Egorov

Moscow Regional Research Clinical Institute by M.F. Vladimirsky

Email: vadim777@inbox.ru
SPIN-code: 5827-5767
Russian Federation, Mosсow

References

Supplementary files