Balneotherapy and physiotherapy in treatment of cognitive and psychoemotional disorders in patients with chronic cerebral ischemia

Full Text

Обоснование

Хроническая ишемия головного мозга, или дисциркуляторная энцефалопатия, ― разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленнопрогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга [1, 2]. Среди неврологических симптомов хронической ишемии головного мозга когнитивные нарушения занимают особое место, поэтому чрезвычайно важные задачи ― выявление пациентов с начальными формами когнитивного дефицита и раннее начало лечения, что позволит сохранить профессиональное долголетие и качество жизни пациентов на протяжении длительного периода времени. Одна из важных задач профилактики и лечения начальных проявлений хронической ишемии головного мозга заключается в разработке методов, направленных на улучшение кровообращения и стабилизацию кровотока в отделах мозга, наиболее подверженных ишемии [3−5]. В настоящее время на основании многочисленных экспериментальных клинических исследований установлено, что импульсное низкочастотное электростатическое поле (Хивамат-терапия) оказывает обезболивающее и спазмолитическое действие, усиливает гемодинамику и микроциркуляцию, позволяет улучшить лимфоотток и трофику тканей, способствует существенному уменьшению отечности тканей, вызывает противовоспалительный и антифибротический эффекты, ускоряет репаративно-регенераторные процессы, повышает эластичность тканей [6, 7].

Разработка и внедрение высокоэффективных немедикаментозных методов лечения, имеющих незначительное число побочных эффектов, является актуальной проблемой современной медицины. К таким методам лечения могут быть отнесены бальнео- и физиотерапия.

Рядом авторов доказано, что применение йодобромных ванн при хронической ишемии головного мозга сопровождается улучшением мозгового кровообращения, положительными изменениями биоэлектрических процессов головного мозга, исходно нарушенного состояния вегетативной нервной системы, повышением уровня адаптационно-приспособительных возможностей организма [8].

Цель исследования ― обосновать возможность и целесообразность применения на этапе курортного лечения методик комбинированного применения йодобромных ванн и импульсного низкочастотного электростатического поля у больных хронической ишемией головного мозга с целью коррекции когнитивных и психоэмоциональных нарушений и улучшения качества жизни.

Методы

Дизайн исследования

В соответствии с поставленными в работе задачами обследовано и пролечено 90 пациентов с хронической ишемией головного мозга I стадии. В условиях муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» г. Краснодара происходил набор больных, которые рандомизированным методом на основе добровольного информированного согласия были разделены на 3 лечебные группы в зависимости от получаемого лечения. Лечение пациенты получали на базе Открытого акционерного общества «Центр восстановительной медицины и реабилитации «Краснодарская бальнеолечебница»». Исследование проводилось с ноября 2016 года по декабрь 2017 года. Все обследования в лечебных группах проводились до начала и в конце курсового лечения.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование: пациенты, страдающие дисциркуляторной энцефалопатией I стадии (атеросклеротической, гипертонической, смешанного генеза).

Критерии исключения из исследования: больные с дисциркуляторной энцефалопатией II−III стадии, с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда в анамнезе, имеющие тяжелую сопутствующую соматическую патологию и общепринятые противопоказания для санаторно-курортного лечения.

Описание медицинского вмешательства

Больные группы контроля (n=30) получали йодобромные ванны с содержанием йода 10 мг/л, брома 30 мг/л, общей минерализацией 20 г/л, температурой 36−37ºС, продолжительностью 10−15 мин, на курс 10−12 процедур.

Больные группы сравнения (n=30) получали воздействие переменным импульсным (прямоугольным, бифазным) низкочастотным электростатическим полем высокой напряженности от аппарата HIVAMAT-200 (Германия) с помощью ручного аппликатора диаметром 95 мм на сухую кожную поверхность частотой от 15 до 160 Гц при соотношении длительности импульса и паузы 1:1 (режим 3), интенсивностью 50%, продолжительностью 15 мин, 10 ежедневных процедур. При проведении лечебных манипуляций больные самостоятельно удерживали в руке нейтральный электрод. Процедура выполнялась сидя, медленными широкоразмашистыми движениями в области «воротниковой» зоны в направлении массажных линий, затем обрабатывались субокципитальная и синокаротидная зоны.

Больные основной группы (n=30) получали йодобромные ванны и воздействие импульсного низкочастотного электростатического поля от физиотерапевтического аппарата HIVAMAT-200 по вышеописанным методикам.

