EPIDEMIOLOGY OF GASTRIC CANCER IN KAZAKHSTAN IN 2005-2014

Full Text

Ежегодно в мире выявляется около 990 000 новых случаев рака желудка (РЖ) [10], и данное злокачественное новообразование является второй по частоте причиной онкологической смертности, а также находится на четвертом месте в мире по распространенности после рака легкого, рака молочной железы и колоректального рака [20]. Этиологически РЖ является многофакторным заболеванием. Согласно литературным данным, причинами развития РЖ становятся генетические и экологические факторы, а также факторы образа жизни [8]. Некоторые из этих факторов, например возраст и пол, остаются неизменяемыми, в то время как другие, такие как курение и инфекция Helicobacter pylori, являются потенциально модифицируемыми [21]. При этом факторы риска развития РЖ, локализованного в кардии и некардиальной области желудка, существенно различаются. Так, к факторам риска РЖ кардиальной локализации относят ожирение, а также гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, в то время как одной из ключевых причин некардиального РЖ считают инфекцию Helicobacter pylori, низкий социально-экономический статус и, возможно, диетические факторы, такие как низкое потребление фруктов и овощей и высокое потребление соленой и копченой пищи [7, 21]. При этом общими факторами риска развития опухоли как в кардии, так и в некардиальных отделах желудка являются пожилой 50 Экология человека 2017.06 Медицинская экология возраст, мужской пол, курение табака, воздействие радиации и семейный анамнез. Заболеваемость РЖ во всем мире широко варьирует в зависимости от пола и национальной принадлежности, при этом около 2/3 случаев РЖ регистрируется в развивающихся странах [25], причем заболеваемость в 2_3 раза выше у мужчин, чем у женщин [10]. Наиболее высокие показатели заболеваемости РЖ наблюдаются в странах Восточной Азии (35 на 100 000), Восточной Европы (21 на 100 000 населения), Южной Америки (15 на 100 000), в то время как наименьший уровень заболеваемости отмечен в Северной Америке (6 на 100 000) и странах Африки (3_4 на 100 000 населения) [12, 14]. Смертность от РЖ в мире в течение последних десятилетий устойчиво снижается, что в первую очередь связано с ранней диагностикой данного заболевания и совершенствованием комбинированных методов лечения. Так, ежегодное снижение показателей смертности от РЖ с 1980 по 2005 год наблюдалось в Нидерландах, Великобритании, Франции и странах Северной Европы. Если подобный тренд сохранится и в будущем, показатели смертности от РЖ с 2005 по 2030 год снизятся примерно на 66 % в большинстве популяций, в то время как абсолютное число случаев смерти от РЖ уменьшится примерно на 50 % [6]. При этом следует отметить, что по состоянию на 2012 год наибольшие показатели смертности от РЖ были отмечены в странах Восточной Азии (24 на 100 000 населения) и Западной Азии (11 на 100 000), Центральной и Восточной Европы (17 на 100 000 населения), а также в Южной Америке (12 на 100 000), в то время как наименьший уровень смертности был зарегистрирован в странах Северной Европы (5 на 100 000), Австралии и Новой Зеландии (3 на 100 000), а также странах Африки (5_6 на 100 000 населения) [14]. Единственным радикальным методом лечения РЖ является хирургическая операция, выполняемая в полном объеме, часто с удалением регионарных лимфатических коллекторов, и только лишь при раке in situ (0-я стадия заболевания) возможно эндоскопическое удаление опухоли. При этом химиотерапия и лучевая терапия используются как адъювантное лечение. Особенностью течения и прогноза РЖ, как и большинства злокачественных новообразований, является прямая зависимость успеха лечения и выживаемости пациентов от того, насколько своевременно была выявлена опухоль. Так, прогноз РЖ лучше при ранних стадиях заболевания, когда опухолевый процесс ограничен стенкой желудка и еще не наблюдается поражения близлежащих и отдаленных лимфоузлов. Например, если для всех больных РЖ пятилетняя выживаемость составляет около 10 %, то при выявлении опухоли на ранних стадиях распространения процесса после выполнения радикальной операции данный показатель может достигать 40 % [5]. Говоря о прогнозе РЖ, следует отметить, что еще с 1970-х годов началось заметное повышение