DIAGNOSIS METHODS EVOLUTION OF ODONTOGENIC RUPTURED MAXILLARY SINUSITIS

Full Text

В последние десятилетия вопросам диагностики и лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов (ВЧС) уделяется большое внимание [1—3]. Во многом это объясняется тем, что синусит одонтогенного происхождения является нередким заболеванием и в структуре специализированных стоматологических стационаров составляет 8—10% [4]. Мнения о частоте воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи одонтогенного происхождения довольно разноречивы. Как указывают многие авторы, в частности В.М. Уваров (1962), В.И. Сенева (1980), одонтоген-ные синуситы встречаются от 24 до 30—40% случаев среди всех больных с воспалительными процессами верхнечелюстной пазухи различной этиологии. Причем распространенность одонтогенного ВЧС в последние годы не снижается, более того, многие авторы отмечают увеличение абсолютного количества этого заболевания [5, 6]. Среди одонтогенных синуситов велик (40—70%) процент перфоративных форм, чаще всего связанных с предшествующим удалением зуба [2, 5]. Диагностика одонтогенных ВЧС складывается из результатов общеклинических и специальных методов обследования. Четкая систематизация клинических признаков, результатов основных и лабораторных методов исследования является основой выявления различных форм одонтогенного ВЧС и его осложнений. Существенную роль в развитии верхнечелюстного синусита играет состояние резистентности организма, его сенсибилизация [7]. Синуситы необходимо рассматривать не как локальное поражение одной или нескольких околоносовых пазух, а как заболевание всего организма с реакцией многих органов и систем. Но так как общие симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, то в диагностике синусита первостепенное значение приобретают местные проявления воспаления [8]. Симптомы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе можно разделить на субъективные и объективные. Одним из постоянных симптомов заболевания является затрудненное носовое дыхание и гнойное отделяемое из соответствующей половины носа. Если экссудат не выделяется через ноздри, а стекает в носовую часть глотки, то больные отмечают ощущения инородного 53 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №4, 2013 тела в горле, першение, сухость. Зачастую при одон-тогенных синуситах гной бывает зловонным, и больные предъявляют жалобы на ощущение неприятного запаха из носа (субъективная какосмия). Однако при наличии ороантрального свища и (или) блокаде естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи эти симптомы могут отсутствовать. Боли в области пораженной пазухи при хроническом процессе вне обострения обычно слабо выражены. Нередко больные предъявляют жалобы лишь на чувство тяжести в области верхней челюсти и одностороннюю головную боль. Иногда головная боль носит разлитой характер, часто не дает больным возможности сосредоточиться, вызывает быструю утомляемость. При обострении процесса боль выражена более резко и локализуется в соответствующей половине лица, лба, глазницы, височной области [9]. Многие авторы [1—3] отмечают, что воспалительные явления со стороны мягких тканей наружных покровов и стенок верхнечелюстного синуса при хроническом процессе отсутствуют. В отличие от них С.И. Вайс и А.Н. Вайсблат (1957) отмечают наличие припухлости и покраснения кожи щечной области в 35% случаев, указывая, что этот симптом всегда сочетается с наличием гноя в синусе. В тех случаях, когда синусит возникает вследствие перфорации пазухи во время удаления зуба и имеется стойкое сообщение с полостью пазухи, больные предъявляют жалобы на прохождение воздуха из носа в рот, попадание воды и жидкой пищи в полость носа, невозможность курить, изменения тембра голоса. Общие жалобы неспецифичны и отражают проявления синдрома эндогенной интоксикации (слабость, снижение аппетита, повышенная возбудимость, суб-фебрильная температура тела и др.). Из объективных признаков наиболее существенное значение имеют данные риноскопии (передней, средней, задней), позволяющие обнаружить скопление корок ссохшегося экссудата, гноетечение, набухание и отечность слизистой оболочки полости носа. Для одонтогенного ВЧС характерно одностороннее поражение (моносинусит). Данного мнения придерживались многие стоматологи и оториноларингологи [10, 11]. Однако в последние годы все чаще встречаются данные о возможности распространения одонтогенного воспалительного процесса из верхнечелюстного синуса на другие придаточные пазухи носа [1, 9]. Следует также отметить, что у некоторых больных с хроническим ВЧС наблюдаются явления, характерные для невралгии или неврита II ветви тройничного нерва. По данным В.М. Уварова (1962), эти симптомы одинаково часты как для риногенных, так и одонтогенных синуситов. Болезненность костных стенок верхнечелюстной пазухи при пальпации (в области собачьей ямки и за бугром верхней челюсти) чаще отмечается при обострении хронического процесса или наличии деструкции костной ткани. Для постановки диагноза и проведения адекватного лечения те или иные субъективные симптомы и данные клинического обследования с учетом анамнестических данных необходимо подкреплять дополнительными лабораторными и инструментальными методами исследования. К одному из первых вспомогательных методов объективного обследования больных с заболеваниями верхнечелюстных пазух можно отне сти диафаноскопию (Геринг, 1890). Сущность данной методики сводится к просвечиванию синуса электрическим светом. Для диафаноскопии используется лампочка Геринга или диафаноскоп Воячека. При одностороннем процессе соответствующая половина лица и зрачок затемнены, и больной теряет ощущения света на пораженной стороне. С.