MORPHO-FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF PAROTID GLAND DISORDERS WITH TEMPORO-MANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION

Abstract


The paper presents the results of a survey of patients suffering from combined lesion of the temporomandibular joint and the parotid gland. The analysis of the incidence of chronic inflammatory and dystrophic pathology of the parotid salivary glands in patients with musculo-articular dysfunction of the temporomandibular joint. The results suggest an association of the pathological process in the parotid gland and the presence of changes in the internal structures of the temporomandibular joint.

Full Text

Патологические состояния больших слюнных же- лез (СЖ) встречаются в 7% случаев от общего числа пациентов, обращающихся за медицинской помощью в стоматологические клиники. Среди них наиболее часты (до 54%) различные формы хронического сиа- лоаденита [1]. Связь патологии височно-нижнечелюстного суста- ва (ВНЧС) и воспалительно-дистрофических процес- сов в околоушной СЖ была установлена достаточно давно [2]. Как правило, сочетанное поражение суста- ва и железы происходит на фоне (а в большинстве случаев является следствием) нарушений окклюзии, гипертонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть (НЧ), миофасциального синдрома. Влияние данных патологических состояний на секреторную функцию СЖ, состав медиаторов и других компонентов слю- ны определено в работах ряда исследователей [3, 4]. Однако обнаружить объективные морфологические изменения в околоушной СЖ у пациентов с наруше- ниями ВНЧС крайне затруднительно. Известно, что процесс саливации в околоушной СЖ регулируется парасимпатическим отделом нерв- ной системы [5]. Наличие коллатералей между не- рвами, регулирующими деятельность околоушной СЖ и мышц, поднимающих НЧ (парасимпатическая часть ушновисочного нерва, двигательные волокона латерального крыловидного нерва), свидетельству- ет о возможности совместного развития мышечно- суставной дисфункции ВНЧС и патологического со- стояния околоушной СЖ как следствие расстройства нейрорегуляции [6, 7]. Важным аспектом развития рассматриваемого па- тологического состояния является близость анатоми- ческих структур, обеспечивающих подвижность НЧ (латеральная крыловидная мышца, мыщелковый от- росток ветви НЧ, капсула и внутрисуставные струк- туры ВНЧС) и нервных проводящих путей. Приведенные данные свидетельствуют о возмож- ном сочетанном поражении ВНЧС и околоушной СЖ, связанном с нейродистрофическими процессами, рас- стройством саливации и тонуса стенки протока, а так- же функционально-метаболическими нарушениями. Диагностические и лечебные технологии, исполь- зуемые для оказания помощи пациентам с патологией ВНЧС и больших слюнных желез, позволяют наибо- лее точно определить степень поражения и одномо- ментно провести необходимые лечебные манипуля- ции [8]. Эндоскопические технологии (артроскопия, сиалэндоскопия), лучевая диагностика (КТ, МРТ), биохимическое и кристаллографическое исследование внутренних сред дают объективную картину состояния указанных органов [9]. Вместе с этим, в доступной литературе нами не было обнаружено сравнительного анализа рассматриваемых патологических состояний. В свою очередь отсутствие сформулированных критериев сочетанного поражения ВНЧС и околоушной СЖ ведет к усложнению процесса верификации диагноза и лечения данной группы пациентов. Цель исследования – определение корреляционных отношений между поражением околоушной СЖ и дисфункцией ВНЧС по данным различных методов обследования. Материал и методы. В клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко было проведено обследование и комплексное лечение 452 больных 28 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕдОвАНИя Т аб лица. Распределение больных по форме патологического процесса в околоушной СЖ и ВНчС (n = 183) Подвывих суставного диска 26 8 3 13 Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска 7 2 2 10 Хронический вывих суставного диска 31 9 6 5 Рецидивирующий вывих суставного диска 4 4 1 1 Хронический задний вывих суставного диска 1 2 – – Хронический вывих суставного диска со вторичным остеоартрозом 14 7 5 12 Вс ег о… 83 (46%) 32 (17%) 17 (9%) 51 (28%) с различными формами внутренних нарушений ВНЧС. Диа- гностический протокол включал проведение стандартного клинического обследования, КТ, двуканальной артроскопии, биохимического и цитологического исследования суставной жидкости ВНЧС. Для проведения артроскопии использова- ли стандартный набор инструментов (Karl Storz). В процессе артроскопического вмешательства проводили забор синови- альной жидкости в разведении физиологическим раствором 1:10. Собранную жидкость отправляли в сертифицирован- ную лабораторию для биохимического и цитологического исследования. В предоперационном периоде всем пациентам проводили ортопедическую коррекцию окклюзии с исполь- зованием разгрузочной нижнечелюстной капы. Часть (n = 183; 40,5%) пациентов предъявляли жалобы на изменения в околоушной железе или визуально имели нару- шение контуров лица в околоушно-жевательной области со стороны пораженного ВНЧС и были выделены в группу на- блюдения, в которой