показателей пятилетней выживаемости при РЖ. Например, в США выживаемость пациентов увеличилась с 15 % в 1975 году до 29 % в 2009-м [24]. Показатель пятилетней общей выживаемости при РЖ в мире составляет примерно 20 %, за исключением Японии, где пятилетняя выживаемость при I-II стадиях РЖ составляет 70 %, причем такие высокие показатели выживаемости в Японии обусловлены высокой эффективностью программ массового скрининга РЖ [19]. Тем не менее, несмотря на снижающийся тренд показателей смертности от РЖ во всем мире, данное злокачественное новообразование продолжает оставаться заболеванием с крайне неблагоприятным прогнозом и высокой летальностью, уступая по уровню онкологической смертности только раку легкого. Но при этом в странах с высоким уровнем заболеваемости РЖ показатели выживаемости в целом гораздо выше, чем в странах с низкой частотой его распространения [8]. Целью настоящего исследования являлась эпидемиологическая оценка показателей заболеваемости (инцидентности), смертности, пятилетней выживаемости при РЖ в Республике Казахстан за период 2005-2014 годов, а также показателей раннего выявления данного злокачественного новообразования. Методы Исследование эпидемиологических показателей РЖ проводилось в целом по Республике Казахстан и по всем 16 регионам страны по отдельности. Данные для анализа были извлечены из официальных статистических источников: Формы № 35 Годовая «Отчет о больных злокачественными новообразованиями» и статистических материалов «Показатели онкологической службы Республики Казахстан» за период 2005-2014 годов. В процессе выполнения исследования оценивались следующие показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию в отношении РЖ: заболеваемость (инцидентность), смертность от данного заболевания, а также доля случаев раннего выявления РЖ (I-II стадии), которые прогностически являются наиболее благоприятными в отношении эффективности лечебных мероприятий и выживаемости пациентов. В исследование вошли все зарегистрированные случаи заболеваемости и смертности за указанный период. Интенсивные эпидемиологические показатели рассчитывались на 100 000 населения. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS 17.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). В процессе анализа рассчитывались среднемноголетние эпидемиологические показатели за указанный период для ранжирования регионов страны от минимальных до максимальных показателей. Оценка динамики изучаемых показателей за период 2005-2014 годов проводилась путем определения 51 Медицинская экология Экология человека 2017.06 трендов - восходящего (рост значений изучаемых эпидемиологических показателей) или нисходящего (снижение значений) [3, 4]. Для количественного анализа и оценки статистической значимости полученных трендов использовался метод однофакторной линейной регрессии [1]. Результаты анализа представляли в виде средних арифметических для средних уровней заболеваемости за изучаемый период, нестандартизованных коэффициентов линейной регрессии (В) с 95 % доверительными интервалами (ДИ). Для каждого регрессионного коэффициента фиксировались значения достигнутого уровня статистической значимости. Так как одна и та же административно-территориальная единица страны не участвовала в сравнении более одного раза, множественные сравнения не проводились, и использование поправки Бонферрони для коррекции критического уровня статистической значимости не требовалась. Результаты За период с 2005 по 2014 год в целом по Республике Казахстан отмечено снижение как заболеваемости РЖ (с 18,9 до 16,4 на 100 000 населения), так и смертности от данного заболевания (с 15,0 до 11,8 на 100 000 населения) (рис. 1). 