EPIDEMIOLOGY OF ADOLESCENT PREGNANCY

全文:

Уровень популяционного здоровья подростков в значительной степени влияет на развитие общества и состояние его здоровья в целом. Подростки занимают значительную долю в структуре населения, именно они будут определять интеллектуальный, культурный, производственный и репродуктивный потенциал страны на ближайшие десятилетия [22, 28]. В Российской Федерации число детей и подростков в популяции с 1997 по 2010 год сократилось с 25 до 18 % [25]. На 1 января 2013 года в нашей стране насчитывалось 12,88 млн подростков (от 10 до 19 лет), что составило 9,6 % к общему числу жителей страны [11]. Следует отметить неуклонный рост уровня общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет и подростков 15-17 лет в России, которая в 2012 году составляла соответственно 236 325,1 на 100 тыс. детского населения и 222 500,9 на 100 тыс. подростков 15-17 лет [21]. Их здоровье значительно хуже, чем было у предыдущих поколений. По данным, полученным в Научном центре здоровья детей Российской академии медицинских наук, не более 3-10 % детей считаются здоровыми. Отмечается преимущественный рост хронической патологии, частота которой за последние 10 лет увеличилась на 22 %. Ухудшается нервно-психическое и репродуктивное здоровье детей, их физическое развитие, растет уровень инвалидности. По данным профилактических осмотров, за последние 5 лет на 1/3 сократилась численность группы практически здоровых детей за счет роста численности группы хронических больных [3, 8, 17, 28]. За последние десятилетия отмечен значительный рост гинекологической заболеваемости, в том числе нарушений менструальной функции у девочек 10-17 лет, воспалительных заболеваний половой сферы среди девочек-подростков 15-17 лет, что может в будущем неблагоприятно отразиться на репродуктивной функции. Необходимо отметить, что у несовершеннолетних, живущих половой жизнью, частота гинекологической заболеваемости в 2-3 раза выше, чем у их ровесниц, не вступавших в половую связь [4, 13, 24, 28, 35, 36]. Причем показатели заболеваемости у девочек-подростков на 10-15 % выше, чем у юношей [3, 8]. Соматические и неврологические заболевания в 12 лет встречаются у 75 % детей, гинекологические заболевания в 16 лет - у 40- 60 % девушек-подростков [3, 8, 28]. Уже с 11 лет 38 % детей курят, в 12 лет каждый десятый пробовал наркотики, в 13 лет 95 % детей употребляли алкоголь, многие не ограничивают употребление его и при наступлении беременности [25]. Раннее начало половой жизни, низкий уровень знаний в этой области и плохая осведомлённость о методах контрацепции зачастую приводят к юному материнству. Юные беременные - это беременные, чей паспортный возраст составляет менее 18 лет [44, 45]. Этот возраст считается периодом «физиологической незрелости», когда только формируются основы образа жизни, стиль поведения, что будет в дальнейшем определять физическое и психическое здоровье [16]. «Вынужденное подростковое материнство» характерно для разных стран мира, и число юных мам ежегодно во всем мире достигает 15 млн человек. Частота беременности у подростков колеблется от 143 случаев на 1 000 женщин в развивающихся странах Африки до 2,9 на 1 000 женщин в таких странах, как Япония и Южная Корея [28, 29, 54, 56]. Подростковая беременность - явление неблагополучное, эта проблема не только медицинская, но и психологическая, и экономическая [46, 47]. Не считая медицинских затрат, государству приходится расходовать средства на материальную и социальную поддержку юных матерей, в то же время маловероятно, что большая часть этой категории родителей в будущем продолжит свое обучение и трудовую деятельность. В США тратится около 21 млн долларов в год на социальные и медицинские услуги несовершеннолетним матерям и их детям [29]. В развитых странах беременность у юных женщин обычно возникает вне брака и зачастую сопровождается социальным преследованием. В этих странах проведено много исследований, с помощью которых пытались объяснить причины подростковых беременностей, соответственно ограничить их количество [48, 50, 53]. В развивающихся же странах, наоборот, подростковая беременность возникает уже у замужних женщин, и не влечет за собой печальных социальных последствий [51, 57]. Зачатие, наступившее у подростков, как правило, приводит к развитию неожиданной (случайной, незапланированной) беременности, что объясняет данные статистики: 70 % таких беременностей заканчиваются медицинскими абортами (довольно часто - на поздних сроках), 15 % - самопроизвольными выкидышами, только 15 % - родами [5]. Выделяют следующие факторы, оказывающие влияние на