SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS PRESENTING WITH ALVEOLAR CREST NEOPLASMS

Abstract

The authors propose a method for the isolation of postoperative bone wounds in the alveolar crest region. It was shown that a wound dressing in the form of a silicone membrane creates the optimal conditions for bone wound healing in the mouth cavity up to its epithelization. This technically simple and cost-effective method is characterized by fairly well predictable results regardless of the size of the postoperative wound and other factors.

Full Text

Нами проведено хирургическое лечение 65 больных (46 женщин, 19 мужчин) с различными новообразованиями в области альвеолярного гребня: у 33 больных - различные формы эпулиса, у 13 - твердая фиброма, у 8 - фиброматоз десен и гипертрофический гингивит, у 6 - различные формы цементом, у 2 - различные формы остеом, у 1 - фибропапиллома, у 1 - амелобластическая фиброма и у 1 - плоскоклеточный рак. Общим для всех ран после удаления новообразований было обнажение альвеолярной костной ткани, которое у 3 пациентов ушили наглухо местными тканями, у 15 пациентов изолировали с помощью йодоформной повязки, у 47 - с использованием силиконовой мембраны. Фиксацию йодоформной турунды осуществляли с помощью узловых швов без применения защитной пластины, что позволило унифицировать методики и использовать данный вариант раневой повязки в качестве материала для сравнения. Метод изоляции силиконовой мембраной послеоперационных ран с обнажением костной ткани в области альвеолярного гребня является авторским, получен патент на изобретение № 2371125 от 2009 г. Использовали отечественные силиконовые мембраны (ЗАО "МЕДСИЛ", Мытищи), на производство которых и применение в медицинской практике были получены официальные разрешения регулирующих органов. Костную рану закрывали силиконовой мембраной, края которой фиксировали к окружающей слизистой оболочке в 21 случае с помощью узловых швов, в 26 случаях с помощью непрерывного шва (рис. 1-5 на 3-й полосе обложки). Сроки эксплуатации раневых повязок определялись качеством их фиксации и фазой регенерации. При нарушении фиксации раневой повязки приходилось снимать ее в течение 1-й недели, при хорошей фиксации - в течение 2-й недели и через 3 нед после созревания грануляционной ткани и эпителизации раны, что позволило изучить основные факторы, влияющие на качество фиксации раневых повязок, - вид фиксирующего шва и площадь послеоперационного дефекта. По площади послеоперационные дефекты разделили на 3 группы: незначительные, средние, значительные. Незначительные дефекты были обнаружены у 14 пациентов и имели площадь до 100 мм2 (в среднем 60,3 ± 25,7 мм2). К средним по площади отнесли дефекты у 32 пациентов размерами от 43 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2012 100 до 300 мм2 (174,9 ± 50,2 мм2). У 19 пациентов наблюдали послеоперационные дефекты площадью более 300 мм2 (398,4 ± 80,0 мм2). После заживления завершающим этапом комплексного лечения пациентов было рациональное протезирование, эффективность которого зависела от результатов хирургического лечения. Результаты и обсуждение Прежде всего следует отметить относительную эффективность предварительной предоперационной диагностики новообразований в области альвеолярного гребня, поэтому хирургическое лечение в таких случаях должно проводиться радикально в режиме расширенной биопсии. Обоснованность подобного подхода подтверждена (в том числе) результатами лечения 2 пациентов. У одного пациента с помощью патогистологического исследования была выявлена амелобласти-ческая фиброма, у другого обнаружен плоскоклеточный рак. В обоих случаях на основании клинической симптоматики был поставлен предварительный диагноз эпулиса. Этот диагноз позволил оперативно направить пациентов в онкологическую клинику для лучевой терапии. При сравнительном анализе отмечена лучшая фиксация силиконовых повязок по сравнению с йодоформными повязками. Так, потеря всех йодоформных раневых повязок произошла в течение 1-й недели (14, 93,3%) или в начале 2-й недели (1, 6,7%) после операции в связи с утратой состоятельности фиксирующих швов. Потеря силиконовых повязок в данные сроки наблюдалась соответственно у 2 (4,3%) и 25 (53,8%) пациентов (p < 0,001). Более длительные сроки эксплуатации раневых повязок отмечены только у пациентов, у которых в таком качестве выступали силиконовые мембраны. Так, у 18 пациентов силиконовая мембрана функционировала около 2 нед, у 2 пациентов - около 3 нед (см. рис. 1-5). Наш опыт показал, что с помощью швов удержать йодоформную турунду на относительно плоской поверхности альвеолярного гребня удается в течение относительно непродолжительного времени. В таком виде методика лишена перспективы, если только не использовать для этих целей защитную пластину, изготовление которой усложняет методику. Случаи фиксации силиконовой мембраны в течение 2 и даже 3 нед после операции свидетельствуют о потенциале данной методики. Анализ случаев длительной эксплуатации силиконовых повязок показал, что это можно достичь с помощью их фиксации непрерывным швом (см. рис. 2, б). Так, в течение 2-й недели удалили 5 (27,8%) повязок, фиксированных узловыми швами, и 13 (72,2%) повязок, фиксированных непрерывным швом (p < 0,01). При этом данное преимущество не определялось размерами послеоперационного дефекта. В течение 3 нед силиконовые повязки в 2 случаях удерживались только непрерывными швами, более того, - на послеоперационных дефектах значительного размера (см. рис. 4, а). Эффективность