А. Винник (1925) с целью повышения объективности наблюдения предложил метод диафанографии, при котором интенсивность свечения участков лица фиксируется фотографией. Метод транслюминометрии, предложенный Э.Н. Мазовецким (1963), регистрирует яркость свечения участков у нижнеглазничного края при помощи фотосопротивления. Существует и аускультативный метод исследования верхнечелюстных пазух: звучащий камертон ставят на середину темени или корень носа и при помощи фонендоскопа выслушивают проведенный звук в область верхнечелюстного синуса. Интенсивнее звук проводится на пораженной стороне. Все перечисленные выше методы обследования не используются в настоящее время и имеют лишь историческое значение. Традиционным и надежным методом диагностики заболеваний верхнечелюстного синуса является рентгенологическое исследование, позволяющее оценить состояние слизистой, ее костных стенок, выявить наличие жидкости в синусе. Первая рентгенография околоносовых пазух у человека была произведена Goldman и Killian в 1907 г. Рентгенографическое изображение позволяет судить о величине и объеме синусов, их пневматизации. Наиболее часто применяют лобно-носовую, носо-подбородочную и боковую проекции [12]. И все же рентгенологическое исследование не дает полной информации о характере поражения и его распространенности. И.Г. Голубева (1982) отмечает, что обзорная рентгенография придаточных пазух носа в носо-подбородочной проекции приводит к ошибочным заключениям в 71,6%. Усовершенствование методики рентгенологического обследования в 60—70-х годах с контрастными веществами решило ряд проблем. Отечественные авторы [11] при рентгенологическом обследовании верхнечелюстных синусов предпочитают пользоваться масляными контрастными веществами, особенно йодолиполом и сульфо-йодолом. Зарубежные исследователи для контрастной рентгенографии в основном используют водорастворимые контрастные вещества. Следует отметить, что последние приемлемы в основном для диагностики экссудативных процессов в верхнечелюстном синусе. При наличии полипозного процесса или кисты и отсутствии содержимого в пазухе водорастворимое контрастное вещество быстро стекает со стенок и не дает четкой однородной тени [11]. Кроме того, контрастная рентгенография позволяет оценить дренажную, реактивную и репаративную функции слизистой оболочки синуса (динамическая контрастная рентгенография) (Д.Л. Ривин, 1989). Расположение корней "причинного" зуба относительно дна верхнечелюстной пазухи, наличие патологического процесса в пе-риапикальных тканях можно оценить по прицельной внутриротовой рентгенограмме (Г.В. Старенькова, 1955; В.С. Чмырев, 1975). Рентгенограммы, полученные в косых контактных проекциях, являются простым и удобным способом определения размеров и 54 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ распространенности патологического очага в области верхних моляров и премоляров, состояния нижних отделов верхнечелюстного синуса (Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников, 1985), но и они не лишены недостатков. Зонография (ортопантомография) позволяет детально изучить состояние всех зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти в развернутом и увеличенном виде [2, 12]. Ортопантомография является не только объективным способом первичной диагностики, но и удобным методом динамического наблюдения за течением воспаления в процессе лечения, а лучевая нагрузка при этом виде исследования почти в 10 раз меньше, чем при внутриротовой рентгенографии. К недостаткам этого метода относятся незначительные искажения изображения во фронтальном отделе, а также наслоения коронок 3, 4, 5 зубов в 38,8% случаев [10]. О возможности использования крупнокадровой флюорографии в ранней диагностике патологии придаточных пазух носа указывали А.И. Бухман, 1959; С.И. Авдонин, 1966; И.М. Пыльцов, 1966, и др. Преимуществом этого метода являются простота исследования, экономичность, возможность обследования больших контингентов, высокая разрешающая способность и небольшая доза рентгеноблучения. Но для постановки нозологического диагноза или определения эффекта лечения результата данного исследования недостаточно. В последние годы благодаря успехам научно-технического прогресса в стоматологической практике все шире применяется послойная рентгенография — томография (КТГ). При томографическом исследовании околоносовых пазух можно уточнить локализацию и протяженность воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе, наличие инородных тел, перфораций дна, деструкцию костных стенок, патологические изменения соседних анатомических областей (Г.Н. Марченко, 1973; Ю.И. Воробьев, 1997). Однако при обострении хронического процесса или в острой фазе заболевания нередко гнойное содержимое заполняет весь просвет синуса, и тогда его рентгенологическая плотность не отличается от плотности слизистой оболочки, а информативность КТГ не превышает информативности традиционных рентгенологических методик. Поэтому в таких случаях использование КТГ нецелесообразно вследствие высоких затрат при минимальных преимуществах [13—15]. Метод магнитно-резонансной томографии обладает еще большей разрешающей способностью, но проигрывает рутинному рентгенологическому обследованию и КТГ в оценке состояния костных структур полости носа, околоносовых синусов, альвеолярного отростка верхней челюсти, однако дает несомненные преимущества в оценке состояния мягких тканей и слизистой оболочки (Ю.