20 10 -I-1-1-1-f-1-г-1-1-1-1 2005 г+ 2006 гч2007 г. 2008 г. 2009 Г, 2010 г, 20IX Г+ 2012 г. 2013 п 2014 гч - -О-- Заболеваемость -□- Смертность Рис. 1. Динамика заболеваемости раком желудка и смертности от него в Казахстане за период 2005-2014 гг. (на 100 000 населения) Анализ тенденций показал наличие статистически значимых нисходящих трендов как для заболеваемости РЖ (B = -0,34 (95 % ДИ -0,14; -0,20), p = 0,001), так и для смертности от данного заболевания (B = -0,39 (95 % ДИ -0,45; -0,33), p < 0,001), причем в отношении смертности тренд был более выраженным. Так как административно-территориальные единицы Казахстана существенно различаются по уровню жизни населения, обеспеченности населения медицинской помощью, значительный интерес представляет изучение заболеваемости и смертности от РЖ в разрезе региональной структуры страны. В табл. 1 представлены результаты сравнения трендов заболеваемости по регионам Казахстана, при чем в данной таблице регионы были ранжированы по возрастанию среднемноголетнего значения заболеваемости (в Павлодарской области эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью РЖ оказалась наиболее неблагоприятной). Таблица 1 Заболеваемость раком желудка на 100 000 населения в Республике Казахстан по регионам в 2005-2014 гг. Регион Средне много летнее значение показа теля Коэф фициент регрес сии 95% ДИ для коэффициента регрессии Р Нижняя граница Верхняя граница Республика Казахстан 17,2 -0,34 -0,49 -0,20 0,001 Мангистауская область 10,8 -0,48 -1,15 -0,20 0,141 Южно-Казахстанская область 11,6 -0,24 -0,47 -0,01 0,045 Алматинская область 13,5 -0,23 -0,54 0,08 0,119 Атырауская область 13,6 -0,11 -0,64 0,43 0,651 Жамбылская область 13,6 0,23 -0,04 0,49 0,085 г. Астана 15,9 -0,92 -1,26 -0,57 <0,001 Кызылординская область 16,0 -0,46 -0,14 -0,20 0,003 г. Алматы 16,9 -0,78 -1,08 -0,48 <0,001 Актюбинская область 17,9 -0,03 -0,58 0,52 0,898 Западно-Казахстанская область 19,1 -0,13 -0,71 0,44 0,607 Карагандинская область 21,3 -0,25 -0,60 0,09 0,126 Восточно-Казахстанская область 21,5 -0,21 -0,44 0,02 0,069 Акмолинская область 22,5 0,08 -0,38 0,54 0,702 Северо-Казах-станская область 22,8 -0,20 -0,78 0,38 0,447 Костанайская область 23,0 -0,18 -0,75 0,39 0,482 Павлодарская область 25,4 -0,73 -1,28 -0,18 0,015 По результатам анализа выявлено, что статистически значимые тренды снижения заболеваемости РЖ отмечены только в пяти из 16 регионов страны (Южно-Казахстанская, Кызылординская, Павлодарская области, г. Астана и г. Алматы). При этом наиболее выраженный тренд снижения заболеваемости РЖ отмечен в г. Астана (B = -0,92). В табл. 2 представлены результаты сравнения трендов смертности по регионам Казахстана (регионы были ранжированы по возрастанию срендемного-летнего значения смертности от РЖ, и наиболее неблагоприятная ситуация была выявлена в Восточно-Казахстанской области). По результатам анализа выявлено, что статистически значимые тренды на снижение заболеваемости 52 Экология человека 2017.06 Медицинская экология Таблица 2 Смертность от рака желудка на 100 000 населения в Республике Казахстан по регионам в 2005-2014 гг. Регион Средне много летнее значение показа теля Коэф фициент регрес сии 95% ДИ для коэффициента регрессии p Нижняя граница Верхняя граница Республика Казахстан 13,6 -0,39 - 0,45 - 0,33 <0,001 Мангистауская область 8,6 -0,32 - 0,61 - 0,04 0,031 Южно-Казахстанская область 8,7 -0,20 - 0,38 - 0,03 0,027 Алматинская область 10,8 0,01 - 0,22 0,24 0,929 г. Астана 11,0 -0,47 - 0,86 - 0,07 0,025 Атырауская область 11,5 -0,04 - 0,39 0,32 0,804 Жамбылская область 12,2 0,06 - 0,2 0,37 0,662 г. Алматы 13,2 -0,29 - 0,55 - 0,03 0,033 Актюбинская область 13,7 -0,34 - 0,70 0,03 0,067 Кызылординская область 14,0 -0,45 - 0,73 -0,17 0,006 Западно-Казахстанская область 14,5 - 0,63 - 1,29 0,04 0,062 Костанайская область 15,3 -0,77 - 1,07 - 0,47 <0,001 Северо-Казах-станская область 16,2 -0,25 - 0,58 0,07 0,110 Павлодарская область 16,5 -0,80 - 1,08 - 0,53 <0,001 Акмолинская область 17,4 0,04 - 0,30 0,37 0,811 Карагандинская область 17,8 -0,88 - 1,43 - 0,32 0,007 Восточно-Казахстанская область 18,8 -0,32 - 0,62 - 0,02 0,042 РЖ отмечены в девяти из 16 регионов страны (Восточно-Казахстанская, Карагандинская, Павлодарская, Костанайская, Кызылординская, Южно-Казахстанская, Мангистауская области, г. Астана и г. Алматы). Наиболее выраженным тренд на снижение смертности от РЖ был зарегистрирован в Карагандинской и Павлодарской областях (B = -0,88 и B = -0,80 соответственно). Таким образом, за период 2005-2014 годов в пяти регионах Казахстана наблюдался статистически значимый тренд снижения и заболеваемости РЖ, и смертности от данного заболевания, и еще в четырех регионах отмечался статистически значимый тренд снижения только смертности от РЖ. Ключевым показателем эффективности проводимых лечебных