Modern features of dynamics of the prevalence and course of dental caries among pregnant women, enhancing the efficiency of preventive measures

Full Text

В период беременности все органы и системы женщины подвергаются функциональной перестройке, что влечет за собой ряд физиологических изменений, при которых происходит выработка механизмов адаптации и обеспечения внутриутробных потребностей плода [1]. Возникают сложные адаптационно-защитные изменения в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой системах, наблюдается снижение неспецифической реактивности. Указанные изменения оказывают влияние на состояние зубов и тканей пародонта - возрастает интенсивность кариеса, обостряется течение пародонтита, возникают различные формы гингивита [2, 3]. В связи с этим усовершенствование методов профилактики и лечения кариеса зубов у беременных женщин является актуальной проблемой стоматологии [4]. Вместе с тем крайне важно выяснить, почему интенсивность и активность кариеса зубов значительно повышаются в динамике гестаци- онного периода. В этом направлении необходимо выделить прогностические факторы, которые во время беременности ассоциированы с неблагоприятным течением изучаемого стоматологического заболевания. Прогностический фактор - это фактор окружающей среды, поведенческий или биологический фактор, присутствие которого прямо влияет на вероятность положительного результата проводимого лечения заболевания [5, 6]. Поскольку в современных концепциях патогенеза кариеса зубов определенное внимание уделяется нарушениям защитных антимикробных механизмов тканевых барьеров (слизистой оболочки ротовой полости), нами в качестве прогностических целесообразным видится использование факторов врожденного иммунитета (антимикробных пептидов (АМП) и антибактериальных пептидов (АБП)) в ротовой жидкости [7]. Цель работы - выявить современные особенности трендов заболеваемости кариесом зубов среди беременных женщин за 2000-2013 гг. на примере Ростовской области, изучить особенности течения заболевания и определить прогностические факторы неблагоприятного течения кариеса зубов при беременности. Материал и методы На первом этапе исследования распространенность кариеса зубов оценивали среди 890 беременных женщин за период 2003-2013 гг. путем изучения медицинских карт стоматологического больного (форма № 043/у), обменных карт беременных женщин, наблюдавшихся в женских консультациях, стоматологических кабинетах женских консультаций городов Ростов-на-Дону, Таганрог, Шахты, Новошахтинск, Батайск, гинекологических и акушерских стационарах городской больницы №20, областной клинической больницы № 2 Ростова-на-Дону. На втором этапе в клинической группе из 207 беременных женщин с кариесом зубов последовательно во все 3 триметра беременности (I - 8-12 нед , II - 13-27 нед, III - 28-40 нед) изучали состояние антимикробного иммунитета ротовой полости по концентрации в ротовой жидкости трех антимикробных пептидов - лактоферрина, кателицидина LL-37 и a-дефензина, а затем определяли причинно-следственные связи между уровнем пептидов и течением кариеса зубов. Особенности течения кариеса зубов в клинической группе изучали путем определения распространенности и интенсивности кариеса зубов по сумме кариозных, пломбированных и удаленных зубов (индекс КПУ), приросту индекса КПУ, активности кариеса по классификации G. Nikiforuk (1985) в динамике наблюдения. Количественное определение лактоферрина в ротовой жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «Лактоферрин-стрип» («Вектор-Бест»). Результат выражали в мкг/мл. Содержание кателицидина LL-37 определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «human LL-37 ELISA» фирмы «Hycult Biotech» (Нидерланды). Результат выражали в нг/мл. Содержание a-дефензина в ротовой жидкости оценивали с помощью иммуноферментного анализа, использовали набор реагентов для определения а-дефензина 1-3 (HBT, Нидерланды). Контролем служил пептид HNP-1 (human neutrophil peptide 1). Содержание a-дефензина в крови выражали в нг/мл. Обработку результатов проводили на автоматическом ридере EL 808 фирмы «BioTek Instruments» (США). Прогностическую