System of rational choice orthotic treatment of color changes of dental hard tissues

Full Text

Цвет зубов является важнейшим эстетическим критерием. В последнее время специалисты и пациенты уделяют пристальное внимание вопросам эстетики в стоматологии [1]. Для лечения дисколоритов зубов, возвращения прежнего оттенка зубной эмали в стоматологии постоянно расширяется арсенал различных материалов и технологий. Практически все виды депигментации зубов делятся на собственно отбеливание зубов, когда меняется оттенок зуба путем воздействия на находящиеся в дентине пигменты и используются химические композиции с каким-либо методом активации, и осветление зубов, когда пигментация поверхностная, соответственно изменение цвета происходит за счет ее удаления физическими методами [2, 3]. В настоящее время, прибегая к офисному отбеливанию зубов системами, активируемыми различными источниками света, можно добиться сохранения эффекта клинической депигментации в течение 3 лет [4]. Несмотря на получение быстрого и продолжительного эффекта при офисном отбеливании зубов, существующие недостатки и осложнения отбеливания зубов могут насторожить пациента в отношении повторного использования этого метода терапевтического воздействия и склонить его в пользу ортопедического лечения винирами [5]. Сопутствующая патология твердых тканей зуба, состояние эмали и десен также могут служить основанием для ортопедического лечения дисколо- ритов зубов [5]. Однако в терапевтической стоматологии отсутствует четкий алгоритм, согласно которому можно определить тактику ведения больных с дисколоритами зубов с помощью терапевтических и ортопедических методов. В связи с этим цель исследования - разработать систему рационального выбора ортопедического лечения при изменении цвета твердых тканей зуба. Материал и методы При диспансеризации взрослого работающего населения в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России была сформирована диспансерная группа из 82 пациентов с дисколоритами зубов. Среди обследованных было 37 (45,1%) мужчин и 45 (54,9%) женщин. Возраст больных варьировал от 19 до 49 лет, в среднем составив 25,8 ± 2,23 года. У всех больных состояние эмали зубов оценивали путем определения индекса реминерализации (ИР), комплексного индекса дифференцированной чувствительности зуба (КИДЧЗ), проведения теста эмалевой резистентности (ТЭР), определяли содержание кальция и фосфора в смешанной не- стимулированной слюне и кислотном биоптате. ИР исследовали по методике Ю. А. Федорова и Л. А. Дмитриевой (1977). Ватным шариком на очищенный и высушенный участок вестибулярной поверхности коронки исследуемого зуба наносили 5% настойку йода. Оценивали ИР по следующей системе: темно-коричневое окрашивание участка зуба - 4 балла, желтое или светло-коричневое - 3 балла, светло-желтое - 2 балла, отсутствие окрашивания - 1 балл. Расчет ИР проводили по формуле: ИР = А/N, где А - сумма баллов для всех исследуемых зубов; N - число исследуемых зубов. С помощью ТЭР по методике В. Р Окушко (1984) оценивали кислотоустойчивость эмали зубов. Для этого на промытую и высушенную вестибулярную поверхность коронки центрального верхнего резца наносили одну каплю соляной кислоты, через 5 с ее смывали дистиллированной водой и наносили каплю 1% раствора метиленового синего на 30 с. Уровень окрашивания протравленного участка зависел от резистентности и оценивался при помощи эталонной 10польной шкалы синего цвета. В ней шаблон, наименее окрашенный, принимали за 10%, а наиболее окрашенный - за 100%. Определяли среднее значение ТЭР для исследуемой группы. Результаты выражали в процентах. Кислотоустойчи- вость оценивали как высокую при результатах от 10 до 30%, как среднюю - от 40 до 50%, как пониженную - от 60 до 70%, как крайне низкую - от 80 до 100%. КИДЧЗ определяли по реакции дентина на температурные, химические, тактильные, электрические раздражители, воздушную струю и др. (Дедова Л. Н., 2004). Кроме того, были проведены биохимические исследования смешанной нестимулированной слюны и кислотного биоптата эмали. В смешанной слюне определяли содержание неорганического фосфора и общего кальция, а в биоптате эмали - скорость выхода фосфора и кальция в него и соотношение этих показателей. Смешанную нестимулированную слюну собирали натощак. С целью получения биоптата эмали применяли кислотную биопсию по модифицированной методике В. К. Леонтьева - В. А. Дистеля, для чего 3 мкл раствора 0,1 М соляной кислоты, загущенного 50 масс.