Factors of influencing candida-associated periodontal disease development

Full Text

Актуальность. Развитие и прогрессирование хронического пародонтита существенно зависит от особенностей вирулентности бактериальных патогенов, состояния макроорганизма, а также от влияния внешних факторов [1-3]. Установлена ведущая роль резидентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоры в формировании воспалительного процесса в пародонте. Однако ряд исследователей определяют род Candida как пародонтопатогенный в одном ряду с Bacteroides (Tannerella) forsythus, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium spp., Streptococcus intermedius [4, 5]. При снижении иммунной реактивности организма в развитии воспалительных заболеваний пародонта возрастает этиологическая роль условнопатогенных возбудителей (оппортунистических инфекций), чаще всего - вирусно-бактериальных и грибковых ассоциаций [6]. Нарушение колонизационной резистентности, вызываемое различными факторами, ведет к микроэкологическому дисбалансу слизистой оболочки десен, следствием чего является усиленное размноже- ние патогенов и развитие воспалительно-деструктивных процессов в пародонте, а ингибирование иммунных реакций приводит к длительному, торпидному, рефрактерному к проводимой традиционной терапии антибактериальными препаратами течению пародонтита [7]. В связи с этим разработка методов комплексной диагностики, профилактики и лечения Candida-ассоциированного пародонтита весьма актуальна [8-10]. Цель работы - исследование клинико-иммунологических особенностей пародонта и цитокинового профиля ротовой жидкости у больных пародонтитом, ассоциированным с кандидозной инфекцией. Материал и методы Нами обследовано 94 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), ассоциированным с Candida spp. В качестве группы сравнения обследовано 38 больных пародонтитом без ассоциированной кандидозной инфекции. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. Средний возраст пациентов составил 38,40±0,65 года. Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте 23-60 лет, страдающие ХГП, ассоциированным с присутствием в пародонтальных карманах грибов рода Candida в диагностическом титре (> 104 КОЕ/ мл); информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения служили наличие ортодонтических конструкций; наличие выраженной сопутствующей патологии; ВИЧ-инфекция, активный туберкулез; прием в течение 3 мес до включения в исследование антибактериальных средств. Оценку стоматологического статуса осуществляли в соответствии с рекомендациями В.С. Иванова. Диагноз пародонтита формулировали на основании систематики заболеваний пародонта, принятой на XVI пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Материалом для микробиологического исследования были содержимое пародонтальных карманов, буккальные соскобы и кал. Для выделения дрожжеподобных грибов рода Candida осуществляли посев на среду Сабуро. Идентификацию грибов рода Candida до вида производили с помощью коммерческих хромогенных сред HiCrome Candida Differential Agar Base, Modified M1456A производства «HiMedia» (Индия). По числу полученных изолированных колоний определяли количественную обсемененность биосубстрата пародонтального кармана, которую выражали в десятичном логарифме величины выросших колоний (в КОЕ/мл). В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (оСт 91500.11.0004-2003, утвержден приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003). Концентрации интерлейкинов (ИЛ) - ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12 и ИЛ-18 в ротовой жидкости определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью иммунофер- ментного анализатора «Униплан» с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-6-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-10- ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-17-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор- Бест», Россия) и «Интерлейкин-12+p40» (Life Technologies, США). Для морфологической диагностики воспалительных заболеваний пародонта выполняли биопсию маргинального края десны. Для идентификации экспрессии маркеров CD35+, CD56+, CD20+, CD68+ в десне использовали иммуногистохи- мический метод, морфометрический анализ. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica с использованием критериев достоверности Стьюдента и Фишера. Результаты и обсуждение Таблица. Содержание цитокинов (в пг/мл) в ротовой жидкости у пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp. Практически Пациенты с хроническим пародонтитом без Пациенты с хроническим пародонтитом с Candida spp. Показатель здоровые лица (n=25) ХГП легкой степени (n=18) ХГП средней степени (n=20) ХГП легкой степени (n=18) ХГП средней степени (n=48) ХГП тяжелой степени (n=28) ИЛ-6 13,50±1,47 65,88±3,45* 97,23±5,18*,:,:* 88,59±3,65*,:,:** 156,72±14,26*,**,:‘:** 258,67±16,23*,# ИЛ-10 8,55±1,23 56,47±3,32* 89,43±4,90*,** 75,33±2,74*,*** 169,37±12,00*,**,*** 218,52±16,37*,# ИЛ-12 19,72±1,54 37,20±2,69* 13,38±2,24*,** 10,41±0,86*,*** 8,32±0,76* 5,23±0,56*,** ИЛ-17 15,45±1,36 60,24±3,88* 85,36±5,33*,** 7,24±0,65*,*** 5,75±0,43*,*** 5,10±0,30* Примечание. * - показатели достоверно отличаются от значений в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели достоверно отличаются от значений у больных хроническим пародонтитом легкой степени (p<0,05); *** - показатели достоверно отличаются от значений у пациентов с пародонтитом без Candida spp. (p<0,05); # - показатели достоверно отличаются от значений у больных хроническим пародонтитом средней степени (p<0,05). На основании клинико-рентгенологических данных в основной группе у 18 (19,1%) пациентов диагностирован ХГП легкой степени, у 48 (51,1%) - ХГП средней степени, у 28 (29,8%) пациентов - ХГП тяжелой степени. При анализе клинической картины с учетом индексных показателей установлено, что практически по всем оцениваемым параметрам различий между сравниваемыми группами пациентов с ХГП (Candida+ и Candida-) соответственно степени тяжести