Electrophysiological studies in the diagnosis of neuropathies lower alveolar nerve

Abstract

The article deals with the complications of surgical stage of dental implantation and endodontic treatment on the lower jaw. The first use of the electrophysiological tests in the diagnosis of the degree of damage to the lower alveolar nerve after dental implantation. Defined electrophysiologically criteria in the assessment of the amount of his defeat.

Full Text

Актуальность. Оперативные вмешательства в сто- матологии нередко сопровождаются повреждениями тройничного нерва (13-20%) [1]. Часто клиническое об- следование больных с повреждением структур челюстей позволяет составить лишь ориентировочное представление об объеме их поражения, не говоря уже о характере неврологических расстройств [2-4]. Этот факт предопределил идею написания данной статьи, так как нами накоплен достаточно большой клинический материал, анализ которого позволил с разных позиций рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения травматических невропатий челюстно-лицевой области. Последствия дентальной имплантации и эндодон- тического лечения иногда столь серьезны и клинически значимы, что челюстно-лицевому хирургу необходимы основательные знания топографической анатомии области оперативного вмешательства, реальные представления об анатомических факторах риска возможных осложнений [5-8]. В результате травм возникает сложная клиническая картина, в основе которой лежат различные нарушения чувствительности, проявляющиеся в виде парестезий в зоне иннервации ветвей тройничного нерва [9-11]. В современной специальной литературе, посвященной этой проблеме, следует выделить исследования проф. С.В. Сирака [12] и проф. Ж.-Ф. Годи [13]. В частности, С.В. Сирак провел анатомо-топографическое изучение особенностей строения нижнечелюстного канала и топографии проходящего в нем нижнего альвеолярного нерва. Прежде всего он установил наличие возрастных и половых различий в строении этих образований, причем у женщин верхушки корней моляров и премоляров практически прилежат к каналу нижней челюсти. Однако наибольший интерес представляют данные о том, что один магистральный нижнечелюстной канал был обнаружен в 85,3% случаев, а два и более - в 15,7% наблюдений [12]. Проведенные С.В. Сираком морфологические и рентгенологические исследования костных стенок нижнечелюстного канала, содержащего сосудисто-нервный пучок, показали, что у женщин в 42,2% случаев канал не имел одной или нескольких стенок либо они отсутствовали вовсе. На основании изложенных анатомических особенностей нижнечелюстного канала и нерва напрашивается вывод о необходимости их учета при планировании и проведении дентальной имплантации и эндодонтического лечения [12, 14, 15]. В отличие от исследования С.В. Сирака, посвященного поражению нижнего альвеолярного нерва при осложнениях эндодонтического лечения, французский ученый проф. Ж.-Ф. Годи и соавт. [13] в фундаментальном труде «Анатомия дентальной имплантации» уделил основное внимание вариантам расположения подбородочного отверстия, исходя из данных анатомо-радиологических исследований. Наряду с выявленной частотой отверстий различной формы представлены наиболее типичные варианты их расположения на нижней челюсти. Эти варианты по-разному проявляются при рентгенологическом исследовании и во время хирургического пособия, определяясь главным образом анатомическими особенностями деления нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка на резцовый и подбородочный [13]. Особое значение имеет расположение подбородочного отверстия и сосудисто-нервного пучка. В частности, при прямолинейном ходе пучка подбородочное отверстие может по форме быть овальным, вытянутым, резцовым. При ретроградном ходе сосудисто-нервного пучка подбородочное отверстие имеет круглую форму гребневое строение. В случаях выраженной резорбции костной ткани отмечаются множественные подбородочные отверстия [13, 16]. Цель исследования - совершенствование диагностики повреждения нижнего альвеолярного нерва при невропатиях травматического генеза. Материал и методы Материалом для клинико-рентгенологического исследования послужили наблюдения за 94 больными (75 женщин и 19 мужчин) в возрасте 25-57 лет (средний возраст 41,7 года) с осложнениями дентальной имплантации и эндодонтиче- ского лечения. Среди пациентов с осложнениями вследствие выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал женщины составили подавляющее большинство - 99%. Существенное преобладание лиц женского пола, вероятно, объясняется выраженными отличиями у них анатомотопографического строения и костной структуры лицевого скелета. Электрофизиологические исследования впервые выполнены в качестве метода диагностики повреждения нервов в челюстно-лицевой области и контроля эффективности лечения возникших неврологических осложнений. С целью объективизации степени повреждения ветвей тройничного нерва разработаны диагностические тесты, основанные на изучении электровозбудимости кожи лица (патент на изобретение № 2407453) [17]. Установленные диагностические критерии позволяют реально оценить степень повреждения нервов. Простота, неинвазивность наряду с информативностью исследования делает их незаменимыми в диагностике повреждений ветвей тройничного нерва. При повреждении ветвей тройничного нерва после реконструктивных операций использованы электрофизио- логические тесты. Исследование проводилось с помощью электроодонтометра PARKELL 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5,0% (“PARKELL Electronics Division”, США) по методике В.