непрерывного шва, по нашему мнению, определяется его способностью перераспределять нагрузку на мягкие ткани слизистой оболочки. Анализ состояния послеоперационных ран в области альвеолярного гребня в различные сроки снятия раневых повязок показал целесообразность изоляции послеоперационных ран в области альвеолярного гребня в течение более длительного срока, когда происходит созревание грануляционной ткани или даже эпителизация раны. Так, наименее подготовленным к снятию повязки оказалось состояние послеоперационной раны в течение 1-й недели после ее наложения. У 2 пациентов после вынужденного удаления силиконовой повязки, поверхность кости начала только гранулировать, однако при этом она была равномерно покрыта сгустком крови в состоянии интеграции, который являлся биологической повязкой. После снятия йодоформной турунды у 14 пациентов в 2 случаях костная ткань была обнажена, видимые признаки образования грануляционной ткани отсутствовали, что потребовало повторного наложения йодоформной турунды. В 12 случаях в области раны наблюдали участки грануляционной ткани, которые перемежались с участками относительно обнаруженной костной ткани. Осложнения удалось избежать благодаря щадящему режиму питания и усилению мер гигиены полости рта. При снятии силиконовой повязки примерно через 1 нед после операции у 25 пациентов рана оказалась более подготовленной к открытому состоянию. В 21 (84%) случае она была полностью покрыта хорошо развитой грануляционной тканью и лишь у 4 (16%) пациентов в области послеоперационной раны наблюдались участки с зачатками гранулирования. Исходя из этого, можно считать, что использование раневой повязки в течение не менее 1 нед можно считать допустимым, однако минимально достаточным для процесса регенерации раны с обнаженной костной тканью. Наилучшие результаты были получены у 18 пациентов, у которых послеоперационные дефекты были изолированы силиконовыми повязками в течение 2 нед. При этом в 17 (94,4%) случаях костная ткань была полностью покрыта грануляционной тканью и лишь в 1 (5,6%) случае наряду с этим наблюдали участки, где процесс гранулирования только начинался. Таким образом, оптимальным сроком использования силиконовой повязки можно считать 2 нед после удаления новообразования. Хорошо развитая и достаточно зрелая грануляционная ткань практически готова к эпителизации, которая может происходить и в открытом виде. Наиболее показательными оказались 2 случая со снятием силиконовой повязки через 3 нед после операции. Костная ткань при этом была полностью покрыта зрелой грануляционной тканью, процесс эпителизации раны практически завершился (см. рис. 4, б). Важно, что мембрана не мешала процессу эпителизации, при котором происходит образование эпителиального валика с краев раны. Таким образом, идеальный срок изоляции раны с помощью силиконовой повязки - 3 нед, в течение которых проходит полный цикл заживления послеоперационной раны с ранее обнаженной костной тканью. Как уже было отмечено, достичь такой фиксации можно путем применения непрерывного шва. Следует особо отметить, что прозрачный силикон позволяет контролировать состояние раны в течение всего периода заживления. Это дает возможность принимать правильные врачебные решения. Силиконовая повязка обладает отличными изолирующими и защитными свойствами, особенно для сгустка крови. Йодоформная турунда, наоборот, адсорбирует кровь и высушивает рану. Силиконовая повязка по сравнению с турундой создает более благоприятные условия для проведения мер индивидуальной и профессиональной гигиены. Пищевой детрит не фиксируется на структуре силикона и легко удаляется пациентом при полоскании полости рта антисептическими растворами. Даже у 6 (12,8%) пациентов с плохой гигиеной в связи с ограниченной дееспособностью силиконовая мембрана надежно изолировала рану, препятствуя загрязнению подмембранного пространства. В данных случаях промывание области мембраны антисептическими растворами позволяло полностью удалять с ее поверхности пищевые остатки. Однако при утрате состоятельности швов и нарушении фиксации мембраны ее следует удалить и вести заживление раны открытым способом. В отличие от силиконовой мембраны йодоформная турунда пропитывалась пищевым детритом, удалить который из структуры марли сами пациенты были не в состоянии. Поэтому у всех 15 пациентов с йодоформной повязкой отмечен низкий уровень гигиены, что требовало дополнительных усилий в виде промывания марли антисептиком с помощью шприца. Качество изоляции послеоперационной раны силиконовой повязкой и связанные с этим особенности послеоперационного ухода дают основание считать, что этот метод можно 44 нейростоматология применять в поликлинических амбулаторных условиях. Более благоприятные условия для индивидуальной гигиены позволяют пациенту в меньшей степени зависеть от перевязок и профессиональных гигиенических мер. Таким образом, изоляция силиконовой раневой повязкой послеоперационных ран в области альвеолярного гребня с обнажением костной ткани имеет явные преимущества перед использованием для данной цели йодоформной марли. Фиксированная непрерывным швом силиконовая мембрана позволяет изолировать послеоперационную рану на весь период заживления вплоть до эпителизации. Этот метод экономически доступен, технологичен, дает прогнозируемый результат независимо от величины послеоперационной раны и других возможных факторов, позволяет избежать нарушения протезного ложа (см. рис. 5, а), что важно для пациентов, которым предстоит протезирование (см. рис. 5, б).