% глицерина, наносили автоматической пипеткой на исследуемую поверхность зуба. Через 1 мин отбирали 2,5 мкл биоптата и вносили в 0,160 мл деионизированной воды. В образовавшемся растворе вычисляли содержание неорганического фосфора и общего кальция, скорость их выхода в биоптат. Оодержание неорганического фосфора оценивали фотометрическим методом с ванадат-молибдат-наборами реактивов фирмы «Лахема» (Чехия). Уровень общего кальция определяли фотометрическим методом с арсеназо III-наборами реактивов фирмы «BioSystems» (Испания). Арсеназо III - это прямое соединение с кальцием, образует цветной комплекс с максимальной абсорбцией при длине волны 600-650 нм. Исследования проводили на анализаторе серии SYNCHRON CX4CE. Нормы содержания определяемых веществ в смешанной нестимулированной слюне были следующими: кальция - 0,5 - 2,5 ммоль/л, фосфора - 4-10 ммоль/л. В кислотном биопта- те эмали нормальное содержание кальция составляло 0,9-2 мкмоль/мин, фосфора - 0,4-0,9 мкмоль/мин, соотношение Са/Р - 1,4:2,1 [9]. Статистическую обработку результатов проводили с помощью методов описательной статистики, частотного анализа, множественного регрессионного анализа, ROC-анализа [6] и программы Statistica 10.0. Результаты и обсуждение У больных с дисколоритами зубов ИР эмали в среднем соответствовал 2,83 ± 0,07, а ТЭР - 49,46 ± 1,85%. У половины больных (56,1%) ИР составил 2 балла, ау 1/3 пациентов (30,5%) величина данного параметра соответствовала 3 баллам. Анализ результатов ТЭР показал, что высокая кислотоустой- чивость эмали имела место у 37,8%, средняя - у 45,1%, пониженная - у 17,1% пациентов. Исходное содержание кальция и фосфора в слюне и кислотном биоптате эмали у больных диспансерной группы было в пределах нормы. Содержание кальция в слюне составило 2,1 ± 0,2 ммоль/л, фосфора - 7,3 ± 0,9 ммоль/л, соотношение Са/Р - 0,28 ± 0,003. В биоптате эмали концентрация кальция соответствовала 1,29 ± 0,06 мкмоль/мин, фосфора - 0,68 ± 0,02 мкмоль/мин при их соотношении 1,88 ± 0,05. Как известно, состав кислотного биоптата не отражает состава самой эмали зуба, а лишь характеризует ее растворимость с преимущественным выходом кальция в раствор [7] . Абсолютное содержание кальция в твердых тканях зуба можно определить после их удаления. Следовательно, чем выше содержание кальция в кислотном биоптате, тем выше растворимость эмали. Чем меньше кальция переходит в кислотный биоптат, тем больше его остается в эмали ввиду высокой минеральной резистентности, задержки его в узлах кристаллической решетки гидроксиапатита. С другой стороны, если содержание кальция и фосфора высокое в поверхностных слоях эмали, то и в биоптате эмали оно должно быть Типы растворимости и минерализации эмали по результатам ТЭР и определения содержания минералов в кислотном био- птате Результаты ТЭР Содержание Са и Р в кислотном биоптате Тип растворимости и минерализации эмали Кислотоустой- Тип I: содержание минералов чивость высокая Выше нормы в поверхностном слое эмали повышенное при низкой растворимости эмали Кислотоустой- чивость низкая То же Тип II: растворимость эмали повышена, о содержании минералов в эмали судить затруднительно Кислотоустойчивость высокая Ниже нормы Тип III: растворимость эмали снижена, о содержании минералов в эмали судить затруднительно Кислотоустой- чивость низкая То же Тип IV: содержание минералов в поверхностном слое эмали пониженное при высокой