PLANNING AND PERFORMING THE BALLOON SINUSLIFT PROCEDURE DURING PREPARATION FOR DENTAL IMPLANTATION

Full Text

При проведении дентальной имплантации в области жевательных зубов верхней челюсти (ВЧ) довольно часто возникает проблема, связанная с недостаточным объемом костной ткани для установки имплантатов. По данным С. Ю. Иванова и соавт. [2], до 20% пациентов, нуждающихся в проведении операции имплантации, имеют недостаточный объем костной ткани в дистальных отделах ВЧ, препятствующий проведению стандартных операций. По результатам работы отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИ стоматологии О. В. Адонина [1] выявила, что доля таких пациентов не менее 13,2%. Условия для дентальной имплантации создаются за счет увеличения высоты кости путем уменьшения объема верхнечелюстных пазух, что осуществляется с помощью операций, получивших название синуслифтинг. Методика поднятия дна верхнечелюстного синуса - это один из наиболее широко используемых вариантов костной пластики для реабилитации стоматологических больных с ерьезной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах ВЧ, особенно с точки зрения ее прогнозируемости [4]. Увеличение толщины дна гайморовой пазухи в современной стоматологической практике осуществляют 2 путями -используя классический подход, когда вход в гайморову пазуху возможен через латеральную стенку, как первоначально описал Tatum в 1986 г. [7], или по методике доступа через альвеолярный отросток, представленной Summers в 1994 г. Под руководством проф. K. U. Benner разработана методика баллонного синуслифтинга, который является альтернативой традиционным методам [5, 6]. Для снижения риска осложнений, связанных с операцией синуслифтинга, проводится тщательное обследование с подробным анализом рентгенологических и клинических данных. Цель работы - определение состояния верхнечелюстного синуса у пациентов с низким стоянием дна синуса и оценка методики баллонного синуслифтинга при подготовке к дентальной имплантации. Материал и методы Нами изучены компьютерные томограммы и карты 140 амбулаторных стоматологических больных. У всех обследованных не было противопоказаний к дентальной имплантации. По данным ортопантомографии высота альвеолярного отростка составляла от 1 до 9 мм, т. е. имелись прямые показания к проведению одного из методов синус-лифтинга. Полученные в результате компьютерной томографии файлы в формате Dicom обрабатывали программами IMPLA 3D фирм "Schütz Dental", Германия и "вТг, Испания. Оценивали итоги 59 операций баллонного синуслифтинга у 51 пациента (у 8 человек проведен двусторонний синуслифтинг). Методику баллонного синуслифтинга применяли с использованием комплекта BALLOON-LIFT CONTROL. Этот комплект инструментов разработан проф. K. U. Benner, д-р Heuckmann и д-ром Bauer. Этапы баллонного синуслифтинга. - разрез производили в области альвеолярного отростка с отслойкой лоскута в вестибулярную и небную сторону, обнажая только вершину альвеолярного отростка; - применяли специальное спиральное сверло с использованием ограничителя соответствующей длины, позволяющее создать «тоннель», чтобы до мембраны Шнайдера оставался 1 мм (рис. 1, 2 на вклейке); 37 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2012 - устройством с ограничителем и остеотомом подламывали оставшуюся кость без повреждения слизистой верхнечелюстного синуса (рис. 3 на вклейке); - с помощью гидравлической системы раздували баллон и отслаивали мембрану Шнайдера (рис. 4); - используя пальценосовую пробу, осуществляли контроль целостности слизистой оболочки синуса; - костным шприцем вводили остеопластический материал; - проводили одномоментную установку имплантата или (если высота альвеолярного отростка не позволяла сделать это) вводили коллагеновую или фибриновую мембрану. Рану ушивали (рис. 5, 6 на вклейке). Результаты и обсуждение Как показал анализ томограмм, противопоказания местного характера к проведению синуслифтинга на момент обследования имели 18 (12,9%) пациентов. Воспаление верхнечелюстного синуса одонтогенного происхождения отмечали у 8 (5,71%) больных (рис. 7), ри-ногенный синусит - у 4 (2,86%). Кисту слизистой оболочки верхнечелюстного синуса б0льших размеров (до трети объема синуса) выявляли в 6 (4,29%) случаях (рис. 8). Таким образом, не имели местных противопоказаний к синуслиф-тингу 122 (87,14%) пациента. Из 122 пациентов, которым показан синуслифтинг, у 25 (20,5%) было возможно проведение закрытого синуслифтин-га с одномоментной установкой имплантатов. Толщина альвеолярного отростка и базальной кости до дна верхнечелюстного синуса от 7 до 9 мм. Следует отметить, что 64 (52,46%) пациента имели неровный контур дна верхнечелюстного синуса, который колебался от 2 до 10 мм и более на протяжении 14-36 мм (рис. 9). У 14 (11,5%) человек определяли многочисленные бухты и перегородки, которые затрудняли проведение синуслиф-тинга. Некоторые авторы [8] рассматривают костные перегородки верхнечелюстных пазух как приобретенные образования, появляющиеся в результате повышения пневматизации пазухи после потери зубов. Наличие крупных перегородок, делящих пазуху на полости, считается анатомической особенностью [3]. Основной