Full Text

Введение. Основной проблемой в терапии хронических апикальных периодонтитов является борьба с инфекцией в корневых каналах зуба и периапикальных тканях [5, 6]. Кроме того, успех лечения этих форм периодонтита обусловлен эвакуацией содержимого корневого канала, качественной механической и медикаментозной обработкой с последующей идеальной его обтурацией [11]. Только сочетание этих факторов может обеспечить снижение рецидивов этого заболевания. Одной из наиболее сложных проблем является деконтаминация канала. Антисептические растворы, применяемые с этой целью в эндодонтии, проникают в дентинные канальцы на глубину не более 100 мкм, в то время как микроорганизмы могут располагаться на глубине 700 мкм и более [15, 16]. Глубина проникновения лазерного излучения в ткани зуба составляет более 1000 мкм [13]. Особенность лазерного излучения также в том, что оно может отражаться от стенок микроканальцев, достигая удаленных участков даже при наличии анатомических изгибов в них. Еще одним полезным свойством лазерного излучения является эффект биостимуляции тканей периодонта [3]. В эндодонтии с этой целью активно применяют лазеры с длиной волны от 532 до 1064 нм, но при их применении имеется риск перегрева окружающих тканей, так как для эффективной стерилизации корневого канала зуба используют достаточно высокие мощности от 1 до 2,5 Вт [14]. Метод фотодинамической терапии (ФДТ) позволяет избежать этих осложнений. Фотодинамическая реакция - это образование синглетного кислорода в клетках, накопив- ших фотосенсибилизатор (ФС). Образование в патологической клетке синглетного кислорода ведет к ее повреждению с последующей гибелью. При этом скорость взаимодействия атомарного кислорода настолько высока, что здоровые ткани остаются не затронутыми. ФС хлоринового ряда обладают рядом преимуществ перед другими видами ФС: высокий контраст накопления в тканях-мишенях в сравнении с ин-тактными тканями, высокая фотодинамическая активность при использовании малых доз, низкая темновая и световая токсичность, и быстрая элиминация из организма (в течение 24-36 ч) [17]. Для ФДТ используют различные ФС хлоринового ряда, которые с успехом применяют в онкологии, но в стоматологической практике, и в частности для лечения апикальных периодонтитов, применяют крайне редко. Это связано с тем, что многие из них обладают высокой фотоцитотоксичностью, долго не выводятся из тканей и фотосенси-билизируют кожные покровы. Кроме того они имеют высокую стоимость, выпускаются в неудобных для применения в эндодонтии (гель, порошок, мазь) формах [4]. Методика ФДТ исключает возможность перегрева окружающих зуб тканей вследствие того, что рабочая мощность лазера при проведении терапии не превышает 220 мВт. При этом излучение полупроводникового лазера с длиной волны, необходимой для фотоактивации ФС хлоринового ряда, - 662±3 нм, имеет эффeктивнyю (до 5000 мкм) глубину проникновєния в ткань [2]. Лазерное оборудование, необходимое в технологии ФДТ, также несовершенно и не предназначено для широкого применения в стоматологической практике. В связи с этим нами и компанией ООО «Рада Фарма» была поставлена цель разработать ФС, удовлетворяющий требованиям эндодонтической практики, провести его клинические испытания, а также применить метод ФДТ хронических форм апикального периодонтита с использованием нового 25 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2012 специализированного диодного лазера и оценить эффективность их применения. Материал и методы Нами совместно с ООО «Радафарма» разработан ФС в жидкой форме для обработки твердых тканей зубов, лечения пульпитов и апикального периодонтита «РадаДент плюс» (рис. 1 на вклейке). РадаДент плюс - новый отечественный ФС, предназначенный специально для применения в стоматологии, Рада-Дент плюс содержит композицию из 3 циклических тетра-пирролов хлориновой природы (с гидрированным кольцом D), основной из которых (80-90%) - хлорин e6@1:(R1=Vi, R2=COOH, R3=CH2COOH, R4=COOH). Содержание активного вещества в растворе РадаДент плюс почти в 2 раза выше (от 0,315 до 0,385), чем в аналогичных препаратах. Например в ФС Фотосенс и Фотодитазин содержание активного вещества составляет лишь 0,2%. Более высокая его