уровень беременности у несовершеннолетних: • раннее начало половой жизни; • сексуальное насилие, в том числе насилие в семье; • низкий уровень жизни; • приемлемость рождения детей в раннем возрасте среди ближайшего окружения; • психологические особенности, поведенческие факторы, сниженная познавательная способность, ограничения в способности планировать будущее и предвидеть последствия своих действий; • нежелание, незнание и неумение использовать контрацептивы (в том числе по причине, связанной с половым партнером); • преднамеренная беременность как ритуал взросления; • недоступность или низкое качество медицинского обслуживания в сфере планирования семьи [25]. Аналогичные причины подростковой беременности приводит Caldas (1993) [Цит. по: 20], выделяя шесть гипотез. 1. Гипотеза о невежестве в области репродукции. Повышенный удельный вес беременностей у несовершеннолетних связан с отсутствием знаний о процессе зачатия и методах контрацепции. 2. Гипотеза психологических потребностей. Причина беременности и рождения ребенка у подростков связана с поведением, которое отражает психологическое состояние матери (бессознательную потребность в рождении детей). 3. Гипотеза о получении социальных пособий. Причина беременности и родов у бедных девушек - это желание получать социальные пособия на ребенка. 4. Гипотеза о примере родителей и отсутствии надзора. Беременность у подростков зачастую встречается в неполных семьях, когда родитель-одиночка не может много времени уделять своему ребенку. 5. Гипотеза о социальных нормах (связана с сильным воздействием социальных норм, которые подростки воспринимают и согласно которым действуют). 6. Физиологическая гипотеза. Половой акт, который приводит к зачатию, совершается под влиянием гормональных изменений, которые происходят в организме подростка. Как уже неоднократно упоминалось, дефекты полового воспитания и ранний сексуальный дебют являются ведущей причиной беременности в подростковом возрасте. Обзор исследований, проведенных во многих странах мира, свидетельствует о том, что доля сексуально активных молодых людей увеличивается в течение последних трех десятилетий, а возраст начала половой жизни подростков снижается, причем более интенсивно среди девушек [7, 9, 14]. Статистика такова: каждая десятая жительница России начинает сексуальную жизнь в возрасте до 14 лет, каждая пятая - к 15 и почти половина девушек (46 %) в 16 лет живет половой жизнью. К 18 годам примерно 67 % юношей и девушек имеют опыт сексуальных отношений [10, 25, 26, 34, 36, 37, 42]. По данным репрезентативного опроса, проведенного в России в конце 2001 года (RLMS), средний возраст первого полового контакта среди поколения 41-49-летних женщин составил 20,2 года, среди мужчин - 19 лет; среди 31-40-летних - соответственно 19,3 и 18,4; среди 21-30-летних - 17,8 и 17,1; среди 14 - 20-летних - 16,2 и 15,6. Зачастую девушки стараются иметь сексуальные отношения со старшими партнерами, которые, к сожалению, более опасны для заражения инфекциями, передающимися половым путем [14, 42]. При этом сексуально активные подростки, не планирующие беременность, были менее готовы к использованию контрацептивов, чем женщины более старших возрастов. Более 40 % случайных беременностей у подростков диагностированы у женщин, не использующих противозачаточные средства, остальные 60 % беременностей наступили на фоне нерегулярного или неправильного использования контрацептивов [55]. В ходе проведения другого исследования в России было отмечено, что знания молодежи, как сельской, так и городской, о методах контрацепции и последствиях аборта сравнительно высокие. В то же время знания и отношение к вопросам сексуальной жизни, профилактике беременности, аборту существенно различаются в зависимости от уровня образования, окружающей социальной среды. Так, учащиеся медицинских училищ в сравнении с учащимися старших классов общеобразовательных школ лучше осведомлены о методах контрацепции: юноши ориентированы на барьерные методы, девушки преимущественно на оральную контрацепцию. В то же время ни те ни другие никогда не использовали экстренную контрацепцию, но знают о «домашних методах решения проблемы» - приеме лекарственных средств и алкоголя, физических нагрузках, горячих ваннах, спринцеваниях и т. п. [12]. Противозачаточные средства используют только 35-72 % живущих сексуальной жизнью девушек. 