модель для выявления контингента беременных женщин с риском неблагоприятного течения кариеса формировали с использованием множественного регрессионного анализа [8] в программе Statistica 10 («Stat- Soft», США). Результаты и обсуждение Распространенность кариеса зубов среди беременных женщин в Ростовской области в 2003 - 2013 гг. рассчитывали на 100 человек (табл. 1). На протяжении 10 лет наблюдения распространенность кариеса зубов была высокой и колебалась от 90,67% в 2003 г до 97,96% в 2013 г Тренд 10-летней динамики его распространенности среди беременных женщин проиллюстрирован на рис. 1. В течение 2003 - 2013 гг. наблюдалась устойчивая тенденция к росту заболеваемости. Установленный тренд распространенности кариеса зубов был достоверным. Так, Таблица 1. Распространенность кариеса зубов на 100 беременных женщин за 2003-2013 гг. Год Всего беременных Беременные с кариесом зубов Распространенность кариеса зубов на 100 беременных 2003 75 68 90,67 2004 71 64 90,14 2005 74 68 91,89 2006 73 68 93,15 2007 72 67 93,06 2008 71 68 95,77 2009 78 74 94,87 2010 87 83 95,4 2011 92 89 96,74 2012 99 97 97,98 2013 98 96 97,96 по результатам регрессионного анализа критерий Фишера F имел значение 24,6, превышающее критический уровень, при величине доверительной вероятности p = 0,02. Данное обстоятельство означало, что в период 2003 - 2013 гг. распространенность кариеса зубов достоверно возрастала. Уравнение регрессии, описывающее динамику распространенности этого заболевания за 10-летний период, имело высокий коэффициент регрессии (0,81) (см. рис. 1). Значение достоверности аппроксимации или коэффициент детерминации (R) составлял 0,94, что свидетельствовало о качественной представленности тренда линией регрессии. Тренд 10-летней динамики распространенности рецидивного кариеса зубов среди беременных женщин представлен на рис. 2. Число случаев рецидивного кариеса от I к III триместру беременности последовательно повышалось. Частота рецидивного кариеса в I-III триместрах беременности у женщин клинической группы составила соответственно 14, 36 и 43%. Распределение больных клинической группы в зависимости от интенсивности кариеса в I-III триместр беременности представлено на рис. 3. Во все 3 триместра беременности у большинства пациентов (57,5, 59,9 и 52,2%) отмечена средняя интенсивность кариеса. В III триместре по сравнению с I и II триместрами число беременных женщин с высокой интенсивностью кариеса возрастало за счет снижения частоты низкой интенсивности кариеса. Распределение беременных женщин клинической группы в зависимости от активности течения кариеса зубов представлено в табл. 2. В I триместре чаще отмечалась высокая степень активности кариеса зубов (38,2%), а во II и III триместрах - средняя степень активности (49,8 и 40,6% соответственно). Таким образом, кариесогенный статус беременных Таблица 2. Распределение беременных женщин клинической группы в зависимости от активности течения кариеса зубов Степень активности кариеса зубов Триместр беременности I II III Очень низкая 7(3,0) 8(3,9) 11 (5,3) Низкая 12(5,8) 16 (7,7) 13 (6,3) Средняя 75 (36,2) 103 (49,8) 84 (40,6) Высокая 79 (38,2) 53 (25,6) 64 (29,0) Очень высокая 34 (16,4) 27(13,0) 35 (16,9) П р и м е ч а н и е. В скобках указаны проценты. Распространенность кариеса зубов Рис. 1. Тренд 10-летней динамики распространенности кариеса зубов среди беременных женщин. % 100 -| 90 - 8070 - 6050 - 40 - 3020 - 100 - Здесь и на рис. 2 в уравнении линейного тренда: у - показатель распространенности кариеса; х - последние 2 цифры года. R2 - коэффициент детерминации. Распространенность рецидивного кариеса Рис. 2. Тренд 10-летней динамики распространенности рецидивного кариеса зубов среди беременных женщин. улучшался ко II триместру по сравнению с начальным периодом беременности, но в III триместре интенсивность течения кариеса повышалась за счет рецидивирования заболевания. У беременных женщин с нормально протекающей беременностью без кариеса зубов (n = 31) во II триместре содержание кателицидина LL-37 в ротовой жидкости составило 2,34 ± 0,15 пг/мл, а a-дефензинов - 4,50 ± 0,29 пг/мл. У