CLINICAL EVALUATION OF QUALITY OF FIXED PARTIAL DENTURES IN PATIENTS OF OLDER AGE, SEEKING DENTAL HELP IN VARIOUS MEDICAL INSTITUTIONS OF MOSCOW CITY

Full Text

Современный уровень развития науки и техники приводит к увеличению средней продолжительности жизни во всем мире. Логично было бы предположить, что указанная тенденция будет сопровождаться увеличением обращаемости лиц пожилого и старческого возраста за стоматологической помощью [2]. Поскольку оптимальным способом восстановления жевательной и эстетической функции зубочелюстной системы признано протезирование с использованием НЗП [3], представляется целесообразным оценить наличие и состояние имеющихся у лиц пожилого и старческого возраста НЗП, необходимость их замены. Результаты этого анализа имеют решающее значение для определения тактики врача-стоматолога, которая может включать сохранение имеющихся несъемных ортопедических конструкций, их корректировку или изготовление новых с ис пользованием современных, в том числе CAD/CAM-технологий и материалов [4, 5]. Целью настоящего исследования были оценка частоты встречаемости НЗП среди пациентов пожилого и старческого возраста, а также выявление их соответствия выбранным критериям клинического качества. Материал и методы В ходе первой части нашего исследования были проведены анализ и выкопировка данных из регистратурных записей и амбулаторных карт пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в лечебные учреждения различного подчинения: Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова - ЦСиЧЛХ (федеральный уровень подчинения), городская стоматологическая поликлиника (ГСП) Москвы и 2 частные стоматологические клиники (ЧК) Москвы различного экономического класса. Всего было обработано 52 628 записей в ЦСиЧЛХ, 16 105 записей в ГСП и 3561 запись в двух ЧК. Оценивалась обращаемость в ГСП и ЧК за 3 года, а обращаемость в ЦСиЧЛХ за 7 лет, при этом изучались амбулаторные карты пациентов, достигших 60 лет и более на момент обращения. В рамках клинического исследования из числа обратившихся в смотровой кабинет ГСП Москвы были отобраны 92 пациента старше 60 лет, имеющих хотя бы 1 зуб в полости рта. Обследование проводили по общепринятой методике эпидемиологических исследований, включающей сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта, зондирование [6]. При этом заполнялись карты стоматологического обследования, разработанные специально для проведения данного исследования. В картах отмечали возрастные и гендерные характеристики пациентов, показатели самооценки уровня здоровья (общего и стоматологического), количество сохранившихся у пациента зубов (в том числе опорных зубов НЗП), отсутствующих зубов; секстанты, в которых отсутствуют зубы, класс дефекта зубных рядов по классификации Кеннеди, имеющиеся ортопедические конструкции. При наличии у пациента НЗП, изготовленных до момента обращения к врачу-стоматологу и включения в исследование, на него заполнялась карта оценки качества имеющихся НЗП. В ней отмечались число конструкций у пациента, их характеристики (число опорных и искусственных зубов, материал и способ изготовления конструкции), а показатели качества были условно разделены на функциональные (дефекты окклюзионной поверхности, атрофия десны и воспалительные изменения маргинального пародонта в области коронок опорных зубов, подвижность конструкций, нарушенное краевое прилегание коронок) и эстетические (наличие металлических конструкций в зоне улыбки, наличие сколов облицовки, несоответствие конструкций по цвету естественным зубам в эстетически значимой зоне). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США) путем подсчета t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Спирмена и подсчета доли признаков (частоты встречаемости). При всех видах статистического анализа использовали 95% уровень значимости, т. е. нулевая гипотеза отвергалась при р < 0,05. Результаты и обсуждение Анализ обращаемости населения за стоматологической помощью показал, что пациенты старших возрастных групп в среднем составляют до 20% всех пациентов стоматологических учреждений (в ЦСиЧЛХ - 18,7%, в ГСП - 11,2%, в частных клиниках - 14,3%). При этом обращаемость пациентов пожилого и старческого возраста в университетскую клинику за последние 7 лет незначительно варьирует в диапазоне 16,5% (2008 г.) - 18,7% (2011 г.). Анализ возрастной структуры контингента клинически обследованных пациентов прежде всего позволил выявить следующую тенденцию: обращаемость за стоматологической помощью постепенно возрастает в группах больных от 60-64 лет к 65-69 годам, достигая максимума в возрастной группе 70-74 года и затем постепенно снижаясь в 75-89 лет (см. рисунок). Пациенты 70-74 лет (на максимуме обращаемости) составили 28% от общего числа обследованных, в возрастных группах 65-69 и 75-79 лет - 25 и 21% соответственно. Практически одинаковым