нами не обнаружено. Нередко при Candida-ассоциированном пародонтите средней степени тяжести обнаруживали инфильтрацию отдельных участков десневого края в виде плотного на ощупь валика. Анализ анамнестических данных показал, что ХГП, ассоциированный с Candida spp., чаще протекает на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (83%), хронического тонзиллита (66%), бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, требующих приема ингаляционных глюкокортикоидов (21,3%). Проведенное комплексное лабораторное и инструментальное обследование пациентов с Candida-ассоциированным пародонтитом позволило верифицировать и другие формы Candida- индуцированной патологии. Так, у 61,7% пациентов основной группы Candida-ассоциированный пародонтит протекал на фоне генитального кандидоза, у 8,5% - кандидоза пищевода, у 6,4% пациентов - кандидоза кожи. Иными словами, Candida-ассоциированный пародонтит в большинстве случаев протекал на фоне системного кандидоза. В ходе исследования микробного профиля содержимого пародонтальных карманов обнаружена смешанная анаэробная микрофлора. Частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов у пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp., статистически значимо превышала показатели в группе сравнения. В качестве основного вида дрожжеподобных грибов рода Candida у пациентов с ХГП установлен С. albicans у 75 (79,8%) человек; у 19 (20,2%) пациентов выделены штаммы, принадлежащие к другим видам Candida (C. glabrata, C. tropicalis и C. krusei). При анализе степени обсеме- ненности биотопа пародонтального кармана грибковой флорой у пациентов с ХГП преимущественно определяли высокую микробную концентрацию Candida spp. (84%). Увеличение концентрации Candida spp. в биотопе пародонтального кармана приводит к утяжелению воспалительного процесса в тканях пародонта (г = 0,622; p<0,05). Степень обсемененности пародонтального кармана Candida spp. также нарастала соответственно возрасту пациентов (г = 0,630; p<0,05) и не зависела от пола и длительности заболевания пародонтита. Дисбактериоз кишечника выявлен у всех пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp. При количественном анализе микрофлоры толстой кишки у больных ХГП, ассоциированным с Candida spp., частота обнаружения кишечной палочки, имеющей гемолитические свойства, золотистых стафилококков, синегнойной палочки, клостридий была выше, а содержание бифидобактерий и лактобактерий - ниже по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ХГП, не ассоциированным с кандидозным поражением. У всех пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp., из кала были выделены грибы рода Candida, тогда как у лиц группы сравнения Candida spp. в среде микрофлоры кала отсутствовали. Для ХГП, ассоциированного с Candida spp., характерен цитокиновый дисбаланс с повышением содержания ИЛ-10, ИЛ-6 и уменьшением концентрации ИЛ-12 и ИЛ-17 соответственно тяжести пародонтита. Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что принципиальным отличием ХГП, ассоциированного с Candida spp., от поражения пародонта только бактериальной природы является низкий уровень ИЛ-17. Выявлена прямая корреляция между повышением уровня провоспалительного ИЛ-6 и глубиной пародонталь- ных карманов (г = 0,583), папиллярно-маргинальноальвеолярным индексом (г = 0,617) и пародонтальным индексом (г = 0,638). Морфометрический анализ показал, что хронический пародонтит, ассоциированный с Candida spp., характеризуется глубокими нарушениями местной иммунной защиты десны: снижением экспрессии маркеров CD35, CD56 и CD68 в маргинальной десне по сравнению с показателями у практически здоровых лиц и пациентов с ХГП группы сравнения. Экспрессия CD35, CD56 и CD68 в десне снижалась соответственно нарастанию степени тяжести пародонтита. При Candzda-ассоциированном пародонтите преобладал гуморальный иммунный ответ, о чем свидетельствует повышение экспрессии CD20 в ткани десны. Таким образом, по клинической картине Candida- ассоциированный пародонтит представляет трудности для диагностики и не имеет патогномоничных симптомов, указывающих на персистенцию грибковой флоры в тканях пародонта. Развитие этого заболевания определяется действием множества местных и системных факторов, среди которых нарушение гигиены полости рта, курение, иммуносупрессия, местный цитокиновый дисбаланс, связанные с системным кандидозным поражением кишечника и других отделов пищеварительного тракта, а также урогенитальной системы. Ввиду недостаточной эффективности лечения и раннего выявления Candida-ассоциированного пародонтита крайне актуальна разработка методов его комплексной диагностики у пациентов группы риска. Для повышения эффективности диагностики и прогнозирования течения Candida-ассоциированного пародонтита наряду с клинической оценкой факторов риска рекомендуется проводить анализ показателей клеточного иммунитета (CD35, CD56, CD20 и CD68) и содержания ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-17 в ротовой жидкости. Заключение ХГП, ассоциированный с Candida spp., является маркером системного кандидоза. Эта патология характеризуется глубокими нарушениями местной иммунной защиты, вследствие чего чаще диагностировали ХГП средней (51,1%) и тяжелой степени (29,8%). Местный цитокино- вый дисбаланс может служить дополнительным диагностическим и прогностическим критерием тяжести течения хронического Candida-ассоциированного пародонтита. Конфликт интересов. Отсутствует коммерческая заинтересованность в результатах работы отдельных физических и/или юридических лиц. В рукописи отсутствует описание объектов патентного или любого другого вида прав (кроме авторского).

About the authors

Larisa Yur’yevna Ostrovskaya

Saratov State Medical University, n.a. V.I. Razumovsky

Email: nastya_ostrovska@mail.ru
410012, Saratov

G. D Beybulatov

Saratov State Medical University, n.a. V.I. Razumovsky

410012, Saratov

A. V Lepilin

Saratov State Medical University, n.a. V.I. Razumovsky

410012, Saratov

References

Supplementary files