мероприятий, которая, в свою очередь, во многом зависит от своевременности диагностики РЖ на ранних стадиях, является пятилетняя выживаемость пациентов. На рис. 2 представлена динамика пятилетней выживаемости пациентов с РЖ за период 2005-2014 годов. Оценка динамики данного показа теля продемонстрировала, что с 2005 года пятилетняя выживаемость прогрессивно уменьшилась с 37,3 до 30,5 %, а с 2012 года начала расти, достигнув к 2014-му значения 35,4 %. Рис. 2. Динамика пятилетней выживаемости пациентов с раком желудка за период 2005-2014 гг. Так как стадия заболевания, на которой РЖ был выявлен, является ключевым прогностическим фактором в отношении выживаемости пациента, раннее выявление заболевания крайне важно как с клинической точки зрения, так и с позиции общественного здравоохранения. На рис. 3 представлена динамика выявляемости разных стадий РЖ за период 2005-2014 годов. В течение указанного периода выявляемость РЖ на I -II стадиях в Казахстане в целом возросла с 16,8 до 34,2 % за счет снижения доли заболевания, выявленного на поздних III и IV стадиях (на 10,1 и 7,4 % соответственно). При этом тренд повышения раннего обнаружения РЖ (на I-II стадиях) был статистически значимым (B = 1,62 (95 % ДИ 1,16; 2,08), p < 0,001). Рис. 3. Динамика обнаружения рака желудка на разных стадиях за период 2005-2014 гг. Частота выявления РЖ на I-II стадиях заболевания на 100 000 населения в Республике Казахстан в разрезе региональной структуры страны в 2005-2014 годах представлена в табл. 3. Наибольшая доля выявленных случаев РЖ на ранних стадиях за указанный период наблюдалась в Восточно-Казахстанской и Актюбинской областях. 53 Медицинская экология Экология человека 2017.06 Таблица 3 Частота выявления рака желудка на I-II стадиях заболевания на 100 000 населения в Республике Казахстан по регионам в 2005-2014 гг. Регион Средне много летнее значение показа теля Коэф фициент регрес сии 95% ДИ для коэффициента регрессии p Нижняя граница Верхняя граница Республика Казахстан 24,3 1,62 1,16 2,08 <0,001 Восточно-Казахстанская область 41,2 1,55 - 0,06 3,15 0,057 Актюбинская область 38,7 4,71 2,68 6,74 0,001 Мангистауская область 30,2 1,59 - 0,52 3,69 0,121 Павлодарская область 29,2 1,34 0,56 2,12 0,004 Западно-Казахстанская область 28,1 0,92 - 1,09 2,93 0,324 Атырауская область 26,2 3,29 1,53 5,06 0,003 Кызылординская область 25,6 0,50 - 0,78 1,78 0,395 Северо-Казах-станская область 25,3 1,29 0,82 1,76 <0,001 г. Алматы 24,7 0,13 - 1,43 1,68 0,853 Костанайская область 21,8 1,36 - 0,10 2,82 0,064 г. Астана 20,8 2,65 0,88 4,42 0,009 Жамбылская область 20,5 3,18 1,74 4,61 0,001 Алматинская область 17,4 1,89 0,43 3,35 0,018 Южно-Казахстанская область 17,0 - 0,17 - 1,05 0,709 0,665 Акмолинская область 15,9 1,02 - 0,21 2,25 0,093 Карагандинская область 15,4 2,91 1,66 4,17 0,001 По результатам регрессионного анализа статистически значимый тренд роста частоты обнаружения РЖ на ранних стадиях заболевания был выявлен в восьми из 16 регионов (Карагандинская, Алматинская, Жамбылская, Северо-Казахстанская, Атырауская, Павлодарская и Актюбинская области, г. Астана), причем в наибольшей степени он был выражен в Актюбинской области (B = 4,71). Обсуждение результатов Рак желудка на сегодняшний день остается распространенным заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Большая часть пациентов погибает, несмотря на проводимые, порой агрессивные, лечебные мероприятия, включающие в себя радикальную хирургическую операцию и методы адъювантной терапии. Данный факт во многом объясняется тем, что большинство опухолей желудка диагностируется на поздних стадиях, когда выполнение оперативного вмешательства уже нецелесообразно или малоэффективно. В этой связи особенно актуальными являются меры по первичной профилактике и ранней диагностике РЖ [9]. Поскольку не существует специфического способа профилактики развития заболевания, такого как, например, предупреждение развития колоректального рака путем удаления аденоматозных полипов, снижение смертности от РЖ может быть обусловлено в первую очередь мерами так называемой «незапланированной» профилактики [8]. Так, широкое внедрение холодильного оборудования приводит к снижению потребления химически консервированных продуктов и увеличению