концентрация позволяет быстрее накапливаться в тканях, что существенно повышает выраженный клинический результат. В качестве источника лазерного излучения нами выбран аппарат Лахта-милон, так как он имеет лучшее соотношение цены и качества на отечественном рынке в сегменте аналогичного оборудования (рис. 2 на вклейке). Данный лазерный аппарат разработан компанией «Милон» (Россия) для применения в стоматологической практике, генерирует длину волны 662 нм, предназначенную для фотодина-мической терапии воспалительных заболеваний челюстнолицевой области. Учитывая большую вариабельность при выборе параметров лазерного излучения, которые зависят от вида и объема облучаемых тканей, а также от характеристик применяемых световодов, нами разработан интерфейс для данного аппарата, адаптированный к стоматологической практике. Этим достигнута удобная и быстрая настройка лазера, которая обеспечивает эффективное применение данной инновационной технологии, а также снижает риск ошибок и осложнений при ее клиническом применении практикующими врачами. При проведении фотодинамической терапии использовали новый одноразовый полимерный световод диаметром 200 мкм, который разработан по нашим рекомендациям ООО «Полироник» (Россия) (рис. 3 на вклейке). Отличительной особенностью данного световода является то, что он выполнен полностью из гибкого полимера, что исключает его отлом в корневом канале, в отличие от кварцевых световодов. Данный световод является одноразовым и недорогим, что может способствовать быстрому внедрению в стоматологическую практику. В исследовании задействованы 2 группы пациентов. Контрольная группа - 25 человек, целевая группа - 50 человек. Критерием исключения являлось наличие соматической патологии в стадии декомпенсации. В качестве дополнительного метода исследования была проведена электронная микроскопия содержимого канала зуба, взятого непосредственно после раскрытия полости зуба, а также после проведения сеанса ФДТ. Исследование выполняли на электронном сканирующем микроскопе Quanta 200 3D («FEI Company»). После получения образцы фиксировали в 10% формалине, перед постановкой в электронный микроскоп проводили специальную обработку, не нарушающую их структурную целостность. Результаты оценивали статистически, путем рандомизированной выборки по 15 пациентов из контрольной и целевой групп. Сравнивали общее количество посещений у пациентов обеих групп и степень болезненности при вертикальной перкуссии исследуемого зуба в 1-е, 2-е и 3-е посещения, до и после проведения лечебных процедур (табл. 2). Достоверность результатов оценивали с помощью критерия Стьюдента. Степень болезненности с использованием цифровой рейтинговой шкалы (NRS) [1]. Расчеты производили в программе Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 7.0. В обеих группах корневые каналы обрабатывали механически и медикаментозно инструментами K-file, Protaper и растворами гипохлорида натрия 0,5%, ЭДТА, хлоргексидин 0,05%. В целевой группе перед временным и постоянным пломбированием корневых каналов использовали метод фотодинамиче-ской терапии. После просушивания корневого канала бумажными пинами РадаДент плюс вводили в корневой канал с помощью одноразового инсулинового шприца из расчета 0,02 мл на 1 корневой канал. Затем экспонировали ФС в течение 5 мин [12], после чего канал промывали дистиллированной водой из расчета 3 мл на 1 корневой канал. После высушивания канала бумажными пинами в канал вводили световод диаметром 200 мкм (рис. 4, а на вклейке). Каждый корневой канал облучали 1 мин лазерным излучением с длиной волны 662 нм мощностью 200 мВт (рис. 4, б на вклейке). Затем обтурировали корневые каналы временной либо постоянной пломбировочной пастой в сочетании с гуттаперчевыми штифтами в зависимости от клинической картины. В целевой и контрольной группах постоянное пломбирование корневых каналов выполняли при отсутствии в течение 5 дней после постановки временной пломбы таких клинических симптомов как гиперемия слизистой оболочки в области исследуемого зуба, болевые ощущения при вертикальной перкуссии зуба, экссудация из корневого канала. При сохранении симптоматики хронического апикального периодонтита продолжали противовоспалительную