40 % школьниц серьезно не думают о последствиях половой жизни, каждая третья девочка не знакома с контрацептивными средствами [30]. По данным Л. Ф. Ерофеевой [14], только 17 % девушек и 25 % юношей планируют свои первые половые контакты, у более молодых подростков меньше вероятность использования любого метода контрацепции. Как правило, подростки прибегают к малоэффективным методам и средствам контрацепции: 53,3-65,2 % из них используют презерватив, 15,9 % применяют экстренную контрацепцию в виде приема чистых гестаге- нов, 11,7-30,1 % прибегают к прерванному половому акту, 8,8 % используют спермициды. Лишь 5,2 - 7,8 % живущих половой жизнью девушек используют современные методы - оральные контрацептивы [5, 10, 14, 32, 42]. Нужно отметить, что у 19 % девушек беременность возникает в результате первого в их жизни незащищенного полового акта [35]. Многие представители молодежи считают, что информации о средствах профилактики нежелательной беременности достаточно, но отмечают дефицит возможности обсуждения конкретной ситуации и получения рекомендаций от компетентных лиц. Считают, что эту проблему можно решить, организовав кабинеты экстренной помощи, телефонные или Интернет-линии доверия и т. п. [12]. Страны, где уровень подростковой беременности низкий, признают сексуальные отношения между несовершеннолетними, предоставляя полную информацию о половой жизни [52]. В связи с изменившимися понятиями о морали и нравственности особенностью репродуктивного поведения подростков является высокая частота смены половых партнеров, причем данная тенденция наблюдается во многих странах мира, независимо от уровня экономического развития [27]. Интересен вопрос разницы возраста партнеров при сексуальных отношениях несовершеннолетних. По данным Исследовательского совета по вопросам семьи, в Соединенных Штатах Америки разница в возрасте при сексуальных отношениях между девушками- подростками и мужчинами, оплодотворившими их, - один из важных факторов, которые повышают частоту наступления беременности. У девушек- подростков, находящихся в отношениях со старшими молодыми людьми, особенно со взрослыми мужчинами, наступление беременности более вероятно, чем у девушек, состоящих в отношениях с ровесниками. Более вероятно также и то, что они скорее сохранят беременность, чем ее прервут. Следует отметить, что, по данным российской статистики, среди возрастной группы 15-19 лет самый высокий показатель внебрачной рождаемости. Он составляет 27,1 % от всех рождений в этом возрасте, превышая данный показатель в других возрастных группах: 17,6 % - в 20-24 года, 18,9 % - в 25-29 лет [19]. Подросткам же, вступающим в брак, не всегда предначертано счастливое будущее. Исследователями обнаружено, что последствия этого брака могут сказаться много лет спустя, независимо от того, было ли супружество обусловлено беременностью, или нет. Лица, которые вступили в брак в подростковом возрасте, были отмечены более низким образовательным уровнем, значительно более низким служебным положением и меньшим уровнем доходов. К тому же вероятность развода в семьях, сложившихся в раннем возрасте, была вдвое выше, чем при вступлении в брак в более зрелом возрасте. Ведущей причиной этого является то, что браки в юном возрасте в основном стимулированы беременностью [19]. Другой особенностью репродуктивного поведения современной молодежи является большая терпимость общества к незарегистрированным брачным отношениям. Не осуждают незарегистрированные браки 80-88 % опрошенных молодых людей в возрасте моложе 20 лет [27]. Когда встает вопрос о судьбе нежелательной беременности у юных женщин, возникает целый комплекс проблем: материальных, социальных, психологических, медицинских. Причем медицинская проблема не является ведущей при выборе исхода беременности. Беременность в подростковом возрасте провоцирует тяжелые семейные конфликты. Семьи зачастую оказываются не готовыми ни морально, ни материально к рождению ребенка. По данным опроса, проведенного В. И. Брутманом [6], к рождению ребенка у своей юной дочери положительно отнеслись только 60 % родителей; 15,6 % - резко негативно; а более 14 % родителей настаивали на аборте даже на более поздних сроках. Без поддержки родителей и полового партнера, осуждаемые в школе, несовершеннолетние беременные переживают тяжелый стресс. Поэтому проблема абортов среди подростков остается актуальной и по сей день. По официальным данным, в 2012 году в России было проведено 1 063 982 медицинских прерываний беременности [11]. Но точную цифру абортов в стране не знает никто: эксперты приводят данные, в 2 раза превышающие показатели Росстата. В марте 2013 года А. А. Баранов на заседании Президиума РАМН сообщил, что, по данным зарубежных специалистов [25], реальное число абортов в Российской Федерации более чем в 3 раза превышает заявленные цифры. Данные 2012 года гласят: доля абортов