THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ODONTOGENIC OSTEOMYELITIS, COMPLICATED PHLEGMONS

Full Text

Введение. Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области остается актуальной социально-медицинской проблемой. Статистический анализ заболеваемости за последние пять лет свидетельствует об увеличении числа больных с острыми одонтогенными остеомиелитами и флегмонами. Отмечается агрессивное течение воспалительного процесса с поражением глубоких клетчаточных пространств, сопровождающееся выраженной эндогенной интоксикацией. Несмотря на большое количество исследований, проводимых в данной области, и внедрение современных методов результаты лечения этой категории пациентов существенно не улучшаются [1]. Одним из факторов прогрессирования острого воспалительного процесса и развития осложнений считают неадекватный объем оперативного вмешательства и нерациональную тактику ведения послеоперационного периода у стоматологических больных с гнойными заболеваниями [3, 5]. И если первая причина зависит в основном от квалификации хирурга, степени его профессионализма, то вторая является объективной и обусловлена отсутствием четких критериев выбора тактики послеоперационного ведения больных с применением современных методов интенсивной терапии и реаниматологии. Трудности, возникающие при лечении флегмон клетчаточных пространств челюстно-лицевой области, отчасти можно объяснить особенностями их клинического течения. По мнению многих авторов, источником гнойной инфекции является обострение хронических одонтогенных пе-риапикальных очагов воспаления. В последующем инфекция лимфогенным путем распространяется в прилегающие к челюсти клетчаточные пространства. При неадекватном дренировании создаются условия для упорного и длительного течения гнойно-воспалительного процесса [4, 6, 9]. В настоящее время основным методом лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области является удаление причинного зуба, широкое вскрытие гнойной полости и дренирование патологического очага с помощью дренажей различной формы из силикона и других материалов. Главное требование к дренажу — создание условий для оттока раневого экссудата. Эту функцию более или менее адекватно выполняют только те дренажи, которые имеют специальные боковые отверстия. Трубки других модификаций и резиновые полоски не в состоянии обеспечить полноценное дренирование, они лишь предотвращают слипание краев гнойной раны. Повысить эффективность санации гнойного очага позволяет постоянное промывание полости через систему дренажей с помощью специальных устройств, однако их использование в челюстно-лицевой области не всегда реализуется на практике [8]. В 1960-е годы в Naval Ordance Labaratory (США) были обнаружены эффект памяти формы и сверхэла-стичные свойства в сплавах никеля и титана равного состава. В начале 1970-х годов в Томске, Кемерово и Новокузнецке были развернуты широкомасштабные исследования по внедрению в медицину нового поколения материалов. В основе этого лежало открытие явления гистерезисного запаздывания биологических тканей, сделанное В.Э. Гюнтером [2]. Отличительные особенности никелида титана — это проявляемые им эффект запоминания формы (ЭЗФ), сверхэластичность, высокая коррозионная стойкость и биологическая инертность. ЭЗФ заключается в том, что изделия, охлажденные ниже определенной температуры, могут быть легко деформированы. Эта деформация устраняется при нагреве изделия в интервале температур начала и конца восстановления формы. При температуре выше таковой в конце восстановления формы материал проявляет сверхэла-стические свойства. В течение последних двух десятилетий в различных областях медицины широкое распространение получили конструкции, изготовленные из металла с памятью формы (никелида титана). В частности, в Томском университете были разработаны различные дилататоры, обеспечивающие оптимальное раскрытие гнойной полости и адекватный отток экссудата из глубоких клет-чаточных пространств. Первый опыт применения этих устройств был достаточно позитивным [7]. Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области на основе применения сверхэла-стичных ретракторов из никелида титана с памятью формы для дренирования гнойной раны. Материалы и методы В настоящей работе проанализированы результаты лечения 48 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, находившихся в Клинике челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы № 2 Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова. Среди пациентов были 26 (54,2%) мужчин, 22 (45,8%) женщины в возрасте 20—46 лет. Причиной возникновения гнойно-воспалительного заболевания явились очаги хронической одонтогенной инфекции. При этом в 87,5% наблюдений кариозные зубы располагались на нижней челюсти, в 12,5% — на верхней. Для обследования отбирались пациенты (с поражением одного клетчаточного