целью при использовании баллонной технологии является контролируемое отслоение и поднятие оболочки верхнечелюстного синуса с последующим введением необходимого объема аугументата при минимальной операционной травме. Как установлено, из 51 пациента (59 операций), которым проводился баллонный синуслифтинг, послеоперационный отек выявлен у 3 (5,9%) пациентов, гематом и случаев выхода остеотропного материала не было. Все пациенты отмечали отсутствие болей и сохранение трудоспособности. Вместе с тем при использовании комплекта BALLOON-LIFT CONTROL мы обнаружили недостаток, который заключается в том, что при проведении синуслифтинга с одномоментной установкой имплантата за дистальным зубом, ограничительная втулка не позволяет установить имплантат на оптимально близком расстоянии от зуба, перфорация производится на расстоянии 8-10 мм. При ограниченном размере дефекта 14-15 мм и проведении дентальной имплантации формирование трепанационного отверстия возможно только в центральной зоне, в то время как при таком дефекте показана установка 2 имплантатов. Кроме этого, возникают трудности хорошей фиксации инструмента на челюсти при ее неровном контуре как в медиодистальном, так и в латеральном направлении. Для устранения этого недостатка нами разработана модификация метода, которая повышает точность операции. При проведении одномоментной дентальной имплантации пациентам готовили хирургические 3D-шаблоны, которые позволяли не Рис. 4. Управляемое отслоение слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Рис. 7. Результаты КТ пациента С., 45 лет. Определяется киста ВЧ. только определить место проведения синуслифтинга, но и оптимально позиционировать имплантат, определить его наклон в месте введения баллона. Это особенно важно при недостаточной (6 мм) ширине альвеолярного отростка и его наклоне. При изготовлении 3D-шаблона мы учитывали вариант его наложения (на слизистую оболочку или на скелетирован-ный альвеолярный отросток), оптимальное расположение имплантатов по отношению к имеющимся зубам и с учетом анатомии отростка, контур дна верхнечелюстного синуса. Результаты баллонного синуслифтинга и непосредственной дентальной имплантации представлены на рис. 10. Чаще всего баллонный синуслифтинг использовался нами при поднятии дна верхнечелюстного синуса в области первого-второго моляров (53 операции) и реже (6 операций) в области премоляров (при включенном дефекте зубного ряда). В качестве аугументата использовали аутокость пациента (забор производили в области подбородочного выступа или с помощью костной ловушки при установке имплантатов на других участках), смесь аутокости и костнопластического материала аллоплант или остеоматрикс, или композиции остеоматрикса (или аллопланта) с плазмой, обогащенной тромбоцитами. Следует отметить, что клинически существенной разницы в формировании костного регенерата 38 клинические исследования Рис. 8. Результаты компьютерной томографии ВЧ. Пациент Н., 50 лет. Диагноз: хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, радикулярная киста в области 11-12. Рис. 9. Ортопантомограмма пациентки (обведен контур альвеолярной кости и дна верхнечелюстного синуса). Рис. 10. Ортопантомограмма после проведения баллонного синуслифтинга и имплантации. Рис. 11. Ортопантомограмма и результаты компьютерной томографии пациентки С. до операции. Рис. 12. Ортопантомограмма пациентки С. через 6 мес после проведения баллонного синуслифтинга. при использовании данных материалов нами не обнаружено. На рис. 11-13 представлены результаты ортопантомографии и компьютерной томографии до синуслифтинга, через 6 мес после него и после установки дентальных имплантатов. Дентальную имплантацию проводили либо непосредственно во время операции синуслифтинга (при достижении первичной фиксации имплантата), либо через 6-8 мес. Во всех случаях успешного синуслифтинга осложнений удалось избежать и была сформирована полноценная кость. Нами сформулированы показания для использования баллонной техники при проведении синуслифтинга: - высота альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса 1-6 мм; - ширина альвеолярного отростка не менее 5,5 мм; - отсутствие мелких бухт (при наличии крупных бухт возможно проведение 2 баллонных синуслифтингов на одном синусе); - одномоментная (с синуслифтингом) дентальная имплантация; 39 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2012 ч lUlil η ft Рис. 13. Ортопантомограмма пациентки С. после проведения дентальной операции в области проведенного баллонного синуслифтинга. - ограничения по высоте альвеолярного отростка челюсти, необходимого для проведения традиционного закрытого синуслифтинга; - снижение травматичности операции; - сокращение времени оперативного вмешательства. Противопоказания и баллонному синуслифтингу: - воспалительные изменения верхнечелюстного синуса; - узкий альвеолярный отросток; - наличие мелких бухт в области дна верхнечелюстного синуса. Основным преимуществом метода баллонного синус-лифтинга по сравнению с традиционными методами синуслифтинга является его минимальная травматичность при относительно большом объеме кости.

About the authors

A. R Ushakov

References

Supplementary files