потребления свежих фруктов и овощей населением [13], а улучшение санитарных и жилищных условий, улучшение методов экспресс-диагностики, а также широкое применение эради-кационной терапии приводит к снижению развития кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori [18]. Кроме того, сокращение курения табака (по крайней мере у мужчин) способствует снижению заболеваемости РЖ [26]. Таким образом, редукция модифицируемых факторов риска, таких как употребление в пищу продуктов с высоким содержанием соли и нитратов, низкий уровень потребления фруктов и овощей населением, курение сигарет, а также снижение инфицирован-ности Helicobacter pylori, может быть нацелена на профилактику развития РЖ [8]. В частности, гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori, считается преобладающим фактором риска развития РЖ. В этой связи эрадикация Helicobacter pylori, проводимая на уровне популяции или у лиц высокого риска развития РЖ, может послужить основным фактором снижения заболеваемости и распространенности РЖ [9]. Не менее эффективной мерой сокращения показателей заболеваемости и смертности от РЖ является выявление пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка путем эндоскопического скрининга. Фиброгастроскопия позволяет с наиболее высокой точностью оценить состояние слизистой оболочки желудка, но, учитывая высокую стоимость данной процедуры, такой способ скрининга доступен и возможен лишь в популяциях высокого риска [15]. В этой связи показательным является пример организации подобного скрининга в Японии, где риск заболеть РЖ является наиболее высоким. В Японии была инициирована национальная программа по увеличению выживаемости с помощью ежегодного проведения скрининга, включающего в себя рентгеноскопию с использованием бария, а также фиброгастроскопию у работающего населения старше 40 лет. Именно с помощью массового скрининга около половины опухолей желудка в Японии настоящее время выявляются у «бессимптомных» лиц на ранней стадии, а уровень смертности от РЖ с начала 1970-х годов снизился более чем в два раза [17]. В отличие от эндоскопического, серологический скрининг является более широко применимой альтернативой, но направленной в первую очередь на выявление именно факторов риска РЖ. Несколько 54 Экология человека 2017.06 Медицинская экология исследований, в которые была включена когорта работающего населения Японии, показали, что диагностика Helicobacter pylori и уровня пепсиногена в сывортке крови может применяться в качестве метода скрининга лиц с высоким риском развития РЖ [23, 27, 28]. Серологический скрининг основан на выявлении уровней пепсиногена I и пепсиноге-на II, сочетаемого с определением серологического уровня инфицированности Helicobacter pylori и уровня гастрина натощак. В диагностике хронического атрофического гастрита как предракового процесса метод оценки уровня пепсиногена I и II специфичен на 88-97 %, а его чувствительность составляет 69-70 %. Соответственно лицам с неблагоприятными результатами серологического обследования рекомендуется проведение фиброгастроскопии для достоверной оценки тяжести и распространенности предопухолевого процесса [16]. Хотя ценность программ популяционного скрининга РЖ остается спорной, в странах с высоким уровнем заболеваемости (Япония, Венесуэла, Чили) такие программы государственными органами здравоохранения все-таки предусмотрены [22]. В свою очередь, в странах с низким уровнем заболеваемости РЖ, таких как США, данная стратегия является дорогостоящей и необоснованной. Таким образом, в популяциях с низким уровнем риска развития РЖ только население из группы риска - пожилые люди с хронической желудочной атрофией или пернициозной анемией, пациенты с полипами желудка в анамнезе и частичной резекцией желудка, семейным аденоматозным полипозом и некоторыми другими заболеваниями - может извлечь пользу из подобных скрининговых мероприятий [11]. По результатам проведенного исследования, в Республике Казахстан за период 2005-2014 годов наблюдается снижение заболеваемости РЖ (с 18,9 до 16,4 на 100 000 населения) и смертности от данного заболевания (с 15,0 до 11,8 на 100 000 населения), но обусловлено оно положительной динамикой эпидемиологической ситуации в определенной группе