Flyuktuoforez mexidol after carrying out a sinus lifting at patients with chronic inflammatory processes of a maxillary bosom

Full Text

К настоящему времени проведено достаточно много исследований, посвященных выявлению и анализу факторов, влияющих на успех имплантации. Данные исследований, выполненных специалистами, которые оперировали пациентов с различными факторами риска, противоречивы (Smiler D.S. и соавт., 1992; Defoer C. и соавт., 2006; Ziccardi V.B. и соавт., 2005). Помимо техники выполнения операции дентальной имплантации (Bergendal T., Forgren L., 1990; Fazekas R., 2011; Conover D.J., 2012), на ее эффективность оказывают влияние такие факторы, как состояние костной ткани, патогенность микрофлоры полости рта, нейрогуморальный и иммунный статус орга- низма, состояние верхнечелюстных синусов (Бондаренко И.В., 2006; Пешко А.П., 2007; Царев В.Н. и др., 2012). Поэтому для профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации необходимо комплексное обследование пациентов, включая не имеющих соматической патологии. Известно, что после операции имплантации у пациентов даже при отсутствии соматической патологии происходит окислительный стресс (Иванов С.Ю. и др., 1999; Захаров А.М. и др., 2011). Следовательно, применение антиоксидантов, антигипоксантов и анк- сиолитиков при дентальной имплантации патогенетически обосновано. Из современных антиоксидантов наше внимание привлек отечественный препарат 3-гидрокси- 6- метил-2-этилпиридин сукцинат (мексидол), который хорошо зарекомендовал себя в стоматологии как эффективное средство при лечении пародонтита (Сухова Т.В., 2000; Краснова В.В., 2005), герпетического стоматита и кандидоза полости рта (Шумский А.В., 2008), сиаладе- нита (Базикян Э.А., 2004), ксеростомии (Афанасьев В.В., Армиев А.А., 2004). Однако в литературе нет данных о применении мексидола при проведении операции синуслифтинга у пациентов, имеющих в анамнезе патологию полости носа и околоносовых пазух. Частота осложнений у этой категории пациентов, по данным ряда исследователей, колеблется в пределах 8-35%. Независимо от методики синуслифтинга цель операции заключается в отделении слизистой оболочки пазухи от кости и смещении ее кверху для создания пространства для введения костного материала. Сохранение целостности слизистой оболочки пазухи и заполнение операционного пространства ниже уровня соустья с носовым ходом являются важными условиями успешности операции. Обтурация соустья, а следовательно снижение аэрации с последующим нарушением мукоцилиарной функции, приводит к инфицированию пазухи и развитию острого синусита. Своевременное выявление патологии полости носа и околоносовых пазух и адекватное лечение - необходимые условия успешной реабилитации данной категории пациентов [1]. Основные цели при лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита - эрадикация возбудителя, профилактика осложнений и хронизации процесса, что достигается путем восстановления проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [2, 3]. Целью исследования является разработка тактики комплексного лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом в раннем послеоперационном периоде после операции синуслифтинга по классической и локальной методикам с одномоментной дентальной имплантацией с использованием флюктуофореза мексидола. Материал и методы Мы провели обследование и лечение 156 пациентов в возрасте от 40 до 55 лет (118 мужчин и 38 женщин), которым выполнена операция синуслифтинга. Всем пациентам проводилось стандартное клиникофункциональное и рентгенологическое обследование, включавшее клинические и биохимические анализы крови, микробиологические исследования состава содержимого полости носа в области естественного соустья с верхнечелюстным синусом, эндоскопическое исследование, риноманометрия, а также элек- троодонтодиагностика (ЭОД) с помощью аппарата Пульпатест. Основными способами рентгенологического контроля в послеоперационном периоде являются ортопантомография и панорамная томография, по результатам которых оценивают положение имплантата в костной ткани альвеолярного гребня и по отношению к соседним анатомическим образованиям, изучают в динамике состояние костной ткани вокруг имплантата. При выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти для решения вопроса об объеме и методе хирургического вмешательства в сферу внимания при спиральной компьютерной томографии (СКТ) обязательно включается верхнечелюстная пазуха. Ее состояние оценивают по аксиальным срезам и реформатам во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Построение радиальных срезов проводят в программе Dеnto-Sсаn. При