в структуре контингента оказалось число пациентов в возрастных группах 60-64 года (12%) и 80-84 года (11%). Чуть более 3%, по данным нашего исследования, составили пациенты старше 85 лет. Межгрупповой анализ контингента пациентов показал, что с увеличением возраста от 60-64 до 65-69 лет обращаемость пациентов за стоматологической помощью увеличивается в 2,1 раза, с 60-64 до 70-74 лет - в 2,4 раза. При этом разница в обращаемости пациентов в возрасте 65-69 и 70-74 лет составляет 13%. Заслуживает внимания тот факт, что с увеличением возраста от 75-79 до 80-84 лет число лиц, обратившихся за стоматологической помощью, уменьшается в 2 раза. Результаты клинического обследования показывают, что в среднем у лиц в возрасте старше 60 лет сохраняется по 16 зубов, при этом минимальное и максимальное число сохранившихся зубов находилось в диапазоне от 1 (ограничено критерием включения в исследование, 1 пациент) до 28 зубов соответственно (5 пациентов - 5,4%). Многие авторы, говоря о геронтостоматологических аспектах несъемного протезирования, отмечают, что большинство вновь изготавливаемых НЗП является «переделками», т. е. в качестве опоры используется зуб, ранее уже восстановленный какой-либо несъемной ортопедической конструкцией [7, 8]. Однако полученные нами данные свидетельствуют, что эта тенденция на современном этапе претерпевает изменения - в результате случайной выборки в исследование были включены пациенты (n = 4), у которых ни один из 25-27 зубов не был восстановлен НЗП. Проведенный нами анализ наличия дефектов зубных рядов у обследованных пациентов 60-88 лет позволил выявить следующие данные, указанные в табл. 1. Клиническое обследование зубных рядов верхней челюсти не выявило дефектов в 16 случаях. В 45 случаях было зарегистрировано наличие дефекта I класса по классификации Кеннеди. Дефекты II и III классов регистрировались в 3,5 и 2,5 раза реже соответственно. Анализ состояния зубных рядов нижней челюсти также не выявил дефектов в 16 случаях наблюдения. Показано, что в 11 случаях регистрировали III класс дефектов зубных рядов. Частота встречаемости дефектов II и III класса была соответственно в 1,6 и 4,3 раза ниже по сравнению с дефектами I класса. Таким образом, с наибольшей (примерно одинаковой) частотой как на верхней, так и на нижней челюсти встречался I класс дефектов. Суммарная частота выявления дефектов II и III классов также была примерно одинаковой на верхней и нижней челюсти (29-31 случай). Анализ имеющихся у пациентов ортопедических Распределение контингента клинически обследованных пациентов по возрасту (n = 92). По оси абсцисс - возраст, годы 24 клинические исследования Таблица 1. Частота различных зубных дефектов среди обследованных пациентов Класс Частота встречаемости, % Всего дефекта верхняя челюсть нижняя челюсть случаев I 45/48,9 47/51,1 92 II 13/14,1 18/19,6 31 III 18/19,6 11/11,9 29 IV 0/0 0/0 0 Итого ... 92/100 92/100 184 конструкций показал, что НЗП встречались у 93% пациентов, из них у 22% пациентов имелись только НЗП. Согласно результатам нашего исследования, пациенты, у которых в полости рта присутствуют НЗП, изготовленные по одной технологии/из одного материала, составляют почти половину обследованных (52,4%). Только металлические работы были отмечены у 16,3% пациентов, причем все работы были штампованнопаяные (в исследовании не было ни одного пациента, у которого в полости рта были только цельнолитые конструкции, они встречались в комбинации с конструкциями, изготовленными другими способами). Пациенты, у которых зубы и зубные ряды восстановлены только металлокерамическими конструкциями, встречались в 2,4 раза чаще, чем пациенты, у которых в полости рта отмечены только металлопластмассовые конструкции (25,6 и 10,5 % соответственно), при этом только металлокерамические конструкции встречались в 1,6 чаще, чем штампованно-паяные, а только металлопластмассовые - в 1,5 раза реже. Суммарный анализ показал, что пациенты в 2,4 раза чаще выбирают более эстетичные (облицованные) работы по сравнению с чисто металлическими конструкциями [9]; 86% пациентов имеют хотя бы одну облицованную работу в полости рта (в 1,4 раза чаще, чем хотя бы одну металлическую работу), из них у 56,9% конструкции имели керамическую облицовку, а у 29,1% - пластмассовую. Данные проведенного нами корреляционного анализа показали, что существует прямая положительная связь между уровнем образования пациентов и материалом, из которого изготовлены НЗП (коэффициент корреляции 0,37), и отрицательная - между уровнем образования и Таблица 2. Частота встречаемости несъемных зубных протезов, изготовленных различными способами Способ изготовления протезов Количество пациентов, n = 92 абс. % Штампованный 14 16,3 Штампованный + литой + металлопластмасса 2 2,3 Штампованный + металлокерамика 7 8,1 Штампованный + металлопластмасса 4 4,7 Литой + металлокерамика 18 20,9 Литой + металлопластмасса 8 9,3 Металлокерамика 22 25,6 Металлокерамика + металлопластмасса 2 2,3 Металлопластмасса 9 10,5 наличием металлических конструкций в зоне улыбки (коэффициент корреляции 0,22). Такая зависимость, на наш взгляд, может быть обусловлена более высоким уровнем материального достатка и самооценки и как следствие - повышенным вниманием к своему стоматологическому здоровью [3]. При анализе сочетаний материалов, из которых изготовлены НЗП у обследованных пациентов пожилого и старческого возраста, реже всего (2,3%) встречалось сочетание штампованных, цельнолитых и металлопластмассовых НЗП, а также сочетание металлопластмассовых с металлокерамическими НЗП. По сравнению с перечисленными выше сочетаниями комбинация штампованных конструкций с металлокерамическими или металлопластмассовыми встречалась в 3,5 и 2 раза чаще соответственно. Конструкции, облицованные керамикой и пластмассой, встречались в 2,6 и 1,9 раза чаще в сочетании с цельнолитыми конструкциями, чем со штампованно-паяными зубными протезами. При этом у большинства пациентов (20,9%) встречалось сочетание цельнолитых и металлокерамических зубных протезов (в 2,3 раза чаще, чем цельнолитых и металлопластмассовых). Оценка ранее изготовленных несъемных зубных протезов позволила заключить, что в 44% случаев они были некачественными по эстетическим критериям: более четверти пациентов (26,7%) имели металлические коронки в зоне улыбки. В 2,3 раза реже встречались сколы облицовки, которые также были отнесены нами к эстетическим дефектам. Разница в цвете облицовки искусственных коронок и соседних зубов в эстетически значимой зоне отмечалась в 3,3 раза реже. Стирание облицовки на окклюзионной поверхности, «протирание» окклюзионной поверхности штампованных коронок зарегистрировано у 48,8% пациентов, что, вероятно, обусловлено или недостаточно точной выверкой окклюзионных взаимоотношений при припасовке несъемных ортопедических конструкций, или нерегулярным обращением к врачу-стоматологу, в частности несвоевременной заменой коронок, потерявших свою функцию. В 1,5 раза чаще отмечалось воспаление маргинального пародонта Таблица 3. Распределение пациентов в соответствии с выбранными критериями оценки клинического качества несъемных зубных протезов Количество Дефект пациентов абс. % Эстетические изменения Сколы облицовки 10* 11,6** "Металл в улыбке" 23 26,7 Разница в цвете 7 8,1 Функциональные изменения Дефект окклюзионной поверхности 42 48,8 Воспаление маргинального пародонта 61 70,9 Нарушенное краевое прилегание 63 73,3 Примечание. * - суммарная частота встречаемости каждого критерия клинической оценки качества НЗП изолировано и/или в сочетании; ** - относительная частота встречаемости по отношению к общему числу пациентов с НЗП. 25 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №5, 2013 в области опорных коронок (у 61 пациента - 70,9%), однако достоверная связь между числом искусственных зубов и наличием признаков воспаления не выявлена. Также в 1,5 раза чаще, чем дефекты окклюзионной поверхности, но незначительно чаще, чем воспаление маргинального пародонта (73,3% случаев), было отмечено нарушение краевого прилегания хотя бы у одной искусственной коронки. Детальный анализ полученных данных показал, что основания для переделки имеющихся несъемных зубных протезов отсутствовали только у 21 пациента. Выводы 1. Пациенты пожилого и старческого возраста составляют до 20% контингента стоматологических клиник различного уровня Москвы. 2. Средний возраст обследованных пациентов 72,1±6,36 года, возрастной диапазон, на который приходится максимум обращаемости в старших возрастных группах, 70-74 года. 3. У обследованных пациентов на момент обращения сохранилось в среднем по 16 зубов. 4. В 5% случаев у пациентов пожилого и старческого возраста были полностью сохраненные зубные ряды (28 зубов). 5. Несъемные зубные протезы использовали 93% пациентов старше 60 лет, при этом у 56,9% из них в полости рта присутствовали конструкции, выполненные из металлокерамики, а у 31,4% - штампованнопаяные конструкции. 6. Дифференциальная оценка НЗП в соответствии с клиническими критериями их качества показала, что они не соответствовали функциональным критериям в 5,3 раза чаще, чем эстетическим. С наибольшей частотой (73,3% обследованных пациентов) конструкции не соответствовали функциональному критерию «плотность краевого прилегания опорных коронок», у 26,7% пациентов несъемные ортопедические конструкции были признаны некачественными по эстетическим критериям вследствие наличия необлицо-ванных металлических протезов в зоне улыбки.

About the authors

T. V. Emelianova

A.I. Evdokimov Moscow state university of medicine and dentistry

Email: t.v.emelianova@gmail.com

I. Yu Lebedenko

A.I. Evdokimov Moscow state university of medicine and dentistry

References

Supplementary files