CONDITIONS OF THE MARGINAL PERIODONTUM AFTER THE MANDIBULAR FRACTURES INVOLVING THE DENTITION

Full Text

Травматические повреждения лицевого черепа - актуальная проблема челюстно-лицевой хирургии. Актуальность определяется тенденцией к росту травматизма с преобладанием тяжелых клинических форм и осложнений. В общей структуре травм челюстно-лицевой области часто встречаются повреждения нижней челюсти, которые, по данным различных авторов, составляют до 70% [2, 3]. Наиболее динамично развивались методы остеосинтеза при лечении повреждений костей лицевого скелета, и в частности нижней челюсти, чего нельзя сказать об ортопедических методах. Вместе с тем на долю ортопедических методов лечения переломов верхней и нижней челюстей, по мнению многих авторов, приходится до 87% случаев [1, 4]. Единичные предложения, касающиеся вариантов ортопедического лечения переломов нижней челюсти, в основном сводятся к фиксируемым назубным конструкциям. Однако использование последних не всегда возможно из-за недостаточного количества зубов и трем, а их конструктивные элементы, лигатуры для фиксации, резиновые кольца являются ретенционными пунктами, где задерживаются остатки пищи. Тем самым ухудшается состояние гигиены полости рта и создаются благоприятные условия для развития воспалительных явлений в области краевого пародонта. Общепринятые лечебные и профилактические способы воздействия на воспалительный процесс в пародонте, особенно в сложных условиях межчелюстной фиксации при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, до сих пор не могут решить проблемы возникновения и прогрессирования гингивита и пародонтита, в связи с чем разработка соответствующих для этой цели более эффективных средств и методов остается актуальной и требует дальнейшего решения. Целью настоящего исследования является улучшение системы лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти. Материал и методы Работа выполнялась в клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова за период с сентября 2007 г. по май 2010 г. Проводилось лечение и наблюдение за больными с переломами нижней челюсти различной локализации. За указанный период были обследованы 132 пациента. В рамках обследования пациентов применяли общеклинические методы: выясняли жалобы, анамнез, оценивали общее состояние пациентов по органам и системам и местный статус, выполняли клинические анализы крови и мочи (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), определяли группу крови, резус-фактор; проводили анализы на наличие антигенов к ВИЧ, вирусам гепатита B, гепатита C, реакцию Вассермана. Кроме перечисленных выше методик применяли специализированные способы оценки состояния краевого пародонта: индекс РМА, модифицированный C. Parma, пародонтальный индекс по Russel, индекс гигиены полости рта по J. C. Green и J. R. Vermillion. Обследование производилось в трех периодах: до наложения шины или оперативного лечения, сразу после снятия шин или через 20-30 сут после металлоостеосинтеза и спустя 3-6 мес. Куценко Роман - e-mail:kutsenko.roman@gmail.com В ходе лечения применялись оперативные, консервативные (ортопедические) методы и их сочетание. В качестве оперативных способов лечения использовали методы металлоостеосинтеза с применением стандартных титановых мини-пластин и сверхэластичных конструкций из ни-келида титана с памятью формы. Ортопедический метод подразумевал безоперативное лечение переломов нижней челюсти с применением иммобилизации при помощи индивидуальных бимаксиллярных шин Тигерштедта. К способу иммобилизации нижней челюсти отнесен также метод полужесткой фиксации, при котором неподвижность обеспечивалась за счет системы установленных ортодонтических винтов и резиновых тяг. Курс ортопедического лечения получили 54 (40,9%) пациента, 44 (33,3%) человека пролечены с применением шинирования и металлоостеосинтеза, 18 (13,6%) пациентам произведен металлоостеосинтез без дополнительной иммобилизации нижней челюсти, 9 (6,8%) пациентам выполнена иммобилизация нижней челюсти при помощи полужесткой фиксации и 7 (5,4%) пациентам выполнен металлоостеосин-тез в сочетании с полужесткой фиксацией. С учетом степени травмирования краевого пародонта в ходе манипуляций при лечении переломов нижней челюсти для проведения сравнительного анализа нами были выделены три клинические группы (см. таблицу). Результаты и обсуждение Анализ клинических исследований в динамике во всех группах показал значительную разницу в степени поражения пародонта во время лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. Особое внимание было обращено на гигиеническое состояние полости рта. В 1-й группе, где всем пациентам выполнен комплекс процедур, обязательным компонентом которого было шинирование круглыми шинами, отмечалось значительное ухудшение показателя индекса гигиены по Green-Vermilion на период иммобилизации. После снятия бимаксиллярных шин данный показатель снижался и на момент контрольного осмотра через 6 мес только в 26,53% случаев приходил в норму. Также следует отметить, что число пациентов с удовлетворительным уровнем гигиены за весь период наблюдения Распределение обследованных пациентов по клиническим группам Виды проведенного оперативного лечения Под группа Груп па Число пациентов Шинирование при помощи круглых шин Тигерштедта 1а Металлоостеосинтез нижней челюсти + Шинирование при помощи круглых шин Тигерштедта 1б 1 98 Металлоостеосинтез нижней челюсти - 2 18 Металлоостеосинтез нижней челюсти + Полужесткая иммобилизация 3а 3 16 Полужесткая иммобилизация 3б 37 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 возрастало с 35,72 до 66,33%; с неудовлетворительным уровнем гигиены - с 3,06 до 