терапию. Результаты и обсуждение При сравнении показателей степени болезненности при вертикальной перкуссии зуба у пациентов контрольной и целевой группы в 1-е посещение перед лечебными процедурами, данные не имели достоверных различий, что говорит об однородности патологических процессов у исследуемых обеих групп (рис.5). Непосредственно после проведения сеанса ФДТ в контрольной группе отмечали снижение экссудации из корневого канала, уменьшалась либо исчезала гиперемия мягких тканей в области исследуемого зуба, болезненность при вертикальной перкуссии. Во 2-е посещение перед проводимым лечением достоверно снизилась в 3,5 раза болезненность при Таблица 1. Целевая группа Число пациентов Количество зубов Воз- Хронический Апикальная 1 корневой канал 2 корневых Канала 3 корневых канала раст, годы апикальный периодонтит корневая киста Мужчины 15 13 6 4 18-35 19 4 Женщины 35 23 8 3 20-45 26 8 Всего ... 50 36 14 7 45 12 Таблица 2. Контрольная группа Число пациентов Количество зубов Воз- Хронический Апикальная 1 корневой канал 2 корневых Канала 3 корневых канала раст, годы апикальный периодонтит корневая киста Мужчины 7 2 4 5 18-30 9 2 Женщины 13 2 5 10 17-28 14 3 Всего ... 20 4 9 15 23 5 26 клинические исследования | Контрольная группа | Целевая группа Рис. 5. Сравнительная оценка степени болезненности при вертикальной перкуссии исследуемого зуба в контрольной и целевой группах. перкуссии исследуемых зубов, а в 3-е посещение - в 5,2 раза по сравнению с исходными данными (р < 0,05). В контрольной группе после 1-го посещения болезненность при вертикальной перкуссии исследуемого зуба не изменялась у большинства пациентов, незначительно уменьшалась экссудация из корневого канала, отмечались самопроизвольные боли. При оценке степени болезненности. перед проводимым лечением во 2-е посещение мы получили достоверное снижение болезненности в 1,5 и в 3,8 раза в 3-е посещение по сравнению с исходными данными (р < 0,05) (см. рис. 5). Сравнение степени болезненности у пациентов целевой и контрольной группы во 2-е посещение показало что, болезненность во 2-е посещение в целевой группе была достоверно в 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05). В 3-е посещение мы так же получили достоверное снижение болезненности у пациентов контрольной группы в 1,4 раза (р < 0,05) (см. рис. 5). Средняя степень болезненности в 1-е, 2-е и 3-е посещение в контрольной группе составляла 5,4±0,98, 3,6±1,12 и 1,4±0,63 балла соответственно. В целевой группе средняя степень болезненности в 1-е, 2-е и 3-е посещение составляла 5,2±1,4, 1,4±0,7 и 1 балл соответственно. Следовательно, применение ФДТ имеет более выраженный противовоспалительный эффект, клинические проявления которого отмечаются уже в 1-е посещение. Это позволило почти в 2 раза сократить сроки лечения. Таким образом, количество посещений в контрольной группе достоверно составило 3,3±0,5, а в целевой группе 2,2±0,4 (р < 0,05) (рис. 6). Электроннограммы, полученные с помощью электронного микроскопа, показывают наличие бактериальной биопленки и значительную бактериальную обсемененность корневого канала (рис. 7 на вклейке). После проведения ФДТ наблюдается нарушение структурной целостности бактериальной биопленки и сокращение количества бактерий в видимом поле зрения (рис. 8 на вклейке). Выводы 1. Фотодинамическая терапия хронических апикальных периодонтитов препаратом РадаДент плюс обладает выраженным противовоспалительным эффектом, что подтверждено оценкой болезненности при вертикальной перкуссии, и достоверно сокращает сроки лечения в 1,5 раза при р < 0,05. 2. Метод ФДТ имеет выраженный антибактериальный эффект и оказывает разрушающее действие на микробную биопленку в корневых каналах зуба, а также на колонии бактерий, располагающихся на ней, что подтверждено методом электронной микроскопии. 3. ФС РадаДент плюс в форме жидкости для обработки твердых тканей зуба и лазерный аппарат Лахта-Милон эффективны при лечении хронического апикального периодонтита и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в стоматологическую практику.

About the authors

I. A Shugaylov

A. A Maksimenko

R. A Pshepiy

References

Statistics

Article Metrics

Refbacks

• There are currently no refbacks.