Методы регистрации исходов

Обследование больных включало детальный анализ жалоб, ведущих клинических симптомов, изучение анамнеза заболевания (учитывались давность заболевания, частота обострений, проводимые лечебные мероприятия, наличие сопутствующей соматической патологии, профессиональные вредности и вредные привычки), анализ данных неврологического статуса. Исследование когнитивной и эмоционально-волевой сферы проводилось с использованием стандартных нейропсихологических методик: шкалы минимального когнитивного дефицита Mini Mental State Examination (MMSE); теста Лурия (тест 10 слов), теста «Рисование часов», таблиц Шульте, шкалы тревоги Ю.Л. Ханина. Изучение качества жизни проводилось с использованием русскоязычной версии общего опросника MOS SF 36 ― Iterm Short-Form Health Survey [9].

Этическая экспертиза

План, структура и методические подходы, используемые в работе, утверждены локальным этическим комитетом ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии» ФМБА России.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и R version 3.3.2 (2016-10-31). Для сравнения частоты качественного признака в выборках проводился анализ таблиц 2×2 с вычислением критерия Фишера. Количественные показатели проверялись на нормальность распределения методом Шапиро−Уилка. Сравнение выборок по количественному признаку проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Данные представлены как медиана, нижний и верхний квартиль ― Me [LQ; HQ]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В качестве ориентиров для отнесения к I стадии дисциркуляторной энцефалопатии использовались субъективные симптомы, характерные для начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга [10], сочетающиеся с рассеянной органической микросимптоматикой. Допускалось наличие единичных кризовых состояний в прошлом. Все пациенты обследовались по единой программе. Из обследованных пациентов женщин было 59 (65,6%), мужчин ― 31 (34,4%). Возраст наблюдаемых больных ― от 40 до 65 лет, средний ― 53,8 года.

Одним из доминирующих проявлений хронической ишемии мозга является нарушение когнитивных функций, приводящее к социальной дезадаптации больных. Так, по данным Н. Яхно и соавт. (2005) [11], когнитивные расстройства присутствуют почти в 90% случаев уже на I стадии дисциркуляторной энцефалопатии и включают снижение памяти и дефицит внимания, особенно на текущие события; быструю истощаемость при любой умственной работе; нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке. Когнитивные нарушения имеют преимущественно прогрессирующий характер. В 55−65% случаев в течение 5 лет наблюдается трансформация умеренных когнитивных нарушений в клинически очерченную деменцию, преимущественно альцгеймеровского типа [10]. Ранняя объективная диагностика когнитивных расстройств существенно расширяет возможности их успешного лечения и активного предотвращения или замедления наступления деменции и, следовательно, способствует улучшению качества жизни больных и их окружения [12], поэтому раннее выявление когнитивных расстройств важно для назначения адекватной базисной терапии хронической ишемии головного мозга.

При исследовании когнитивных функций в 100% наблюдений обнаруживались нейродинамические нарушения разной степени выраженности в виде снижения работоспособности, замедления темпа выполнения заданий, истощаемости, колебаний внимания. По результатам оценочных шкал не выявлено значимых отклонений, что позволило оценить когнитивные нарушения как легкие. Так, при оценке по шкале MMSE пациенты с I стадией дисциркуляторной энцефалопатии набирали 24,93 балла. В результате выполнения теста «Рисование часов» среднее количество баллов составило 6,57. По итогам проведения теста Лурия, первое воспроизведение ― в среднем 4,30 слова, последнее ― 5,44, отсроченное ― 4,21 слова. По результатам пробы Шульте, среднее время, затраченное на ее выполнение, ― 63,37 сек. У больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии по сравнению со здоровыми лицами показатели реактивной и личностной тревожности были выше, что объясняется особенностями реагирования больных на возникновение заболевания и связанными с этим изменениями психологического статуса, а также преморбидными особенностями личности пациентов. Для большинства больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии был характерен высокий и умеренный уровень реактивной и личностной тревожности (50,58 и 51,1 соответственно).

Основные результаты исследования

Под влиянием лечебных комплексов у 53,3% пациентов контрольной группы, 63,3% больных группы сравнения и у 76,7% основной группы была отмечена тенденция к улучшению когнитивных процессов и стабилизации эмоционально-волевой сферы (табл. 1).