Е. Гречко и соавт. [18, 19]. Электровозбудимость регистрировалась с точностью до 1 мкА. Аппарат не требует специальной подготовки врача и участия медицинской сестры. С помощью аппарата PARKELL 0624 при повреждениях нижнего альвеолярного нерва потенциалы измеряли в 4 точках (в проекции ментального и нижнечелюстного отверстий нижней челюсти, в области угла рта и подбородка) на соответствующей половине нижней челюсти (рис. 1 на вклейке). Результаты измерения в каждой точке также суммировали и вычисляли среднее значение. По величине полученных значений судили о степени повреждения ветвей тройничного нерва. Нами проведены электрофизиологические тесты у 45 пациентов без выраженной сопутствующей патологии после операции дентальной имплантации и 38 пациентов после эн- додонтического лечения в возрасте 20-55 лет. Установлены показатели нормы, которые составили 25-35 мкА. Известно, что травма нижнего альвеолярного нерва наиболее вероятна в случаях, когда оперативное пособие проводится без учета возрастных и индивидуальных особенностей строения канала нижней челюсти, использования неадекватных по длине и форме дентальных имплантатов, выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба [3, 20]. Присутствие пломбировочного материала в канале нижней челюсти регистрировали через 1-12 мес после эндодонтиче- ского лечения у 27 больных (рис. 2). Клинические проявления невропатии нижнего альвеолярного нерва - сильная боль и расстройства чувствительности наблюдаются сразу после операции. Клиническая картина невропатии нижнего альвеолярного нерва при выведении в нижнечелюстной канал пломбировочного материала и возникновении осложнений дентальной имплантации аналогичны. Разница заключается лишь в том, что при хирургическом лечении в первом случае из нижнечелюстного канала эвакуируется инородная пломбировочная масса, во втором извлекается дентальный имплантат и по возможности восстанавливается структура нерва. Рис. 2. Пломбировочный материал в проекции верхней стенки нижнечелюстного канала. Всем пациентам до и после дентальной имплантации при развитии осложнений в обязательном порядке выполняли ортопантомографию. В более сложных случаях потребовалась мультиспиральная компьютерная томография или дентальная объемная томография. Результаты и обсуждение Выявленные повреждения нервов при реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области в наших наблюдениях разделены по трем степеням тяжести. Первая, легкая степень, невропраксия, отмечена у 39 пациентов. Электровозбудимость кожи лица регистрировалась на уровне 35-45 мкА. Нарушения чувствительности во всех наблюдениях в этой группе носили временный характер. Чувствительность восстановилась через 4-6 нед. Травма нерва, вероятно, была обусловлена сдавлением ствола за счет отека, гематомы или прямой, непосредственной, но незначительной компрессии имплантатом. Лучевое исследование фиксировало расположение дентальных имплантатов непосредственно у нижнечелюстного канала в 37 случаях. У 2 пациентов отмечено интимное прилежание периферической части имплантата к стенке канала (рис. 3 на вклейке). Вторая, средняя степень, аксонотмезис (23 пациента) явилась следствием выраженных нарушений функции нерва. Электровозбудимость в соответствующих точках была зарегистрирована в диапазоне 45-65 мкА, что свидетельствовало о более значительном нарушении проводимости нервных структур. Результаты повторных электрофизиологических исследований в различные сроки после реконструктивных вмешательств подтверждали характер и степень повреждения нерва. У этой категории обследованных чувствительность, как правило, восстанавливалась не полностью через 1,5-2 мес после операции. Стойко сохранялись остаточные проявления гипестезии и непостоянные болевые ощущения в зоне иннервации ветвей тройничного нерва (рис. 4). Данные, полученные при дентальной объемной томографии, полностью коррелировали с результатами клинико-электрофизиологической диагностики. Третья, тяжелая степень, невротмезис (5 пациентов). Электровозбудимость кожи лица определялась на уровне Рис. 4. Повреждение нижнечелюстного канала дентальным имплантатом. Дентальная объемная томограмма: имплантат 3.6 интимно прилежит к верхней стенке нижнечелюстного канала, перфорируя ее. К«Г ь ШГ ' f Fri Рис. 5. Разрушение нижнечелюстного канала дентальным имплантатом: на ортопантомограмме имплантат 4.6 пересекает нижнечелюстной канал. > 65 мкА. Клиническая картина характеризовалась отсутствием функции нерва во всех наблюдениях (рис. 5). Результаты проведенных электрофизиологических тестов наряду с клиническими проявлениями осложнений и данными применения лучевых методов исследования позволяют утверждать, что в стоматологической практике появилась возможность градации степеней повреждения нижнего альвеолярного нерва при денталь- Диагностические критерии определения степени повреждения нижнего альвеолярного нерва Степень снижения чувствительности кожи лица Клинические симптомы Электровозбудимость кожи лица, мкА Положение имплантата по данным лучевой диагностики Легкая Боль незначительна, частичное выпадение чувствительности 35^5 Непосредственно у нижнечелюстного канала Средняя Боль, утрата чувствительности 45-65 В верхней трети нижнечелюстного канала Тяжелая Боль отсутствует, онемение зоны иннервации нижнего альвеолярного нерва > 65 В просвете канала ной имплантации (см. таблицу). Установленные диагностические критерии позволяют объективно оценить степень неврологических расстройств при повреждении нерва. Неинвазивный метод электрофизиологической диагностики, простой в исполнении, но в то же время информативный, способствует повышению эффективности диагностики невропатий травматического генеза. Лечение постимплантационной невропатии зависит от степени травмы нерва и качества жизни пациента. Заключение Анализ клинических наблюдений посредством сравнительного изучения неврологических расстройств, результатов лучевого обследования и данных электрофизиологиче- ских тестов показал наличие практически прямой зависимости степени снижения порога электровозбудимости от тяжести травмы нерва. Так, в случаях наименьшего снижения порога электровозбудимости наблюдались минимальные преходящие повреждения нервных структур нижней челюсти. Максимальные показатели теста соответствовали третьей, тяжелой степени травмы нерва при полном его пересечении или раздавливании имплантатом. Таким образом, в клинической практике достоверно представлена градация степеней снижения чувствительности кожи лица при повреждении нижнего альвеолярного нерва. Эквивалентом характера травмы могут служить результаты клинико-рентгенологических и электрофи- зиологических исследований. Практическая значимость результатов исследования свидетельствует о реальной возможности нейромониторинга, т. е. контрольных исследований электровозбудимости кожи лица в период всего восстановительного лечения поврежденного нерва.