беременных женщин с кариесом зубов в клинической группе (n = 207) концентрация кателицидина LL-37 и a-дефензинов в ротовой жидкости была 2,18 ± 0,18 и 3,67 ± 0,25 пг/мл соответственно. Достоверное снижение концентрации АМП в слюне при кариесе зубов у беременных женщин было установлено только в отношении a-дефензинов. У пациенток с рецидивным кариесом ретроспективно во II триместре беременности наблюдалось достоверное снижение уровня a-дефензина 1-3 на 31,7% (p < 0,05) и кателицидина LL-37 в ротовой жидкости - на 43,7% (p < 0,05) по сравнению с женщинами, у которых впоследствии рецидивирования заболевания не обнаружено. Снижение в слюне уровня кате- лицидина LL-37 и a-дефензинов отражает супрессию врожденного иммунитета в ротовой полости и может выступать патогенетическим звеном прогрессирования кариеса зубов при беременности. Для беременных пациенток с кариесом зубов нами разработана методика прогнозирования рецидивирования изучаемого заболевания. Математическое выражение модели прогнозирования рецидивирующего кариеса зубов у беременных женщин, разра- Рис. 3. Распределение больных клинической группы (n = 207) в зависимости от интенсивности кариеса зубов в I, II и III триместах беременности. ботанное нами путем использования метода логистической регрессии, имело вид: р = exp (9,5 + (-4,25) • ЛФ + (2,2) • К)/(1 + exp (9,5 + (-4,25) • ЛФ + (2,2) • К)), где р - коэффициент прогноза; ЛФ - концентрация лактофер- рина (в мкг/мл) в ротовой жидкости; К - содержание кателицидина LL-37 (в пг/мл) в ротовой жидкости. Учет ошибок 1-го и 2-го рода позволил установить, что критическая величина дляр составила 0,6. Еслиp > 0,6, риск рецидивирования кариеса при беременности высокий, а при p < 0,6 - низкий. По результатам ROC-анализа было обнаружено, что если в ротовой жидкости уровень лактоферрина выше 3,08 мкг/мл, а содержание кателицидина ниже 1,9 пг/мл, риск рецидиви- рования кариеса зубов у беременных пациенток повышался. Таким образом, в работе было доказано важное значение секреции АМП лактоферрина, кателицидина LL-37 в развитии и рецидивировании кариозного процесса, что послужило теоретическим обоснованием целесообразности исследования ротовой жидкости для оценки концентрации маркеров, определяющих риск раннего рецидива кариеса зубов. При высоком риске рецидивирования кариеса беременная женщина нуждается в консультации иммунолога для более углубленного исследования не только местного врожденного иммунитета ротовой полости, но и системных иммунных механизмов, лежащих в основе частого рецидивирования воспалительных процессов. Со стороны стоматолога для такой пациентки нужен ежемесячный контроль состояния полости рта и ее гигиенического состояния. Выводы 1. В 2003 - 2013 гг. тренд 10-летней динамики распространенности кариеса зубов среди беременных женщин на примере Ростовской области отличался устойчивым повышением частоты заболевания (от 90,7% в 2003 г. до 98% в 2013 г.) и ежегодным ростом частоты рецидивного кариеса. 2. Кариесогенный статус беременных улучшается ко II триместру по сравнению с начальным периодом беременности, но в III триместре интенсивность течения кариеса повышается за счет рецидивирования заболевания. 3. С рецидивированием кариеса зубов у беременных женщин сопряжено снижение секреции АМП кателицидина LL-37 и a-дефензинов, что служит теоретическим обоснованием целесообразности определения их концентрации в слюне для оценки риска раннего рецидива заболевания при беременности. Ш Высокая 17,9 18,4 28,5 ЕА1 Средняя 57,5 59,9 52,2 Низкая 24,6 21,7 19,3

About the authors

Viktorija Aleksandrovna Prokhodnaya

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

Email: ms.victoria111@mail.ru
344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

T. V Gayvoronskaya

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

S. Yu Maksyukov

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

S. O Surmeneva

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

A. S Lomova

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

E. Kh Chibichjan

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

References

Supplementary files