 

Таблица 1
Результаты нейропсихологического тестирования больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии под влиянием различных лечебных комплексов (Me [LQ; HQ])
Тесты	Контрольная группа (n=30)	Группа сравнения (n=30)	Основная группа (n=30)	Норма
Шкала MMSE, балл	26,0 [26, 0; 27, 0]	26,0 [25; 27]	27 [26; 29]	30
	28,0 [27, 0; 29, 0]*	28,5 [27; 29]*	29,0 [28; 31]*
Тест запоминания 10 слов (кол-во слов)
первое воспроизведение	4,0 [4, 0; 5, 0]	4,0 [4, 0; 5, 0]	4,0 [4; 5]	6
	5,0 [4, 0; 5, 0]	5,0 [4, 0; 6, 0]*	5,0 [5, 0; 6, 0]*
последнее воспроизведение	6,0 [5, 0; 6, 0]	6,0 [6, 0; 7, 0]	6,0 [6, 0; 7, 0]	9–10
	7,0 [6, 0; 8, 0]	8,0 [7, 0; 8, 0]*	9,0 [8, 0; 10, 0]*»
отсроченное воспроизведение	4,0 [4, 0; 5, 0]	4,0 [4, 0; 5, 0]	4,0 [4; 5]	6
	5,0 [4, 0; 5, 0]	5,0 [5, 0; 6, 0]*	6,0 [6; 6]*
Тест «Рисование часов», балл	8,0 [7, 0; 9, 0]	8,0 [7, 0; 9, 0]	8,0 [7; 9]	10
	9,0 [8, 0; 9, 0]	9,5 [8, 0; 10, 0]*	10,0 [10; 10]*
Проба Шульте, сек	64,5 [62, 0; 65, 0]	64,0 [62, 0; 66, 0]	65,0 [64; 67]	30–40
	52,0 [51, 0; 54, 0]*	50,0 [50, 0; 52, 0]*	45,0 [43; 46]*#
Шкала Спилберга−Ханина (уровень тревожности)
реактивная	48,0 [47, 0; 49, 0]	50,0 [48, 0; 50, 0]	48,5 [48; 52]	<30
	40,0 [40, 0; 42, 0]*	43,0 [42, 0; 44, 0]*	30,0 [29; 32]*#»
личностная	50,0 [49, 0; 52, 0]	51,0 [50, 0; 52, 0]	51,0 [50; 52]
	44,0 [40, 0; 48, 0]*	44,0 [42, 0; 46, 0]*	38,5 [38; 40]*#»
Примечание. В числителе ― показатели до лечения, в знаменателе ― после лечения; * ― р<0,05 (достоверность различий по критерию Вилкоксона между показателями до и после лечения), # ― р<0,05 (достоверность различий в сравнении с показателями контрольной группы), « ― р<0,05 (достоверность различий в сравнении с показателями группы сравнения).

 

Так, результаты выполнения мини-теста оценки когнитивных функций улучшились у пациентов контрольной группы с 26,0 [26, 0; 27, 0] до 28,0 [27, 0; 29, 0], у больных группы сравнения с 26,0 [26, 0; 27, 0] до 28,5 [27; 29], у больных основной группы с 27 [26; 29] до 29 [28; 31] баллов, приближаясь к норме. Улучшились результаты выполнения теста Лурия по всем трем видам воспроизведения. Показатели выполнения теста рисования часов улучшились в группе контроля на 12,5%, в группе сравнения ― на 18,8%, в основной группе ― на 25%. У пациентов группы контроля на 20% уменьшилось время выполнения пробы Шульте, в группе сравнения ― на 22%, в основной группе ― на 30,7%. Результаты заполнения госпитальной шкалы тревоги и депрессии свидетельствовали о снижении уровня реактивной тревожности на 16,7% у пациентов группы контроля, на 14% ― у больных группы сравнения, на 38,1% ― в основной группе; личностная тревожность снизилась на 12; 13,7 и 24,5% соответственно.

Наряду с клиническими, лабораторными, нейрофизиологическими методами исследования изучение качества жизни имеет большое прогностическое значение, играет важную роль в оценке ремиссии и разработке реабилитационных программ. В настоящее время качество жизни представляется одной из важнейших составляющих оценки состояния больных, имеет существенное значение для оценки перспектив реабилитации и адаптации. Изучение качества жизни является личностно ориентированным, учитывает характерологические и социальные особенности, касающиеся заболевания и его последствий. Уровень качества жизни определяли с помощью опросника SF-36. Анкетирование пациентов проводилось самостоятельно респондентом с письменным ответом на бланке опросника. Результаты по всем составляющим качества жизни у больных с I стадией дисциркуляторной энцефалопатии достоверно отличались от показателей нормы. Так, суммарное измерение физического здоровья (PCS) составило 42,34 балла при норме 53,3; суммарное измерение показателей психологического здоровья (MCS) равнялось 33,61 балла при норме 46,3. Полученные данные свидетельствуют о том, что основные изменения качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией касаются психического компонента здоровья с преимущественно значимым снижением его по шкале психологического здоровья (MH). При применении множественного корреляционного анализа симптоматика, касающаяся психоэмоционального состояния пациентов, оказалась одним из значимых факторов, влияющих на качество жизни пациентов (r=-0,81; р<0,01). По-видимому, эта закономерность связана с пессимистической оценкой пациентами собственного состояния здоровья, своих возможностей и перспектив. Как правило, наличие тревоги/депрессии существенно затрудняет процесс лечения.

