EFFECTIVE ANALGESIA IN TREATMENT OF PATIENTS WITH «DESOMORPHINE» OSTEONECROSIS OF THE JAWS

Abstract

The peculiarities of the relief of pain syndrome in treatment of drug-abused patients with local and diffuse «desomorphine» osteonecrosis of the jaws are investigated. Analgesic Ketanov ® can be used in period of preparing for operative treatment, also for premedication and in postoperative period.

Full Text

Постоянно растущее число обращений больных с очаговыми и диффузными остеонекрозами челю- стей, возникшими на фоне зависимости от кустарных наркотических средств, стало серьезной проблемой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [1, 4, 5]. Фосфорсодержащие вещества, вхо- дящие в состав синтетических наркотических смесей, известных под названиями “дезоморфин” или “кроко- дил”, имеют свойство накапливаться в костной ткани, оказывают влияние на активность остеокластов. Роль пускового механизма в развитии остеонекрозов челю- стей играют обострение хронической одонтогенной инфекции, удаление зубов и присоединение условно- патогенной микрофлоры полости рта на фоне вторич- ного иммунодефицита и железодефицитной анемии [2]. В последующем заболевание развивается в виде цепи патогенетически взаимосвязанных нозологиче- ских форм: альвеолит, остеомиелит зубной ячейки, очаговый остеомиелит нескольких зубочелюстных сегментов, диффузный остеомиелит челюсти. В итоге развивается некроз костной ткани челюстей вплоть до тотальной двусторонней деструкции верхней и нижней челюсти. Для одонтогенного остеомиели- та челюстей на фоне наркотической зависимости от дезоморфина характерны первично хроническое те- чение, быстрая потеря зубов, длительное отсутствие секвестрации (при продолжении приёма наркотика), формирование участков остеонекроза, зияющих в по- лость рта, без тенденции к отграничению от здоровых тканей [3]. В случае достижения ремиссии наркозависимости от внутривенных наркотиков некоторые пациенты в связи с постепенно нарастающим болевым синдро- мом становятся зависимыми от приема больших доз болеутоляющих кодеинсодержащих препаратов в та- блетированном виде. Поскольку продажа этой груп- пы лекарственных средств без рецепта запрещена, у больных возникают серьезные проблемы с купирова- нием болевого синдрома. Как и при типичных формах хронического остеомиелита, хирургическое лечение при “дезоморфиновых” остеонекрозах челюстей сле- дует начинать после появления демаркации некроти- зированных участков и формирования секвестров. Но эти процессы у бывших наркоманов протекают край- не медленно в связи с явлениями вторичного имму- нодефицита и сниженной активностью остеокластов. Соответственно в течение предоперационного перио- да больные испытывают боли, которые могут быть купированы различными анальгетиками из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. В клинике челюстно-лицевой хирургии Алек- сандро-Мариинской областной клинической больни- цы (Астрахань) с 2009 по 2012 г. проведено хирур- гическое лечение 68 пациентов (67% мужчин, 33% женщин) с очаговым и диффузным одонтогенным остеомиелитом челюстей на фоне наркотической за- висимости от дезоморфина, полученного кустарным способом. Возраст пациентов составил от 19 до 55 лет. Изолированное поражение нижней челюсти от- мечали у 47% пациентов, верхней челюсти – у 38%, остеомиелит обеих челюстей наблюдали у 15%. У двух пациентов выявлено сочетание остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости и крыловидного отростка клиновидной кости. Диффузное поражение челюстей мы наблюдали у 34% пациентов, очаговое – у 66%. За время лечения из числа прооперированных больных двое умерли от передозировки наркотиче- ских средств, один – от септических осложнений. Тактика оперативного лечения зависела от продолжения приема пациентом наркотика, объема не- кротизированного участка челюсти, соматического состояния больного. Выполнялись операции в объеме 31 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2013 от локальной остеонекрэктомии и секвестрэктомии до тотальной резекции челюстей с замещением де- фектов реконструктивными пластинами. Учитывая калечащий характер операции тотальной или субто- тальной резекции челюстей, высокий риск развития осложнений в виде прорезывания реконструктивных пластин, мы стремились проводить комплексное па- тогенетически обоснованное лечение с целью добить- ся отделения некротизированной ткани, образования секвестров. В 85% случаев прибегали к поэтапному локальному удалению некротизированной костной ткани, что требовало адекватного местного обезбо- ливания во время операции и в послеоперационном периоде. Анестезиологическое пособие пациентам с нарко- тическими остеонекрозами имеет ряд объективных особенностей: • тромбоз периферических вен затрудняет внутри- венную анестезию; • установка центрального катетера в подключич- ную вену рискованна из-за возможности введения через него наркотических средств самим пациентом при продолжении приема наркотиков (ремиссия нар- козависимости всегда сомнительна!); • премедикация и послеоперационное обезболива- ние промедолом или его аналогами могут привести к рецидиву наркотической зависимости и сопряжены с организационными сложностями при проведении ле- чения в амбулаторных условиях; • кодеинсодержащие обезболивающие препараты недостаточно эффективны и могут вызывать у паци- ента лекарственную зависимость. Учитывая указанные особенности, при проведе- нии локальной остеонекрэктомии и секвестрэктомии широко использовали методы проводниковой анесте- зии на верхней и нижней челюсти, а также стволовой у овального отверстия по Берше–Дубову–Уварову при операциях на нижней челюсти. В послеоперационном периоде для обезболивания использовали препарат Кетанов® (кеторолака троме- тамин производства фирмы «Ранбакси Лабораторис Лтд»). Эффективность обезболивания оценивали у 20 пациентов, прошедших хирургическое лечение хро- нического диффузного или очагового остеомиелита челюстей в стационаре челюстно-лицевой хирургии за период с января 2013 г. по июль 2013 г. В период нахождения в стационаре пациенты после остеонекр- эктомии и секвестрэктомии челюстей получали Ке- танов® в дозе 1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней. Проводилось анкетирование паци- ентов с оценкой следующих аспектов: интенсивность болевого синдрома до получения инъекции препарата Кетанов® и в течение 15, 30, 60 мин после инъекции по 5-балльной шкале; длительность периода обезбо- ливания и время появления болевой реакции; субъек- тивная оценка пациентами эффективности препарата Кетанов® по сравнению с ранее применявшимися обезболивающими средствами. В результате исследования установлено, что нача- ло эффективного действия препарата Кетанов® при внутримышечном введении составляет в среднем 17 мин, период полного отсутствия боли составлял от 2,5 до 8 ч. Пациентам с короткими периодами отсутствия боли препарат Кетанов® назначали до 3 раз в сутки (суммарно 90 мг/сут) в соответствии с руководством по применению препарата. Субъективно пациента- ми отмечены высокая эффективность обезболивания и пролонгированный эффект действия препарата по сравнению с другими обезболивающими препарата- ми из группы нестероидных противовоспалительных средств. Осложнений и побочных реакций примене- ния препарата Кетанов® не обнаружено. Результаты лабораторных исследований (определение АЛТ, АСТ, билирубина прямого, общего, креатинина, мочевины) не изменились на фоне приема Кетанов®. Таким образом, назначение анальгетика Кетанов® из группы нестероидных противовоспалительных средств показано для купирования болевого синдрома на различных этапах лечения хронических очаговых и диффузных остеонекрозов челюстей, возникших на фоне приема синтетических наркотиков на основе де- зоморфина.