в возрасте до 19 лет составляет 5,3 %, и половина юных женщин прерывают беременность уже повторно. В возрастных группах 20 - 24 и 25-29 лет доля абортов тоже очень высока и не снижается - 25,2 и 26,4 % соответственно. А ведь именно от этих молодых женщин закономерно было бы ожидать повышения рождаемости. Если в Нидерландах, где система полового воспитания школьников с 4-го класса, доля беременностей в возрасте 15-19 лет составляет 4,6 на 1 000 девушек, то в России - 25,9. Выше только в Африке (37,0) и в США (32,9), где репродуктивным просвещением не занимаются в силу социального уклада и предубеждений [25]. В молодежной среде превалирует резко негативное отношение к аборту, однако оно более выражено среди представителей младшего подросткового возраста обоих полов. Подростки старшего возраста высказывают более толерантное отношение к аборту, считая его «неизбежным злом» при наступлении случайной беременности. Однако большинство подростков считает такую беременность «катастрофой»: те подростки, которые сообщили о собственном опыте аборта, прибегали к прерыванию беременности тайно, скрывая даже от самых близких людей, ожидая, что это непременно крайне негативно скажется на их имидже в семье и обществе. Многие подростки считают, что им может быть отказано в процедуре аборта в связи с юным возрастом. Девушки не знают о своем праве с возраста 15 лет получать консультативную, медицинскую помощь и даже прервать беременность без ведома родителей или опекунов [12]. Основной медицинской проблемой аборта в молодом возрасте является его опасность для последующей реализации репродуктивной функции [7, 28, 33, 41]. Очень часто последствием аборта становится привычное невынашивание как следствие хронического эндометрита. У девочек-подростков после прерывания первой беременности в 40 % случаев формируется хронический, как правило, аутоиммунный эндометрит, что существенно снижает возможность реализации репродуктивной функции в будущем [25]. Стоит обратить внимание на то, что число осложненных абортов у несовершеннолетних в 2-2,5 раза выше, чем у женщин более старших возрастов [28]. Предрасполагающим к развитию осложнений и неблагоприятных исходов аборта у подростков является низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья этого контингента населения [24]. Бесплодие, рождение недоношенных детей, выхаживание которых обходится государству в триста раз дороже, чем уход за доношенными детьми, - это лишь небольшой перечень того ущерба, который наносят аборты обществу. Убыток составляет более 5 % от общего бюджета здравоохранения [30]. Способность к эффективной репродуктивной функции свидетельствует лишь о достижении биологической половой зрелости, при этом подростки не достигают социальной, психологической и материальной самостоятельности, которые являются обязательной составляющей для воспитания ребенка. При вынашивании беременность оказывает на организм подростков различные влияния. Во-первых, это общие изменения, происходящие в организме, наиболее выраженные в половых органах и характерные для беременности независимо от возраста женщины. Во-вторых, беременность ускоряет развитие вторичных половых признаков у подростков, беременность которых наступила на фоне незавершенного полового развития. Этот эффект был замечен даже в случае прерывания беременности в ранние сроки. С точки зрения акушерства наиболее заметны и благоприятны увеличения размеров костного таза, происходящие во время беременности. Кроме того, увеличиваются эластические свойства мягких тканей полового тракта, развивается связочный аппарат и возрастает гидрофильность симфиза и хрящевых зон костей таза. Третий эффект носит неблагоприятный характер и проявляется в виде дестабилизации гомеостатических реакций организма, что может привести к декомпенсации хронических соматических заболеваний [40]. Возрастные особенности организма юных женщин влияют на течение беременности и родов: 1. Беременность достаточно часто протекает на фоне угрозы прерывания, а роды осложняются слабостью и/или дискоординацией родовой деятельности. 2. Костный таз не всегда успевает достигнуть нормальных размеров (у 10-15 % несовершеннолетних констатируется сужение таза различной степени), что является фактором риска клинического несоответствия в родах. 3. Может встречаться гипоплазия матки и половой инфантилизм, что обуславливает осложнения беременности, родов, избыточную кровопотерю в 3-м периоде родов и послеродовом периоде. 4.Обменные реакции отличаются неустойчивостью и напряженностью, что ухудшает прогноз как для матери, так и для плода в случае развития акушерских осложнениях. 