растворимости эмали Кислотоустойчивость средняя Нормальное Тип V: Устойчивая эмаль к растворению при нормальном содержании минералов Определение ТЭР, КИДЧЗ, содержания Са и Р в кислотном биоптате эмали I. Тип растворимости и минерализация эмали Прогноз низкой Высокий риск Высокий риск разрушений эффективности гиперчувствительности коронковой части зуба отбеливания зубов в ранний период в отдаленный период V II. Использование модели для прогностического расчета эффективности отбеливания зубов, ранжирование эффективности отбеливания зубов на низкую, среднюю, высокую Содержание Са в биоптате эмали 22 мкмоль/л, ТЭР 244% -»плохой прогноз по эффективности отбеливания зубов -> использование виниров III. Использование модели расчета вероятности развития гиперчувствительности эмали в ранний период после отбеливания, ранжирование риска развития осложнения на низкий, средний, высокий Исходная величина КИДЧЗ >5,1,ТЭР 245% -> высокий риск развития гиперчувствительности эмали IV. Использование модели для расчета вероятности развития патологии твердых тканей зубов, ранжирование риска развития осложнения на низкий, средний, высокий Содержание Са в биоптате эмали <0,8 мкмоль/л, ТЭР 248% -> плохой прогноз по эффективности отбеливания зубов -> низкий и средний риск- ипользование временных пломб перед отбеливанием с последующей заменой на постоянные пломбы; высокий риск - использование виниров Алгоритм оптимизации лечебных аспектов дисколоритов зубов с помощью ортопедических конструкций. высоким. В связи с этим содержание кальция и фосфора в кислотном биоптате эмали оценивали одновременно с результатами ТЭР зуба. Если кислотная резистентность эмали высокая (обработанная кислотой поверхность эмали зуба слабо прокрашивается красителем) и содержание кальция и фосфора в кислотном биоптате также высокое, это свидетельствует о высокой минерализации поверхностной эмали. Если кислотная резистентность эмали низкая, а содержание кальция и фосфора в биопта- те высокое, это является следствием выраженной растворимости эмали, но не отражает количество минералов в твердой ткани зуба. Трудно судить о содержании минералов в поверхностном слое эмали и при ее высокой кислотоустойчивости, и при низком содержании кальция и фосфора в биоптате. В таком случае можно говорить о сниженной растворимости эмали. При низкой кислотоустойчивости эмали и низком содержании минералов в биоптате можно заключить, что содержание минералов в поверхностном слое эмали пониженное при высокой ее растворимости. Указанное соотношение результатов ТЭР и определения содержания минералов в кислотном биоптате нами было обобщено в таблице и условно обозначено как I-V типы растворимости и минерализации эмали. Распределение больных клинической группы по предложенным нами типам растворимости и минерализации эмали было следующим. Повышенная растворимость эмали (II и IV типы) наблюдалась у 15 (18,3%) пациентов, из них сниженная минерализация твердых тканей зуба - у 9 (11%) больных. Высокая устойчивость эмали к действию кислот (I и III типы) отмечена у 19 (26,8%) больных, включая повышенную минерализацию эмали у 9,7%. У 58,6% больных растворимость и минерализация эмали были нормальными. Нами рекомендована система оптимизации лечебных аспектов дисколоритов зубов с применением ортопедических конструкций, которая показана на рисунке. Алгоритм оптимизации лечебных аспектов дисколори- тов зубов с помощью ортопедических конструкций. После стандартного стоматологического обследования больным рекомендуется провести ТЭР и определить КИДЧЗ, содержание кальция и фосфора в кислотном биоптате. Сопоставляя содержание этих элементов в кислотном биопта- те и величину ТЭР, по разработанной нами классификации нужно установить тип растворимости и минерализации эмали. При I типе содержание минералов в поверхностном слое эмали повышенное при ее низкой растворимости. Больные с I типом растворимости и минерализации эмали относятся