И. Воробьев, 1997). Методика ультразвуковой эхолокации является высокоинформативной и используется преимущественно для определения проходимости естественного соустья верхнечелюстного синуса [16]. Эхография и тепловидение в выявлении хронических ВЧС носят вспомогательный характер и мало влияют на своевременность и качество диагностики. Наряду с перечисленными выше признанными и широко применяемыми методами обследования больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстного синуса в последние годы все больше внедряется в клинику эндоскопическая и видеоэндоскопическая диагностика. Эффект эндоскопии очевиден. Данный способ исследования позволяет непосредственно увидеть и оценить состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, определить характер и объем поражения, выбрать оптимальную тактику лечения. Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи Reichert в 1902 г. предложил использовать ан-троскоп, внешне напоминающий цистоскоп. Детский уретроскоп для осмотра синуса использовали И.А. Алексашин (1954), Б.Н. Мартынюк (1970). В.В. Богатов (1972) изготовил и применил для диагностики одон-тогенного синусита гаймороскоп, но несовершенство прибора не позволило широко внедрить его в практику. С 70-х годов способ эндоскопии обогатился наиболее надежным методом — применением волокнистой оптики (фиброскопия). Эндоскопические и микроскопические технологии в диагностике и лечении синуситов получили широкое внедрение преимущественно в ри-нологической практике. В челюстно-лицевой хирургии эти методы описаны лишь в единичных публикациях, основанных на небольшом клиническом материале, начиная со второй половины 90-х годов [17]. В специальной литературе имеются отдельные работы относительно изучения цитологических характеристик смывов из верхнечелюстных полостей, пораженных одонтогенным воспалительным процессом. По данным Е.А. Гусевой (1958), при хроническом процессе в верхнечелюстном синусе промывная жидкость содержит большое количество дегенеративно-измененных лейкоцитов, клеток мерцательного, цилиндрического и плоского эпителия, единичные плазмоциты и ретикулоциты. По мнению А.И. Цыганова (1956), появление эозинофильных лейкоцитов нередко указывает на наличие гнойно-полипозного процесса, а плоских эпителиальных клеток — на метаплазию цилиндрического эпителия в многослойный плоский, т. е. о значительных деструктивных изменениях слизистой пазухи. Многие авторы занимались направленным изучением гистологической характеристики хронических процессов в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса [2, 7, 18, 19]. По данным Ф.А. Херобяна (1954), хронический воспалительный процесс может проявляться в двух формах: инфильтративной и фиброзной. При первой доминирует круглоклеточная инфильтрация, при второй — усиленный рост соединительной ткани с небольшим количеством клеточных элементов. При этом автор указывает, что при гнойных и негнойных формах происходят патологические изменения и в костных стенках синуса. Согласно исследованиям Ван Гуан-хе (1958), при хронических одонтогенных ВЧС любой давности наблюдается образование полипозных разрастаний, а патологический процесс локализуется преимущественно в области передней стенки и дна пазухи. Бактериальный фактор является одной из ведущих причин развития воспалительного процесса в придаточных пазухах носа [1, 20]. В связи с этим бактериологическое исследование отделяемого пазухи, выделение культур микроорганизмов, определение их видовой принадлежности и спектра чувствительности к антибиотикам и антисептикам является обязательным в комплексном обследовании больных 55 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №4, 2013 с данной патологией. При одонтогенных синуситах высевают самую разнообразную микрофлору как монокультуру, так и различные ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов [2]. Как известно, все воспалительные заболевания, в том числе и воспалительные процессы в верхнечелюстном синусе всегда сопровождаются изменениями и нарушениями систем гомеостаза, кровообращения, метаболизма, иммунитета. Было установлено, что у больных с синуситами любой этиологии отмечаются различной степени отклонения показателей клеточного состава крови, общего белка сыворотки крови, показателей кислотно-щелочного баланса и электролитного состава плазмы крови, иммунологические сдвиги [4]. К настоящему времени клинические проявления хронического одонтогенного ВЧС изучены достаточно полно, а существующие лабораторные и инструментальные методы позволяют своевременно диагностировать заболевание. Однако современные достижения науки не всегда полностью используются в практической деятельности врача, что связано с отсутствием необходимого инструментария и высокой его себестоимостью. Кроме того, очень редко осуществляется полезный контакт стоматологов и оториноларингологов [2, 9]. Многочисленность существующих методов обследования затрудняет их выбор и последовательность, а использование всего арсенала диагностических средств нецелесообразно и связано с большими экономическими затратами.

About the authors

Jurij Mihajlovich Haritonov

Voronezh state medical Academy «N.N.Burdenko»

Department of dentistry IDPO 394000, Voronezh

Igor' Sergeevich Frolov

Voronezh state medical Academy «N.N.Burdenko»

Email: krot86@list.ru
Department of dentistry IDPO 394000, Voronezh

References

Supplementary files