пространства и более), находившиеся на стационарном лечении. Все больные в зависимости от тяжести, распространенности патологического процесса и характера оперативных вмешательств были разделены на 2 клинические группы: основную (больные, при лечении которых применялись ретракторы из никелида титана с памятью формы) и группу сравнения (больные, при лечении которых применялись традиционные методы лечения: полихлорвини-ловые дренажи, резиновые выпускники, турунды с гипертоническим раствором). В основную группу были включены 23 пациента с острым одонтогенным остеомиелитом и флегмоной различной локализации. У 14 пациентов диагностирована флегмона подчелюстного и крылочелюстного пространств, у 5 — флегмона 41 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №4, 2013 поджевательного пространства, у 4 — разлитая флегмона дна полости рта, с распространением воспалительного процесса на шею. Данные пациенты имели выраженную эндогенную интоксикацию. Их состояние расценивалось как тяжелое. В группу сравнения вошли 25 пациентов с острым одон-тогенным остеомиелитом и флегмоной различной локализации. У 18 пациентов диагностирована флегмона подчелюстного и крыло-челюстного пространств, у 5 — флегмона под-жевательного пространства, у 2 пациентов — флегмона дна полости рта. Распределение пациентов в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса представлено на рис. 1. Больным группы сравнения дренирование гнойных ран проводилось традиционными способами: полихлор-виниловые дренажи, резиновые выпускники, турунды с гипертоническим раствором. У больных основной группы для дренирования использовались ретракторы из сверх-эластичного никелида титана с памятью формы. В нашей работе мы использовали дилатационные устройства, формой напоминающие корону. Размеры устройства: средняя длина клипсы — от 25 ± 5 до 55 ± 5 мм, расстояние между витками бранши — 7 ± 2 мм, количество витков активного элемента — от 5 до 10. Используемый в данной конструкции эффект формовосстановления позволял наряду с само-фиксацией устройства в раневом канале обеспечить надлежащие условия эвакуации гнойного экссудата. При этом очень важное значение имело определение силы и степени обратного формоизменения дилатационных устройств для подбора усилия обеспечивающего адекватное дренирование пораженного клетчаточного пространства. Для решения указанных выше задач при дренировании различных клетчаточных пространств использовались конструкции с различным сечением проволоки: d — 1,5 мм; 2. d — 1,2 мм; 3. d — 1,0 мм (рис. 2 на вклейке). Техника операции у пациентов основной группы. Выполняли разрез кожи в соответствии с размерами инфильтрата. Послойно рассекали подлежащие мягкие ткани. После получения гнойного отделяемого проводили ревизию гнойной раны, осуществляли лаваж антисептиками. После охлаждения ретрактор вводили в рану и устанавливали в правильное положение. За счет обратного фазового перехода ретрактор принимал свою первоначальную форму и, таким оброазом, обеспечивал адекватный отток отделяемого из раны (рис. 3 на вклейке). Критерии оценки эффективности проводимого лечения определялись такими показателями, как жалобы больных, общее соматическое состояние, изменение местного статуса, микробиологическое исследование раневого экссудата, морфологическое исследование краев раны и результаты лабораторного исследования периферической крови. Основанием для удаления дилатационного устройства являлось улучшение общего состояния больного, снижение температуры тела, очищение гнойных ран и появление грануляций. Для удаления дилататора в раневой канал вводили тампон с холодным физиологическим раствором, после чего витки устройства сжимали пинцетом и ретрактор свободно извлекали из раны. Клинический пример Пациент М., 52 года, поступил в клинику ЧЛХ УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в сентябре 2011 г. с жалобами на боли и припухлость мягких тканей лица справа в области щеки, затрудненное и болезненное открывание рта, повышение температуры тела до 38,0oC, общую слабость. Из анамнеза: со слов пациента, за 7 дней до госпитализации заболел зуб 4.7, который ранее не беспокоил. Принимал самостоятельно таблетки Кетанов с временным положительным эффектом. Через 2 дня отметил появление болезненной припухлости в щечной области справа, затруднение открывания рта. В день госпитализации обратился в поликлинику по месту жительства, был направлен в клинику ЧЛХ УКБ № 2 Е&йЯ Флегмоны поднижнечалюстной области и крыловиднонижнечелюстного пространства l.yÿ-^1 Флегмоны дна полости рта У//Л Флегмоны поднижнечалюстной, околоушно-жевательной областей и поджевателы-юго пространства Рис. 1. Распределение больных в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса. Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, госпитализирован в экстренном порядке. На основании жалоб пациента, данных анамнеза, осмотра и результатов исследований был поставлен диагноз одон-тогенной флегмоны поджевательного пространства справа от зуба 4.7. Состояние после удаления зуба 4.7. После предварительной подготовки в отделении реанимации и интенсивной терапии (дезинтоксикационная инфу-зионная терапия) и стабилизации состояния больному была выполнена в условиях премедикации и местной анестезии операция "Вскрытие флегмоны поджевательного пространства справа. Удаление зуба 4.7". Было получено до 7 мл сливкообразного гноя. После проведения ревизии раны и ее промывания с целью дренирования был установлен эластический ретрактор из никелида титана с памятью, форма — в виде короны. Через просвет ретрактора многократно производилась антисептическая обработка раны (рис. 4, 5 на вклейке). В послеоперационном периоде пациенту был проведен курс антибактериальной (Цефазолин 1,0 х 2 раза в сутки), десенсибилизирующей (Супрастин 1 табл. 2 раза в сутки), обезболивающей (Кетонал 1,0 в/м 2 раза в сутки) терапии. Выполнялись ежедневные перевязки. В результате проведенного бактериологического посева отделяемого из раны был получен Staph. rnreus. Состояние пациента прогрессивно улучшалось, температура тела достигла нормального значения в первые сутки после проведенной операции. Показатели периферической крови (лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ) улучшились уже на 2-е сутки. На 3-и сутки контрольный посев из раны показал незначительное количество микроорганизмов. Стадия гидратации раны закончилась на 3-и сутки после операции. На 5-е сутки после регрессии инфильтрата были наложены вторичные швы на рану. Пациент выписан на 7-е сутки после поступления. Результаты и обсуждение После установления ретрактора рана принимала более правильную округлую форму, раневой канал выпрямлялся и несколько укорачивался, что обеспечивало свободный отток раневого экссудата и значительно облегчало промывание раны на перевязках. Использование ретракторов хорошо переносилось больными. Каких-либо осложнений, связанных с применением этих устройств, не отмечено. В результате проведенных исследований мы установили явные преимущества дренирования гнойной раны челюстно-лицевой области ретракторами из никелида титана с памятью формы. Уже на 2-е сутки пациенты основной группы отмечали значительное улучшение общего состояния, нормализацию температуры в среднем на 2 ± 1 день раньше, чем в контрольной группе. Происходило более быстрое очищение раны (о чем свидетельствует бактериологическое исследование, проводимое всем больным на 1-е, 3-и, 7-е сутки), появление грануляций (рис. 6). При этом в основной группе рост грануляций отмечался по всей глубине раны, в 42 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ % У/УА Дилатационный метод Ęjjjjjjjjjl Традиционный метод Рис. 6. Состояние бактериальной обсемененности раневого канала у больных с челюстно-лицевыми одонтогенными флегмонами при различных методах дренирования ран. то время как в группе сравнения — преимущественно в поверхностной части раны. Ретракторы извлекали из раны по истечении 2—3 сут после операции. За это время образовывался широкий раневой канал, обеспечивающий адекватное дренирование. Бактериологический контроль показал, что применение дилатаци-онного метода дренирования обеспечивает снижение исходной обсемененности на один или два порядка. Больным при стихании воспалительного процесса и полном очищении раны накладывались вторичные швы. Очищение раны и наложение вторичных швов у пациентов основной группы проводилось в среднем на 3 ± 1 день раньше, чем в группе сравнения. У больных, в лечении которых использовали ретракторы с памятью формы, нормализация температуры отмечалась в среднем на 4 ± 1 день раньше, чем в группе сравнения, грануляции появлялись в среднем на 4 ± 2 дня раньше, что способствовало более быстрому наложению вторичных швов и соответственно выздоровлению больного. В динамике достоверно снижался уровень обсемененности гнойной раны и создавались благоприятные условия для заживления. Морфологическая картина течения раневого процесса при лечении больных с ретракторами характеризовалась более ранним исчезновением нейтрофильной инфильтрации, обилием новообразованных капилляров, интенсивным ростом фибробластов. Вывод Применение ретракторов из сверхэластичного ни-келида титана обеспечивает адекватное дренирование и создает условия для быстрого очищения и заживления раны. Ретракторы из никелида титана являются хорошей альтернативой в гнойной челюстно-лицевой хирургии.

About the authors

Y. A Medvedev

The First Moscow State Medical University of I.M. Sechenov

Email: 89164986221@mail.ru
Moscow, 119435, Russia

V. E. Gunter

The First Moscow State Medical University of I.M. Sechenov

Moscow, 119435, Russia

P. S Kharnas

The First Moscow State Medical University of I.M. Sechenov

Moscow, 119435, Russia

References

Supplementary files