5. Недостаточный уровень секреции половых гормонов в период полового созревания является фактором риска для развития плацентарной недостаточности, гипотрофии и гипоксии плода [40]. До сих пор нет единого мнения о степени благоприятности течения беременности и частоте осложнений, возникающих у подростков. По мнению S. Ziadeh [59], анемия и гестозы встречаются одинаково часто как у подростков, так и у первородящих в возрастном диапазоне 20 - 29 лет. Некоторые авторы [58] отмечают большее число акушерских осложнений только у несовершеннолетних моложе 15 лет по сравнению с беременными других возрастных групп. Большинство исследователей отмечают высокий риск возникновения акушерских осложнений у женщин юного возраста [2, 31, 36, 39]. По данным некоторых как зарубежных, так и отечественных авторов, акушерские осложнения у юных женщин могут достигать 30-90 % [18, 40, 43]. С наибольшей частотой встречаются: токсикоз (4,9-69,1 %) угроза прерывания (16,1-56,7 %), гестоз (4,6- 67 %), фетоплацентарная недостаточность (19 - 79,25 %), инфекции во время беременности (27,69 %), гестационный пиелонефрит (16,4-18,1 %), анемия (15,5-71,8 %) [1, 22, 31, 35, 36, 38, 39, 43]. Средняя продолжительность родов у несовершеннолетних не выходит за нормальные пределы (13,0 ± 6,0) час, но велика доля рожениц с аномалиями родовой деятельности: быстрые роды констатируются в 3 раза, а затяжные в 1,5 раза чаще, чем у старших женщин [23, 40, 53]. Частота патологических родов у юных рожениц составляет от 14,2 до 81,3 %, по данным различных авторов [1, 15, 18, 22, 35]. К наиболее частым осложнениям относятся: преждевременное излитие околоплодных вод (14,7-45,3 %), аномалии родовой деятельности (6,5-37,2 %), кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (4-25,5 %), травматизм мягких родовых путей (75,3 %), оперативные вмешательства (2,1-17 %), гнойно-септические послеродовые заболевания (20,0-71,7 %) [1, 13, 30, 31, 34]. Печенкина Н.С. и соавторы отмечают повышенную долю преждевременных родов среди рожениц подросткового возраста [23]. По данным британских исследователей, риск развития перинатальных осложнений у детей от матерей в возрасте от 13 до 15 лет увеличивается в 4 раза, от матерей в возрасте 16-17 лет - в 2 раза в сравнении с матерями в возрасте 20-24 лет [49]. Ранняя неонатальная смерть в группе новорожденных от юных матерей вдвое выше, чем детей от матерей в возрасте 25-29 лет [38, 40]. Беременность в юном возрасте увеличивает долю маловесных и недоношенных детей, а также долю мертворождений. Частота рождения маловесных детей составляет 11,9 %, у взрослых женщин - 1 %, а число крупных детей в два раза меньше, чем у взрослых женщин [15, 18, 38]. У детей чаще встречаются внутричерепные кровоизлияния, пневмонии, гнойно-септические осложнения, анемия [10, 40]. Дети матерей-подростков имеют повышенный риск отклонений в нервно-психическом развитии. Зачастую отмечается задержка по возрасту в развитии психомоторных навыков, задержка физического и психического развития, нарушения в поведении. Количество детей-олигофренов у юных матерей почти в 5 раз больше, чем в общей популяции [40]. Общая заболеваемость детей первого года жизни, родившихся у подростков в возрасте до 18 лет, значительно выше, чем у детей матерей в возрасте 20-25 лет. Таким образом, беременность и аборты у несовершеннолетних женщин представляют опасность для репродуктивно-демографического потенциала современного общества. Именно подростковый период - болевая точка российской репродуктологии на сегодняшний день. Чтобы беременность наступала в здоровой репродуктивной системе, начинать заботиться о ее сохранности следует еще до начала половой жизни. Из этой ситуации следует вывод, что актуальной проблемой в современном обществе является предупреждение нежелательной беременности у подростков с помощью использования современных высокоэффективных методов контрацепции. Необходимы эффективные меры социального характера по ее предупреждению, для разработки которых требуется изучение социального статуса, репродуктивного поведения и здоровья подростков. Не менее актуальным вопросом для изучения являются осложнения беременности и роды у несовершеннолетних женщин, которые представляют огромный риск для юной роженицы, внутриутробного плода и новорожденного. Эти факты требуют внедрения современных технологий оценки, прогноза и коррекции акушерских и перинатальных осложнений у юных женщин.

作者简介

T Laryusheva

Northern State Medical University

Email: Keti29arh@yandex.ru

A Baranov

Northern State Medical University

T Lebedeva

Northern State Medical University

参考

补充文件