к группе высокого риска низкой эффективности отбеливания зубов. Больные со II типом растворимости и минерализации эмали составляют группу высокого риска по развитию гиперчувствительности зубов в раннем периоде после химического отбеливания, а с IV типом - по развитию разрушения коронковой части зуба в отдаленном периоде. Для индивидуального определения прогноза низкой эффективности химического отбеливания зубов с помощью системы ZOOM нами с применением множественного регрессионного анализа была разработана следующая модель: р = (2,42 - 0,38 Х - 0,064 Х2 - 0,025 Х3) -100%, где р - эффективность отбеливания зубов с помощью системы ZOOM (в %); Х1 - содержание ионов кальция в кислотном биоптате (в мкмоль/мин); Х2 - пол больного: 1 - мужской, 0 - женский; Х3 - величина по ТЭР (в %). При 0-50% эффективность лечения дисколоритов зубов низкая, при 50-70% - средняя, при 70-100% - высокая. На следующем этапе необходимо оценить риск развития гиперестезии эмали в раннем периоде после отбеливания. По результатам ROC-анализа были установлены следующие дифференциально-диагностические точки разделения: при превышении КИДЧЗ 5,1 балла и ТЭР - 45% риск развития гиперестезии эмали после отбеливания высокий, что требует от стоматолога превентивных мер перед проведением отбеливания. Для оценки риска разрушения твердых тканей зуба с помощью ROC-анализа был разработан следующий алгоритм: при снижении содержания кальция в биоптате эмали до уровня ниже 0,8 мкмоль/мин и превышении ТЭР 48% больного можно отнести к группе риска развития патологии твердых тканей зубов в отдаленном периоде после отбеливания зубов. При плохом прогнозе эффективности химического отбеливания зубов, высоком риске развития гиперестезии эмали и разрушения твердых тканей зуба рекомендуется использование реконструктивных методов лечения больных с диско- лоритами. Эффективность разработанной нами оптимизационной схемы оценивали путем ее апробации на 215 больных с дис- колоритами зубов. В результате 24 больным предварительно до процедур предсказывали низкую эффективность отбеливания, 19 пациентов отнесли к группе высокого риска разрушения коронковой части зуба и 28 больных - к группе высокого риска развития гиперестезии эмали. Из прогностической группы по низкой эффективности отбеливания зубов при последующем химическом отбеливании низкая эффективность (на 1-2 тона) процедуры отмечена у 19 (79,2%) пациентов. В результате чувствительность оптимизационной схемы выделения контингента с низкой прогностической эффективностью отбеливания зубов составила 79,2%, а специфичность - 85,9%. Оптимизация тактики лечения больных, страдающих дисколоритами зубов, позволяет ограничить экономические затраты пациентов на отбеливание зубов при высоком риске неблагоприятных исходов терапевтического лечения. Выводы 1. Учет типа растворимости и минерализации эмали является дополнительным фактором в пользу применения реконструктивных методов лечения больных с дисколоритами зубов. 2. При повышенном содержании минералов в поверхностном слое эмали (содержание ионов кальция в кислотном биоптате эмали более 2 мкмоль/мин) и сниженной растворимости эмали (по ТЭР выше 44%), а также высоком риске развития патологии твердых тканей зубов показаны реконструктивные методы лечения дисколоритов.

About the authors

Oleg Ignat’evich Shakhbazov

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

Email: oleg-shah@yandex.ru
344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

S. Yu Maksyukov

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

L. A Kraynyukhova

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

A. S Ivanov

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

A. A Demidova

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

E. S Maksyukova

Rostov State Medical University, Health Ministry of Russian Federation

344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

References

Supplementary files