этом наряду с общими показателями определяют наличие полной или неполной внутрипазушных перегородок, исходящих из дна и боковых стенок синуса, состояние слизистой выстилки. В зависимости от степени атрофии в зоне дефекта проводили синуслифтинг классический с непосредственной имплантацией или щадящий (локальный или компрессионный) с применением остеотомов. Классический синуслифтинг с непосредственной имплантацией выполняли при наличии костной ткани шириной и высотой не менее 4-6 мм. Костный фрагмент осторожно подламывали и поднимали кзади и кнутри, одновременно отслаивая слизистую оболочку от дна и стенок пазухи. Отслойку слизистой оболочки гайморовой пазухи проводили осторожными движениями, стараясь не травмировать. Колебания слизистой оболочки в такт носовому дыханию указывают на ее целостность. Затем специальными фрезами формировали ложа для имплантатов, устанавливали имплантаты. Пространство вокруг имплантатов и над ними заполняли костно-пластическим материалом. Костный дефект изолировали резорбируемой мембраной. Слизистонадкостничный лоскут укладывали на место, ушивали наглухо без натяжения. Швы снимали через 8-10 дней. Локальный синуслифтинг проводили при наличии костной ткани альвеолярного отростка высотой 8-10 мм. Поднимали дно верхнечелюстного синуса через остеотомическое отверстие для имплантата без формирования костного “окна”. Затем формировали ложе при помощи остеотома, который “приподнимал” костный фрагмент на необходимую глубину. Устанавливали имплантаты. Рану ушивали наглухо викрилом. В зависимости от вида оперативного вмешательства и метода лечения пациенты были разделены на 6 групп (табл. 1). Методы лечения включали стандартное назначение противовоспалительных и обезболивающих препаратов, тщательную гигиену полости рта. Флюктуоризацию и флюктуо- форез мексидола (вводят с анода) выполняли по поперечной методике в зоне верхней челюсти индивидуальными одноразовыми электродами от аппарата АФТ СИ-01 («МикроМед») или АСБ-2. Форма тока - III, доза средняя, по 10 мин на курс из 10 ежедневных процедур. Результаты и обсуждение В раннем послеоперационном периоде у пациентов наблюдались значительные клинические синдромы (головная боль, боль в проекции верхнечелюстной пазухи, отек альвеолярного отростка и затруднение носового дыхания), которые оценивали в динамике по 5-балльной сенсорно-аналоговой шкале (0 - отсутствие, 5 - значительная выраженность). Выявлена положительная динамика, которая зависела не только от сроков, прошедших после оперативного вмешательства, и его вида, но и от курса реабилитации. Установлено, что более щадящая локальная методика синуслифтинга переносилась пациентом легче и показатели колебались от 4 до 4,2 балла, при классическом подходе они составляли в среднем 4,5±0,3 Таблица 1. Распределение пациентов на группы в зависимости от методов реабилитации Группа больных Общее число Мужчины Женщины Таблица 2. Изменение активности щелочной фосфатазы общей и костной - остазы ALPL-2 у больных в динамике лечения Группа больных После курса реабилитации При поступлении После операции Через 6 мес Классический синуслифтинг с непосредственной имплантацией Общая щелочная фосфатаза (норма 39-92 МЕ/л до 30 лет и 39-117МЕ/л после 31 года) Контрольная 1-я 65,8±2,8 148,3±4,2* 129,5±5,4* Сравнения 1-я - флюктуоризация 64,9±2,3 156,6±5,4* 111,8±4,3*** Основная 1-я - флюктуофорез мексидола 66,3±2,1 163,7±4,6* 101,1±4,1*,**,*** Костная щелочная фосфатаза - остаза ALPL-2 (норма 40% до 30 лет и 60% после 31 года) 75,5±3,1** 67,6±2,3** 65,3±2,4** 71,3±2,3* 65,2±2,1** 61,1±2,2** 77,2±3,6* 79,3±2,8* 79,7±2,2* 75,5±2,2* 69,3±2,3 64,1±2,3** Контрольная 1-я Сравнения 1-я - флюктуоризация Основная 1-я - флюктуофорез мексидола 62,1±2,1 63,2±2,4 62,9±2,4 Локальный синуслифтинг Общая щелочная фосфатаза 64,7±2,8 135,6±4,2* 65,9±3,6 136,5±3,7* 69,3±2,9 144,6±5,7* Костная щелочная фосфатаза - остаза ALPL-2 60,2±2,1 68,1±2,2 62,3±2,8 69,8±2,2 61,8±2,3 71,2±2,4 115,4±4,1* 103,6±3,1*** 81 9±5 4* ** *** 70,9±2,3** 66,1±2,2** 64,8±3,3** Контрольная 2-я Сравнения 2-я - флюктуоризация Основная 2-я - флюктуофорез мексидола Контрольная 2-я Сравнения 2-я - флюктуоризация Основная 2-я - флюктуофорез мексидола 65,2±2,1 63,7±2,1 63,2±2,1 61,2±2,1 63,2±2,4 60,1±2,3 Примечание. * - p < 0,05 по сравнению с показателями при поступлении; ** - p < 0,05 по сравнению с показателями после хирургического лечения; *** -p < 0,05 по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. балла. Флюктуоризация оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие и снижает показатели сенсорно-аналоговой шкалы боли в проекции верхнечелюстной пазухи