административно-территориальных единиц страны, в то время как в других регионах ситуация не обнаружила тенденции к улучшению. При этом регионы страны существенно различаются по эпидемиологическим показателям РЖ, причиной чего может являться гетерогенность регионов по уровню жизни населения, возможностям медицинской инфраструктуры и доступностью медицинской помощи населению. В целом по Республике Казахстан за период с 2005 по 2014 год отмечено снижение как заболеваемости РЖ, так и смертности от данного заболевания. Следует отметит, что если снижение заболеваемости и смертности в целом по стране наблюдалось начиная с 2006 года, то рост пятилетней выживаемости стал отмечаться только с 2012-го. Объяснением того факта, что рост пятилетней выживаемости пациентов с РЖ наблюдался в период с 2012 по 2014 год, в то время как с 2005 по 2011-й отмечалось ее падение, может в определенной мере служить то, что данный показатель имеет лаг продолжительностью соответственно в пять лет, так как в отчетном году он рассчитывается на основании наблюдений за предшествующий пятилетний период. Таким образом, вероятнее всего, рост пятилетней выживаемости за период с 2012 по 2014 год имел место в когорте пациентов, наблюдаемых за период, начинающийся за пять лет до отчетного года, т. е. в 2007-2009 годах. Как и во всем мире, в Казахстане РЖ находится на четвертом месте после рака молочной железы, легкого и колоректального рака [14]. В отличие от Республики Казахстан, в расположенной рядом Российской Федерации РЖ находится на шестом месте в структуре онкологической заболеваемости после рака кожи с меланомой (14,2 %), рака молочной железы (11,4 %), рака легкого (10,2 %), колоректального рака (6,6 %) и рака предстательной железы (6,6 %), составляя 6,4 %. Заболеваемость РЖ в России снизилась с 19,0 в 2005 году до 14,5 на 100 000 населения в 2015-м. При этом мужчины в России заболевают РЖ в 2,5 раза чаще, чем женщины [2]. Средний возраст умерших от РЖ в России в 2005 году составил 66,9 года, в то время как в 2015-м - 68,3 года. Смертность от РЖ в Российской Федерации снизилась с 16,5 в 2005 году до 11,3 на 100 000 населения в 2015-м [2], что сопоставимо с динамикой смертности от РЖ в Казахстане. Детализация ситуации по административно-территориальным единицам страны позволила выделить две области, в которых заболеваемость РЖ, смертность и выявление заболевания на ранней стадии не имеют тенденции к улучшению, - Акмолинскую и СевероКазахстанскую. При этом за период 2005-2014 годов из 16 административно-территориальных единиц страны снижение заболеваемости РЖ наблюдается в пяти регионах, снижение смертности от РЖ - в девяти, рост выявляемости РЖ на ранних стадиях - в восьми. При этом не найдено связи между наличием тенденции благоприятного изменения эпидемиологических показателей РЖ и исходным уровнем данных показателей РЖ в регионе. Таким образом, за период 2005-2014 годов эпидемиологическая ситуация с РЖ в Республике Казахстан имеет устойчивую тенденцию к улучшению, но при этом регионы страны существенно различаются как по исходным значениям эпидемиологических показателей, так и по наблюдаемым тенденциям их изменения. Одним из ключевых факторов, предположительно способствовавших снижению заболеваемости, смертности и улучшению ранней диагностики РЖ в стране, является внедрение Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы.

About the authors

O K Zhandossov

Kazakh National School of Public Health Almaty, Kazakhstan

G K Kausova

Kazakh National School of Public Health Almaty, Kazakhstan

A Z Emberdiyev

Kazakh National School of Public Health Almaty, Kazakhstan

A Z Lurye

Innovation therapy clinic "Drevo Zhizni" Almaty, Kazakhstan

S V Ivanov

First St. Petersburg State Medical University n. a. I.P. Pavlov Saint Petersburg, Russia

D Dubovichenko

Northern State Medical University Arkhangelsk, Russia

A M Grjibovski

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com
Northern State Medical University, 5Norwegian Institute of Public Health, 6North-Eastern Federal University, 7International Kazakh-Turkish University INFA, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo, Norway. Arkhangelsk, Russia; Yakutsk, Russia; Turkestan, Kazakhstan

References

Supplementary files