MORPHO-FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF PAROTID GLAND DISORDERS WITH TEMPORO-MANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION

Full Text

Патологические состояния больших слюнных же- лез (СЖ) встречаются в 7% случаев от общего числа пациентов, обращающихся за медицинской помощью в стоматологические клиники. Среди них наиболее часты (до 54%) различные формы хронического сиа- лоаденита [1]. Связь патологии височно-нижнечелюстного суста- ва (ВНЧС) и воспалительно-дистрофических процес- сов в околоушной СЖ была установлена достаточно давно [2]. Как правило, сочетанное поражение суста- ва и железы происходит на фоне (а в большинстве случаев является следствием) нарушений окклюзии, гипертонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть (НЧ), миофасциального синдрома. Влияние данных патологических состояний на секреторную функцию СЖ, состав медиаторов и других компонентов слю- ны определено в работах ряда исследователей [3, 4]. Однако обнаружить объективные морфологические изменения в околоушной СЖ у пациентов с наруше- ниями ВНЧС крайне затруднительно. Известно, что процесс саливации в околоушной СЖ регулируется парасимпатическим отделом нерв- ной системы [5]. Наличие коллатералей между не- рвами, регулирующими деятельность околоушной СЖ и мышц, поднимающих НЧ (парасимпатическая часть ушновисочного нерва, двигательные волокона латерального крыловидного нерва), свидетельству- ет о возможности совместного развития мышечно- суставной дисфункции ВНЧС и патологического со- стояния околоушной СЖ как следствие расстройства нейрорегуляции [6, 7]. Важным аспектом развития рассматриваемого па- тологического состояния является близость анатоми- ческих структур, обеспечивающих подвижность НЧ (латеральная крыловидная мышца, мыщелковый от- росток ветви НЧ, капсула и внутрисуставные струк- туры ВНЧС) и нервных проводящих путей. Приведенные данные свидетельствуют о возмож- ном сочетанном поражении ВНЧС и околоушной СЖ, связанном с нейродистрофическими процессами, рас- стройством саливации и тонуса стенки протока, а так- же функционально-метаболическими нарушениями. Диагностические и лечебные технологии, исполь- зуемые для оказания помощи пациентам с патологией ВНЧС и больших слюнных желез, позволяют наибо- лее точно определить степень поражения и одномо- ментно провести необходимые лечебные манипуля- ции [8]. Эндоскопические технологии (артроскопия, сиалэндоскопия), лучевая диагностика (КТ, МРТ), биохимическое и кристаллографическое исследование внутренних сред дают объективную картину состояния указанных органов [9]. Вместе с этим, в доступной литературе нами не было обнаружено сравнительного анализа рассматриваемых патологических состояний. В свою очередь отсутствие сформулированных критериев сочетанного поражения ВНЧС и околоушной СЖ ведет к усложнению процесса верификации диагноза и лечения данной группы пациентов. Цель исследования – определение корреляционных отношений между поражением околоушной СЖ и дисфункцией ВНЧС по данным различных методов обследования. Материал и методы. В клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко было проведено обследование и комплексное лечение 452 больных 28 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕдОвАНИя Т аб лица. Распределение больных по форме патологического процесса в околоушной СЖ и ВНчС (n = 183) Подвывих суставного диска 26 8 3 13 Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска 7 2 2 10 Хронический вывих суставного диска 31 9 6 5 Рецидивирующий вывих суставного диска 4 4 1 1 Хронический задний вывих суставного диска 1 2 – – Хронический вывих суставного диска со вторичным остеоартрозом 14 7 5 12 Вс ег о… 83 (46%) 32 (17%) 17 (9%) 51 (28%) с различными формами внутренних нарушений ВНЧС. Диа- гностический протокол включал проведение стандартного клинического обследования, КТ, двуканальной артроскопии, биохимического и цитологического исследования суставной жидкости ВНЧС. Для проведения артроскопии использова- ли стандартный набор инструментов (Karl Storz). В процессе артроскопического вмешательства проводили забор синови- альной жидкости в разведении физиологическим раствором 1:10. Собранную жидкость отправляли в сертифицирован- ную лабораторию для биохимического и цитологического исследования. В предоперационном периоде всем пациентам проводили ортопедическую коррекцию окклюзии с исполь- зованием разгрузочной нижнечелюстной капы. Часть (n = 183; 40,5%) пациентов предъявляли жалобы на изменения в околоушной железе или визуально имели нару- шение контуров лица в околоушно-жевательной области со стороны пораженного ВНЧС и были выделены в группу на- блюдения, в которой пациентам было проведено комплексное обследование по протоколу заболевания СЖ: клиническое обследование, рентгенологическое исследование (контраст- ная сиалография, КТ, МРТ), сиалометрия, сиалэндоскопия, биохимическая оценка интенсивности окислительной моди- фикации белков слюны. Сбор слюны производили стандартным анестезиологиче- ским полиэтиленовым катетером диаметром 0,6 мм. Сиалэндоскопию выполняли с использованием сиалэн- доскопа (Nahlieli Karl Storz) с диаметрами операционного тубуса 1,3 и 2,3 мм под местной проводниковой и инфиль- трационной анестезией 2% раствором лидокаина. Во время процедуры использовали дополнительную внутрипротоко- вую анестезию. Оценку интенсивности окислительной модификации бел- ков проводили по оригинальной методике, принцип которой основан на реакции взаимодействия окисленных аминокис- лотных остатков белков с 2,4-динитрофенилгидразином с образованием производных 2,4-динитрофенилгидразона. Для этого исследовали 0,4 мл чистой слюны. Оптическую плотность образовавшихся гидразонов карбонильных произ- водных белков регистрировали на спектрофотометре СФ-26 при длине волны 370 нм. Результаты и обсуждение. Проведенное иссле- дование позволило определить сочетание различных форм патологических изменений в околоушной желе- зе и внутренних нарушений в ВНЧС у пациентов из группы наблюдения. По данным артроскопии были определены раз- личные формы внутренних нарушений ВНЧС (см. таблицу). При этом артроскопическая картина в це- лом была идентична. Наиболее часто определялось переднее вправляемое или невправляемое смещение суставного диска. В верхнем суставном пространстве по всем артроскопическим полям визуализировались фиброзные линейные или перепончатые спайки. Со- стояние задисковой ткани характеризовалось чрез- мерным растяжением с наличием ремоделированных участков. Медиальная связка деформирована и имела участки гиперемии, разволокнения и инъекций сосу- дов. Исследование суставной жидкости у пациентов группы наблюдения продемонстрировало наличие патологических изменений на клеточном и биохими- ческом уровне. В синовиальной жидкости были обнаружены лей- коциты, макрофаги и синовиоциты на фоне вялоте- кущего цитоза (200–600 случаев в 1 мкл). В в цито- логической картине определялось доминирование лимфоцитов. Биохимические показатели суставной жидкости демонстрировали разнонаправленную ди- намику и характеризовались появлением (при отсут- ствии в норме) или повышением содержания глюкозы, фибриногена, альбуминов. В 43 случаях обнаружены липоиды, кристаллы холестерина и иммуноглобули- ны M, G, A. Учитывая полученные данные, а также принимая во внимание отсутствие в исследуемом материале С-реактивного белка, можно говорить о наличии в суставе хронического компенсированного невоспалительного патологического процесса. При исследовании интенсивности окислительной модификации белков слюны из железы с пораженной стороны была обнаружена закономерность, характеризующаяся наличием продуктов окисления, способных вступать в химическую реакцию с 2,4динитрофенилгидразином. Увеличение содержания карбонильных производных до 0,125 ± 0,025 ед. оптической плотности свидетельствовало о наличии хронического воспалительного процесса в околоушной железе. При проведении сиалэндоскопии пораженной околоушной СЖ был обнаружен ряд закономерных изменений в зависимости от степени внутрисуставных нарушений. Ведущими критериями оценки состояния протокового дерева СЖ были цвет, консистенция, эластичность, наличие инъекций сосудов и патологических включений в просвете протока (слизистые пробки, бляшки, полипы), стенозы, стриктуры. Наиболее характерным патологическим признаком, обнаруженным при сиалэндоскопии, являлась 29 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2013 пастозность на фоне отека стенки протока. Это соз- давало трудности при продвижении сиалэндоскопа и требовало дополнительных усилий для проведения лаважа протоковой системы. Вместе с этим четко ви- зуализировался сосудистый рисунок на внутренней поверхности протоков, выраженность которого из- менялась в зависимости от уровня наблюдения: при продвижении эндоскопа участки с выраженной сосу- дистой сеткой чередовались с неизмененными фраг- ментами. В зависимости от степени выраженности наруше- ний внутрисуставных структур ВНЧС и околосустав- ных тканей менялась сиалэндоскопическая картина околоушной железы. Хронические и рецидивирующие вывихи сустав- ного диска, в том числе с признаками вторичного остеоартроза на фоне миофасциального синдрома, сопровождались выраженным отеком и изменением цвета стенки протока от белесовато-желтого до бор- дового с участками ишемии. В абсолютном большинстве случаев на разных уровнях исследования внутрижелезистой части про- токовой системы встречались множественные ла- кунарные расширения, чаще встречающиеся сразу после бифуркации протоков третьего, четвертого и пятого порядка, патологические включения в виде слизистых пробок и пристеночных бляшек, а также стенозы в области бифуркаций. Таким образом, можно заключить, что выявленная закономерность, а именно – развитие реактивного воспалительного процесса в околоушной СЖ на фо- не дисфункции ВНЧС имеет важное диагностическое значение.

About the authors

N. G Korotkich

A. N Morozov

V. A Keleinikova

Z. B Dzhamburidze

References

Supplementary files