до 0,3±0,1 и 0,6±0,1 балла соответственно и отек альвеолярного отростка до 0,1±0,1 и 0,2±0,1 балла к концу курса физиолечения. После курса флюктуофореза мексидола купирование клинических симптомов было еще более существенным (рис. 1). В контрольной группе регресс показателей был менее выражен, и они составляли 1,3±0,3 и 1,6±0,3 балла по сенсорно-аналоговой шкале боли и отека соответственно как при локальном, так и при классическом остеосинтезе. Таким образом, анализ субъективных данных в процессе лечения выявил аналогичную положительную динамику после классического и локального синуслифтинга и преимущества флюктуофореза мексидола для уменьшения болевого синдрома и отека в проекции пазухи, ринореи, а также головных болей и подтвердил обезболивающее и противовоспалительное влияние флюктуирующих токов. Одним из методов, позволяющих судить о возможности восстановления иннервации в зоне оперативного вмешательства, является ЭОД пульпы зубов. После си- нуслифтинга развивалась закономерная нейропатия веточек второй ветви тройничного нерва, что отражалось в повышении показателей ЭОД. После курса реабилитации установлено снижение цифровых данных, которые подтверждают возможности активной регенерации и улучшения проводимости по тройничному нерву при назначении флюктуоризации и флюктуофореза мекси- дола, что является залогом повышения качества остеорегенерации и длительного сохранения имплантата при последующей ортопедической нагрузке (рис. 2). Любое вмешательство на костной ткани, в том числе операция синуслифтинга, тем более с непосредственной имплантацией, вызывает характерные изменения ферментативного статуса крови. Об активности остеорегенерации под влиянием флюктуоризации и флюктуо- фореза мексидола можно судить по динамике щелочной фосфатазы (табл. 2). Клетки имеют универсальный набор ферментов, дублирующий ферментные системы любой ткани организма, и на нейрогуморальные сдвиги реагируют характерным изменением ферментного статуса, лейкоцитов крови, количества общего белка и показателей основных микроэлементов в крови. При скрининговом исследовании активности транс- аминаз сыворотки крови АСТ и АЛТ существенных отклонений от нормы в силу большого разброса показателей на этапах лечения пациентов в большинстве случаев Головная боль -о- Затруднение носового дыхания -А- Боль в проекции пазухи -th- Отек альвеолярного отростка Рис. 1. Динамика клинических симптомов в зависимости от курса лечения. выявить не удалось. Достоверные изменения показателей общего белка, ионизированного кальция и фосфора в анализах крови в течение курса не обнаружены. Вместе с тем динамика активности щелочной фосфатазы нейтрофилов была отмечена после оперативного вмешательства и курса реабилитационных мероприятий. В организме человека щелочная фосфатаза присутствует во всех тканях. Существует несколько изоферментов (разновидностей) щелочной фосфатазы: печеночная - ALPL-1, костная (остаза) - ALPL-2, почечная - ALPL-3, кишечная - ALPI и плацентарная - ALPP. Костную щелочную фосфатазу продуцируют остеобласты - крупные одноядерные клетки, играющие ведущую роль в создании минеральной структуры костей и лежащие на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. Видимо, благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую связь между изменениями в кости и активностью фермента в сыворотке крови. Повышение уровня щелочной фосфатазы в 2-3 раза происходит за счет остазы - костного изофермента как проявление высокой активности костеобразующих процессов и позволяет нам отслеживать активность регенеративных процессов. Как видно из табл. 2, существует прямая корреляция между повышением активности общей и костной фосфатазы сразу после оперативного вмешательства. При этом четко прослеживается ее зависимость от объема оперативного вмешательства: при классическом синуслифтинге с непосредственной имплантацией показатели выше, чем при локальной методике. Можно утверждать, что флюктуо- ризация активизирует остеорегенерацию, а введение мек- сидола флюктуирующими токами значительно улучшает качество процессов остеорегенерации. Следовательно, флюктуофорез мексидола целесообразно выполнять в раннем послеоперационном периоде после классического и локального синуслифтинга. До лечения в анамнезе пациентов присутствовал одон- тогенный или риногенный синусит в стадии стойкой ремиссии. После си- нуслифтинга в связи с вмешательством на пазухе (при классической методике отслаивается слизистая оболочка от дна и стенок верхнечелюстной пазухи, а при локальном синуслифтинге производится поднятие в области переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса через остеотомическое отверстие) во всех случаях хирургическое вмешательство провоцирует активизацию микрофлоры, высеваемой из полости носа. Как и в ранее проведенных исследованиях, подтверждено различие высеваемой микрофлоры и ее низкая чувствительность к антибиотикам широкого спектра действия [4, 5]. Если при риногенном верхнечелюстном синусите из 80 пациентов у 93% в основном высевались Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. haemolyticus, Haemophilus influenzae, Candida spp. и их ассоциации, то при одонтогенном из 76 пациентов у 94% - Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, P denticola, Fusobacterium fusiformis, Wolinella recta, Treponema spp., Eikenella corrodens, Borrelia vin- centii, Bacteroides melaninogenias, Sele- nomonas spp. и Candida spp. и их ассоциации. Динамическое бактериологическое исследование показало, что в группе больных, которым проводилась флюктуоризация, на 5-е сутки микроорганизмы высевались у 22 и 24% соответственно, после флюктуофореза мексидола - у 12 и 12%, а в контрольной группе - у 42 и 46%. Отсутствие микробной обсемененности полости носа на 7-е сутки отмечено у 90% больных основной группы. При лечении по стандартной методике результат достигнут к 12-14-му дню. Сторона операции синуслифтинг классический Сторона операции синуслифтинг локальный Противоположная сторона синуслифтинг классический Противоположная сторона синуслифтинг локальный Рис. 2. Динамика показателей электроодонтодиагностики в зависимости от курса лечения. Подтверждением угнетения цилиарной активности мерцательного эпителия в раннем послеоперационном периоде является увеличение времени мукоцилиарного транспорта у всех пациентов, после классического синус- лифтинга на фоне хронического одонтогенного синусита показатель составил 46,2±2,8 мин, при риногенном после локального синуслифтинга - до 38,1±3,1 мин. Под влиянием флюктуоризации показатель снизился до 34,2±3,1 мин (p<0,05 по сравнению с данными до лечения) и 31,2±2,8 мин соответственно, а после курса флюктуофореза мексидола - до 28,4±3,2 и 26,4±2,3 мин (p<0,05), а в контрольной группе динамика была менее выраженной: показатель составлял 41,3±3,3 и 35,3±3,2 мин. Было установлено, что под влиянием флюктуофореза мексидола купируется воспалительный компонент патологического процесса с эрадикацией возбудителя, восстанавливаются функция слизистой оболочки синуса и проходимость естественных соустий, функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Время мукоцилиарного транспорта снизилось до 32,4±3,2 мин. Одним из наиболее значимых результатов реабилитации пациентов с частичной адентией верхней челюсти и снижением высоты альвеолярного отростка является возможность протезирования на дентальных имплантатах. За двухлетний период наблюдения в основной группе и группе сравнения отсутствовало удаление имплантата, что подтверждалось данными ортопантомографии и панорамной томографии, свидетельствовавших о положительной динамике восстановления костной ткани вокруг имплантата. В контрольной группе у 1 пациента положение имплантата в костной ткани альвеолярного гребня по отношению к соседним анатомическим образованиям изменилось и обнаружен очаг разрежения костной ткани вокруг имплантата. Заключение Флюктуоризация и флюктуофорез мексидола способствуют восстановлению дренажной и вентиляционной функций, эрадикации микробных агентов и продуктов их жизнедеятельности, устранению мукостаза. Отмечено выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие флюктуирующих токов. Показана целесообразность применения флюктуофореза мексидола, приводящего к активной регенерации костной ткани вокруг дентального имплантата с восстановлением возбудимости второй ветви тройничного нерва. Полученные результаты подтверждают, что флюктуоризации и флюктуофорез мексидола в раннем послеоперационном периоде предотвращают развитие осложнений и хронизацию процесса в верхнечелюстной пазухе после операции синуслифтинга и инфицирование дентального имплантата, а также улучшают косметический и функциональный результат реабилитации пациентов с частичной адентией и атрофией костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.

About the authors

Marina Yurevna Gerasimenko

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute

Email: mgerasimenko@list.ru
129110, Moscow, Russia

M. A Amkhadova

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute

129110, Moscow, Russia

A. G Hrykova

Yaroslavl Medical Academy

150000, Yaroslavl, Russiа

R. S Gadzhiev

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute

129110, Moscow, Russia

I. S Amkhadov

References

Supplementary files