 

Таблица 2
Динамика показателей качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии под влиянием различных лечебных комплексов (Me [LQ; HQ])
Показатель		Контрольная группа (n=30)	Группа сравнения (n=30)	Основная группа (n=30)
Физическое здоровье	Физическое функционирование (PF)	44,0 [44, 0; 46, 0]	46,0 [44, 0; 48, 0]	44,0 [42; 46]
		50,0 [48, 0; 50, 0]*	50,0 [50, 0; 52, 0]*	52,0 [50; 52]*
	Ролевое физическое функционирование (RP)	42,0 [42, 0; 44, 0]	44,0 [42, 0; 44, 0]	44,0 [40; 44]
		44,0 [44, 0; 46, 0]	44,0 [44, 0; 45, 0]	46,0 [44; 46]*
	Боль (ВР)	44,0 [42, 0; 46, 0]	43,0 [42, 0; 44, 0]	44,0 [40; 46]
		49,7 [48, 0; 50, 3]*	48,0 [46, 0; 49, 7]*	49,6 [49, 2; 51]*
	Общее здоровье (GH)	42,0 [40, 0; 44, 0]	42,0 [38, 0; 44, 0]	42,0 [40; 44]
		44,0 [43, 6; 46, 0]*	44,0 [42, 3; 44, 0]	46,0 [44; 48]*
Психологическое здоровье	Жизнеспособность (VT)	35,85 [35, 4; 36, 1]	36,0 [35, 6; 38, 0]	36,0 [36; 36]
		44,0 [42, 0; 46, 0]*	42,0 [40, 0; 42, 0]*	49,85 [49, 2; 51, 3]*#»
	Социальное функционирование (SF)	33,6 [32, 4; 34, 0]	33,85 [32, 4; 36, 0]	33,95 [33, 6; 36]
		42,75 [42, 0; 44, 0]*	40,0 [38, 0; 42, 0]*	44,6 [43, 2; 44, 8]*»
	Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	32,0 [32, 0; 33, 8]	32,85 [32, 0; 34, 0]	32,0 [32; 34]
		41,0 [40, 0; 44, 0]*	38,0 [36, 0; 38, 0]*	44,0 [44; 45]*»
	Психическое здоровье (MH)	31,5 [30, 0; 32, 1]	32,0 [32, 0; 32, 1]	31,5 [30, 9; 33]
		40,0 [38, 0; 42, 0]*	36,0 [36, 0; 38, 0]*	44,0 [43; 45]*»
Суммарное измерение физического здоровья (PCS)		44,0 [42, 0; 46, 0]	42,0 [38, 0; 44, 0]	44,0 [40; 46]
		48,0 [46, 0; 48, 0]*	48,0 [46, 0; 48, 0]*	50,0 [48; 52]*
Суммарное измерение психологического здоровья (MCS)		33,6 [32, 0; 33, 9]	33,55 [32, 0; 33, 8]	32,95 [32; 33, 8]
		42,05 [40, 0; 44, 0]*	45,0 [43, 5; 44, 2]*	46,0 [45, 6; 46]*#
Примечание. В числителе — показатели до лечения, в знаменателе — после лечения; * — р<0,05 (достоверность различий по критерию Вилкоксона между показателями до и после лечения), # — р<0,05 (достоверность различий в сравнении с показателями контрольной группы), » — р<0,05 (достоверность различий в сравнении с показателями группы сравнения).