7,14%, т. е. почти в 2 раза. Данный факт доказывает, что больные не в состоянии самостоятельно восстановить гигиеническое состояние полости рта и очевидна необходимость проведения мер профессиональной гигиены пациентам данной группы как во время иммобилизации, так и после ее снятия (рис. 1 на вклейке). Ухудшение состояния гигиены связано с несколькими факторами. Основным из них является формирование множества ретенционных пунктов в полости рта, способствующих появлению и накоплению зубных бляшек. Неэффективность традиционных способов чистки зубов по отношению к шинам и лигатурам, которые их фиксируют, влечет за собой прогрессирование структуризации над- и поддесневых зубных камней. Описанные выше тенденции и травматизация краевого пародонта во время процедуры шинирования приводят к возникновению или прогрессированию уже имеющихся воспалительных процессов. Такой вывод исходит из анализа показателей пародонтального и РМА индексов в динамике. Так число пациентов, не имеющих пародонтита, за весь период наблюдения снизилось с 79 (80,61%) до 52 (53,06%) человек. Число больных без явлений гингивита снизилось с 57 (58,16%) до 14 (14,29%). Прогресс воспалительных явлений как в количественном отношении, так и в качественном наблюдался среди 85,17% испытуемых 1-й группы. В ходе исследования отмечено, что тенденции возникновения изменений в пародонте имели место как среди пациентов 1а группы, так и среди пациентов 1б группы, что доказывает непричастность выполненного остеосинтеза к развитию патологии краевого пародонта (рис. 2, 3). Наше исследование показало, что шины с межчелюстным закреплением на протяжении всего периода ношения вызывают значительные затруднения в питании, гигиене и артикуляции. 32% пациентов в течение первой недели иммобилизации предъявляли жалобы на затруднение дыхания, которые носили исключительно субъективный характер и были связаны с эмоциональной лабильностью больных на фоне перенесенного стресса вследствие получения травмы. 35% предъявляли жалобы, связанные с гиперсаливацией и затруднением акта глотания. Проведенный нами анализ клинической картины и объективных показателей, описывающих состояние краевого па-родонта во 2-й группе, пациентам которой не производилась иммобилизация, позволяет сделать следующее заключение. Состояние краевого пародонта испытуемых было интакт-ным при поступлении и оставалось неизмененным в течение всего периода исследования. Колебания индекса гигиены по Green-Vermilion связаны со щадящим режимом повседневного ухода за состоянием полости рта ввиду возникновения посттравматического и послеоперационного отеков. Транзи-торные изменения данного показателя не оказывают значительного влияния на краевой пародонт и не вызывают воспалительных явлений, что доказано при анализе объективных показателей. Изложенное выше позволяет сделать вывод, что травма костной ткани нижней челюсти не способствует возникновению воспалительных явлений в краевом пародонте, которые развиваются только в случае непосредственного и длительного воздействия иммобилизующих конструкций. Анализ данных, полученных в ходе исследования испытуемых 3-й группы, показал схожую картину по сравнению с таковой во 2-й группе. Краевой пародонт пациентов оставался интактным во все периоды контрольных измерений и не зависел от незначительных колебаний уровня гигиены во время лечения. Несмотря на положительные результаты лечения данным способом, хотелось бы отметить следующие негативные факторы, являющиеся прямым следствием имплантации титановых мини-винтов. 100 10 1 0,1 0,01- 1а Т 16 В момент поступления T 1а 16 Через 4-6 нед после оперативного лечения т 1а 16 Через 6 мес после проведения оперативного лечения [%1 Среднее значение индекса PMA H Среднее значение пародонтального индекса И Среднее значение индекса гигиены Рис. 2. Сравнительная характеристика показателей средних значений индексов объективного исследования пародонта 1а и 1б групп в динамике. 0,8-, 0,70,60,50,40,30,20,1 -0-0,1 --0,2J о о о о о о В момент поступления Через 4-6 нед после начала иммобилизации Через 6 мес после снятия иммобилизации [Щ Среднее значение индекса PMA И Среднее значение пародонтального индекса H Среднее значение индекса гигиены Рис. 3. Корреляция средних показателей объективного исследования пародонта у пациентов 2-й группы. Во-первых, процедура имплантации винтов связана с риском нанесения травмы корневым частям зубов, находящихся в непосредственной близости от имплантата. Подобные травмы приводили к возникновению явлений периодонтита, которые носили транзиторный характер, в редких случаях требовали эндодонтического лечения в связи с возникающим острым ретроградным пульпитом. Во-вторых, местные осложнения, связанные непосредственно с травмой слизистой оболочки полости рта, вызывают возникновение травматических пиогенных гранулем и пролежней на месте соприкосновения резиновой тяги с мягкими тканями. Хотя подобные ограниченные изменения краевого паро-донта носят полностью обратимый характер, они являются причиной жалоб пациентов на дискомфорт и боли в данных локализациях. Выводы 1. Инициализация воспаления в пародонте в результате нахождения в полости рта шин при переломах нижней челюсти является фактом, подтвержденным объективными методами исследования. Данная ситуация требует особого внимания со стороны врача и разработки новых подходов к лечению пациентов. 2. В результате проведенного сравнительного анализа состояния краевого пародонта трех выделенных групп пациентов нами выявлено преимущество хирургического метода в лечении переломов нижней челюсти.

About the authors

Yu. A Medvedev

R. V Kutsenko

Email: kutsenko.roman@gmail.com

References

Supplementary files