пациентам было проведено комплексное обследование по протоколу заболевания СЖ: клиническое обследование, рентгенологическое исследование (контраст- ная сиалография, КТ, МРТ), сиалометрия, сиалэндоскопия, биохимическая оценка интенсивности окислительной моди- фикации белков слюны. Сбор слюны производили стандартным анестезиологиче- ским полиэтиленовым катетером диаметром 0,6 мм. Сиалэндоскопию выполняли с использованием сиалэн- доскопа (Nahlieli Karl Storz) с диаметрами операционного тубуса 1,3 и 2,3 мм под местной проводниковой и инфиль- трационной анестезией 2% раствором лидокаина. Во время процедуры использовали дополнительную внутрипротоко- вую анестезию. Оценку интенсивности окислительной модификации бел- ков проводили по оригинальной методике, принцип которой основан на реакции взаимодействия окисленных аминокис- лотных остатков белков с 2,4-динитрофенилгидразином с образованием производных 2,4-динитрофенилгидразона. Для этого исследовали 0,4 мл чистой слюны. Оптическую плотность образовавшихся гидразонов карбонильных произ- водных белков регистрировали на спектрофотометре СФ-26 при длине волны 370 нм. Результаты и обсуждение. Проведенное иссле- дование позволило определить сочетание различных форм патологических изменений в околоушной желе- зе и внутренних нарушений в ВНЧС у пациентов из группы наблюдения. По данным артроскопии были определены раз- личные формы внутренних нарушений ВНЧС (см. таблицу). При этом артроскопическая картина в це- лом была идентична. Наиболее часто определялось переднее вправляемое или невправляемое смещение суставного диска. В верхнем суставном пространстве по всем артроскопическим полям визуализировались фиброзные линейные или перепончатые спайки. Со- стояние задисковой ткани характеризовалось чрез- мерным растяжением с наличием ремоделированных участков. Медиальная связка деформирована и имела участки гиперемии, разволокнения и инъекций сосу- дов. Исследование суставной жидкости у пациентов группы наблюдения продемонстрировало наличие патологических изменений на клеточном и биохими- ческом уровне. В синовиальной жидкости были обнаружены лей- коциты, макрофаги и синовиоциты на фоне вялоте- кущего цитоза (200–600 случаев в 1 мкл). В в цито- логической картине определялось доминирование лимфоцитов. Биохимические показатели суставной жидкости демонстрировали разнонаправленную ди- намику и характеризовались появлением (при отсут- ствии в норме) или повышением содержания глюкозы, фибриногена, альбуминов. В 43 случаях обнаружены липоиды, кристаллы холестерина и иммуноглобули- ны M, G, A. Учитывая полученные данные, а также принимая во внимание отсутствие в исследуемом материале С-реактивного белка, можно говорить о наличии в суставе хронического компенсированного невоспалительного патологического процесса. При исследовании интенсивности окислительной модификации белков слюны из железы с пораженной стороны была обнаружена закономерность, характеризующаяся наличием продуктов окисления, способных вступать в химическую реакцию с 2,4динитрофенилгидразином. Увеличение содержания карбонильных производных до 0,125 ± 0,025 ед. оптической плотности свидетельствовало о наличии хронического воспалительного процесса в околоушной железе. При проведении сиалэндоскопии пораженной околоушной СЖ был обнаружен ряд закономерных изменений в зависимости от степени внутрисуставных нарушений. Ведущими критериями оценки состояния протокового дерева СЖ были цвет, консистенция, эластичность, наличие инъекций сосудов и патологических включений в просвете протока (слизистые пробки, бляшки, полипы), стенозы, стриктуры. Наиболее характерным патологическим признаком, обнаруженным при сиалэндоскопии, являлась 29 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2013 пастозность на фоне отека стенки протока. Это соз- давало трудности при продвижении сиалэндоскопа и требовало дополнительных усилий для проведения лаважа протоковой системы. Вместе с этим четко ви- зуализировался сосудистый рисунок на внутренней поверхности протоков, выраженность которого из- менялась в зависимости от уровня наблюдения: при продвижении эндоскопа участки с выраженной сосу- дистой сеткой чередовались с неизмененными фраг- ментами. В зависимости от степени выраженности наруше- ний внутрисуставных структур ВНЧС и околосустав- ных тканей менялась сиалэндоскопическая картина околоушной железы. Хронические и рецидивирующие вывихи сустав- ного диска, в том числе с признаками вторичного остеоартроза на фоне миофасциального синдрома, сопровождались выраженным отеком и изменением цвета стенки протока от белесовато-желтого до бор- дового с участками ишемии. В абсолютном большинстве случаев на разных уровнях исследования внутрижелезистой части про- токовой системы встречались множественные ла- кунарные расширения, чаще встречающиеся сразу после бифуркации протоков третьего, четвертого и пятого порядка, патологические включения в виде слизистых пробок и пристеночных бляшек, а также стенозы в области бифуркаций. Таким образом, можно заключить, что выявленная закономерность, а именно – развитие реактивного воспалительного процесса в околоушной СЖ на фо- не дисфункции ВНЧС имеет важное диагностическое значение.