 

Проведенное после лечения тестирование уровня качества жизни в группе контроля выявило достоверное улучшение по шкале физического здоровья по показателю физического функционирования и боли; психологическое здоровье достоверно улучшилось по всем показателям ― жизнеспособности, социальному функционированию, ролевому, эмоциональному функционированию и психическому здоровью. В группе сравнения достоверное улучшение отмечено по шкале физического здоровья по показателю физического функционирования и боли; психологическое здоровье достоверно улучшилось по всем показателям. В основной группе проведенное тестирование выявило достоверное улучшение по шкалам физического и психологического здоровья по всем показателям. В результате показатель суммарного измерения физического здоровья у пациентов группы контроля повысился с 44,0 [42, 0; 46, 0] до 48,0 [46, 0; 48, 0], у пациентов группы сравнения ― с 42,0 [38, 0; 44, 0] до 48,0 [46, 0; 48, 0], в основной группе ― с 44 [40; 46] до 50 [48; 52]. Показатель суммарного измерения психологического здоровья у больных группы контроля повысился с 33,6 [32, 0; 33, 9] до 42,05 [40, 0; 44, 0], у больных группы сравнения ― с 33,55 [32, 0; 33, 8] до 45,0 [43, 5; 44, 2], у больных основной группы ― с 32,95 [32; 33, 8] до 46,0 [45, 6; 46] (табл. 2).

Обсуждение

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии характерны легкие когнитивные нарушения, которые определяются развитием в процессе прогрессирования болезни так называемого феномена разобщения корковых и подкорковых структур головного мозга с нарушением функционирования нейромедиаторных систем. Согласно концепции А. Лурия (1969) [13] о структурно-функциональных блоках мозга, при дисциркуляторной энцефалопатии в первую очередь нарушается деятельность третьего блока, включающего моторные, премоторные и префронтальные отделы лобной коры. Клиническими проявлениями такого феномена являются неустойчивость внимания, замедленность и ригидность мышления в сочетании с трудностью переключения с одного вида деятельности на другой при относительной сохранности всех видов памяти.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что дисциркуляторная энцефалопатия начальной стадии существенно ухудшает качество жизни пациентов. С утяжелением патологического процесса прогрессивно ухудшается и качество жизни. Этот показатель часто зависит от пола, возраста и образования пациента, что также необходимо учитывать при интерпретации этого показателя в исследованиях. Так, в нашем исследовании показатели физического здоровья не зависели от уровня образования и при этом отчетливо снижались с возрастом. А такие критерии качества жизни, как жизнеспособность, социальное функционирование и психическое здоровье, оказались достоверно зависимы не только от возраста (чем старше, тем ниже показатель), но и от уровня образования (показатели были выше у лиц с высшим образованием). Самые низкие показатели качества жизни продемонстрировали пациенты 60 лет и старше с образованием не выше среднего. Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что качество жизни может рассматриваться как самостоятельный объективный показатель состояния здоровья больных и его необходимо учитывать при разработке комплексных программ реабилитации больных.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что все разработанные лечебные комплексы способствовали улучшению когнитивного статуса, нейропсихологических показателей и качества жизни пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

В результате проведенного лечения у 53,3% пациентов контрольной группы, 56,7% группы сравнения и 70% основной группы было констатировано улучшение; у 33,3; 36,7 и 26,7% соответственно ― незначительное улучшение; у 13,3; 6,7 и 3,3% ― без перемен. Ухудшения состояния не отмечалось ни у одного больного.

Заключение

Таким образом, разработанные новые медицинские технологии лечения пациентов с хронической ишемией головного мозга на курортном этапе являются высокоэффективными, патогенетически обоснованными и могут рекомендоваться для широкого использования в сети санаторно-курортных учреждений и реабилитационно-профилактических учреждений практического здравоохранения.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

About the authors

Lyubov A. Cherevaschenko

Pyatigorsk State Scientific Research Institute of Resort Study

Author for correspondence.
Email: elenasoboleva2005@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9246-5582
SPIN-code: 5520-9799

д.м.н., профессор

Russian Federation, Pyatigorsk

Artem A. Serebryakov

Clinical City Hospital № 1

Email: elenasoboleva2005@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5271-5062
Russian Federation, Krasnodar

Nikolay N. Kulikov

Pyatigorsk State Scientific Research Institute of Resort Study

Email: elenasoboleva2005@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7105-1268
SPIN-code: 9022-1846

MD, PhD

Russian Federation, Pyatigorsk

Anatolii T. Tereshin

Pyatigorsk State Scientific Research Institute of Resort Study

Email: elenasoboleva2005@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3034-9479
SPIN-code: 5939-1461

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Pyatigorsk

Igor A. Cherevashchenko

Pyatigorsk State Scientific Research Institute of Resort Study

Email: elenasoboleva2005@yandex.ru
SPIN-code: 6237-7967

MD, PhD

Russian Federation, Pyatigorsk

References

Supplementary files