References

  1. Афанасьев В.В. Сиаладенит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): Дис. М.; 1993.
  2. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В., Морозов А.Н. Заболевания и повреждения слюнных желез. М.: Медицина; 1987.
  3. Карлов В.А. Неврология лица. М.: Медицина; 1991.
  4. Atkinson J.C., Wu A.J. Salivary gland dysfunction: causes, symptoms, treatment. J. Am. Dent. Assoc. 1994; 125(4): 409–16.
  5. Segal K., Lisnyansky I., Nageris B., Feinmesser R. Parasympathetic innervation of the salivary glands. Operative Techniq. Otolaryngol.- Head Neck Surg. 1996; 7(4): 333–8.
  6. Garrett J. R., Ekstrom J., Anderson L. C. et al. Glandular mechanisms of salivary secretion. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999; 28(1): 79.
  7. Genis-Galvez J.M., Gutierrez S., Lopez M. On the double innervations of the parotid gland: an experimental study. Acta Anat. 1966; 63: 398–403.
  8. Marchal F., Dugluerov P., Becker M., Barki G., Disant F., Lehmann W. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope. 2001; 11: 264–71.
  9. Strychowsky J.E., Sommer D.D., Gupta M.K., Cohen N., Nahlieli O. Sialendoscopy for the management of obstructive salivary gland disease: a systematic review and meta-analysis. Arch. Otolaryngol.- Head Neck Surg. 2012; 138(6): 541–7.

Statistics

Views

Abstract - 28

PDF (Russian) - 0

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies