Comparative analysis of the results of examination and treatment of patients with removable acrylic dentures

Full Text

Реабилитация пациентов при частичной и полной потере зубов является сложной проблемой в плане создания протезов, полноценных в функциональном, эстетическом и психологическом отношении [1, 2]. Успехи имплантологии значительно расширили показания к изготовлению несъемных протезов, однако данные специальной литературы свидетельствуют о том, что возможности применения имплантатов сильно преувеличены [3]. Несмотря на активное внедрение в практику ортопедической стоматологии новых материалов и технологий, вопросы лечения пациентов с использованием съемных конструкций остаются актуальными. Взаимоотношение тканей и органов полости рта со съемным протезом, особенно акриловым, является чрезвычайно сложным и неоднозначным процессом [4], в котором первостепенную роль играет содержание остаточного мономера и соотношение различных представителей микробной флоры, колонизирующих базисы протезов [5]. Однако традиционно первенство по частоте использования базисных материалов принадлежит именно акриловой пластмассе. Данные исследований последних лет указывают на то, что громкие заявления по поводу изобретения альтернативы акрилатам, занимающим по праву лидирующие позиции, преждевременны [6] . В связи с вышесказанным одной из приоритетных задач ортопедической стоматологии остается уменьшение негативного влияния базисов съемных акриловых протезов на ткани протезного ложа и борьба с явлениями непереносимости [7] . Данный симптомокомплекс возникает, как правило, из-за токсического действия химических компонентов базисного материала, а также продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, колонизирующих поверхность протеза [8]. Для борьбы с негативными последствиями влияния базиса протеза на слизистую оболочку рта предлагается множество новых средств и методов изготовления съемных конструкций. Одним из перспективных путей решения данной проблемы, по нашему мнению, является дальнейшее совершенствование процесса формовки и режимов полимеризации базисных пластмасс. Цель работы - сравнительная клинико-лабораторная оценка результатов лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов с помощью съемных акриловых протезов, изготовленных различными способами. Материалы и методы Для оценки влияния на слизистую оболочку протезного ложа съемных протезов, полимеризованных различными способами, нами был предпринят ряд лабораторных исследований и клинических испытаний. В первую очередь была проведена оценка токсичности изучаемых акриловых материалов в присутствии парамеций по методике Д. О. Вино- ходова [9]. Для исследований использовали культуру хвостатых инфузорий, которых помещали в питательную среду с предварительно подготовленными к работе образцами акриловых пластмасс PalaXpress и Фторакс. В качестве контроля использовали среду с инфузориями, но без акриловых образцов. В течение 1 мес выполнялось описание поведенческих реакций инфузорий, а также определение гибели инфузорий через 6 ч (острая токсичность), 24 ч (подострая токсичность), 96 ч (хроническая токсичность). Состояние микрофлоры полости рта (микробной колонизации) как одного из важнейших факторов в развитии воспаления тканей протезного ложа у пациентов, пользующихся съемными протезами, оценивали по методу В. Н. Царева [10]. Для этого были выбраны следующие биотопы: слизистая оболочка щек, задняя треть спинки языка, слизистая оболочка альвеолярного отростка (части), ротовая жидкость (рис. 1). Забор материала осуществляли до наложения протезов и через 1 мес пользования ими с дальнейшим высевом на Таблица 1. Результаты исследования обсемененности биотопов представителями транзиторной микрофлоры Candida и Staphylococcus до и через 1 мес после наложения съемных протезов Вид базисной пластмассы Биотоп Сроки забора материала M ± SD, log10 Candida M ± SD, log10 Staphylococcus PalaXpress (n = 12) Корень языка До наложения 4,32 ± 3,17 1,25 ± 1,76 Через 1 мес 4,43 ± 3,07 1,50 ± 3,09 Альвеолярный отросток До наложения 2,67 ± 3,36 1,08 ± 1,56 Через 1 мес 3,65 ± 3,11 1,33 ± 3,11 Ротовая жидкость До наложения 2,76 ± 3,13 1,87 ± 2,11 Через 1 мес 2,62 ± 2,75 1,64 ± 3,15 Слизистая оболочка щеки До наложения 3,09 ± 3,61 1,81 ± 2,41 Через 1 мес 2,31 ± 2,58 2,06 ± 3,07 Фторакс (n = 14) Корень языка До наложения 3,39 ± 3,59 3,06 ± 3,69 Через 1 сес 3,22 ± 2,96 0,71 ± 0,99 Альвеолярный отросток До наложения 2,58 ± 3,42 2,34 ± 3,37 Через 1 мес 2,10 ± 3,24 0,71 ± 0,99 Ротовая жидкость До наложения 2,34 ± 2,63 0,69 ± 1,61 Через 1 мес 2,03 ± 2,75 0,69 ± 1,61 Слизистая оболочка щеки До наложения 2,46 ± 2,96 3,56 ± 3,24 Через 1 мес 3,54 ± 3,40 1,21 ± 2,42 П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2: различия достоверны приp < 0,000. Вид базисной пластмассы Фторакс (n = 14) Таблица 2. Результаты исследования обсемененности биотопов рта представителями постоянной микрофлоры Биотоп Сроки забора материала M ± SD, log10 Bacter. M ± SD, log10 An. lactob. M ± SD, log10 Aer. lactob. M ± SD, log1 Streptococcu Корень языка До наложения 7,07 ± 0,85 5,90 ± 1,89 6,52 ± 1,76 6,88 ± 1,61 Через 1 мес 7,62 ± 0,29 7,52 ± 0,67 7,05 ± 0,89 6,85 ± 1,59 Альвеолярный отросток До наложения 6,72 ± 0,75 5,47 ± 1,94 6,02 ± 1,75 6,72 ± 1,45 Через 1 мес 7,16 ± 0,48 7,22 ± 0,74 6,85 ± 0,97 7,08 ± 1,35 Ротовая жидкость До наложения 7,11 ± 1,06 4,63 ± 1,04 5,46 ± 2,45 5,94 ± 1,53 Через 1 мес 6,75 ± 1,22 6,47 ± 0,81 5,49 ± 2,32 6,58 ± 1,61 Слизистая оболочка щеки До наложения 6,63 ± 1,00 4,60 ± 1,63 5,84 ± 2,25 5,58 ± 2,08 Через 1 мес 6,88 ± 0,95 6,75 ± 1,27 5,91 ± 1,83 6,30 ± 1,92 Корень языка До наложения 7,36 ± 0,42 6,72 ± 1,50 7,09 ± 0,58 6,31 ± 2,05 Через 1 мес 7,55 ± 0,37 7,43 ± 0,81 7,10 ± 0,70 5,57 ± 3,08 Альвеолярный отросток До наложения 7,46 ± 0,41 7,02 ± 1,53 7,14 ± 0,97 6,62 ± 2,15 Через 1 мес 7,28 ± 0,89 7,28 ± 0,67 6,49± 2,00 5,32 ± 2,73 Ротовая жидкость До наложения 5,62 ± 1,34 3,71 ± 1,68 6,59 ± 0,95 5,55 ± 1,12 Через 1 мес 6,88 ± 1,23 3,99 ± 2,21 5,97 ± 2,01 5,04 ± 2,33 Слизистая оболочка щеки До наложения 6,61 ± 1,14 5,83 ± 2,19 6,96 ± 0,89 6,59 ± 1,59 Через 1 мес 6,46 ± 2,06 5,69 ± 2,46 6,28 ± 1,96 5,73 ± 2,49 PalaXpress (n =12) оптимальные для роста микробов плотные питательные среды. В клинических исследованиях приняли участие 180 пациентов, которые были разделены на 2 группы по 90 человек в каждой. В 1-й группе (сравнения) пациентам в возрасте 3884 лет изготовлены 62 частичных и 46 полных съемных протезов по традиционным методикам из пластмассы Фторакс. Во 2-й группе (основной) 90 пациентам в возрасте 39-82 лет были изготовлены 72 частичных и 43 полных съемных протеза методом инжекционно-литьевого прессования из пластмассы холодной полимеризации PalaXpress. Внутри каждой группы пациентов подразделяли на подгруппы по виду протезов: опирающихся, неопирающихся и полных съемных протезов. Для объективной оценки результатов ортопедического лечения определяли жевательную эффективность по методике В. А. Кондрашова [11] и разборчивость речи по методу Н. Б. Покровского [12] в день наложения, через 1 нед и 1 мес пользования съемными протезами. Изучение микроциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа проводили пациентам обеих групп (по 20 пациентов в каждой) с помощью многофункционального лазерного диагностического комплекса ЛАКК-М до лечения, через 1 сут, 1 мес и 1 год пользования съемными протезами (рис. 2). Результаты и обсуждение Таблица 3. Величина жевательного индекса и жевательной эффективности в различные сроки пользования съемными протезами Показатель Группа Вид протезов В день наложения Через 1 нед Через 1 мес Жевательный Основная Неопирающиеся 16,62 ± 0,71 20,78 ± 1,41* 25,78 ± 1,32** индекс, мг/с Опирающиеся 24,06 ± 1,34 38,66 ± 1,17* 55,66 ± 1,11** ПСПП 13,11 ± 0,47 16,44 ± 1,6* 21,44 ± 1,2** Группа сравнения Неопирающиеся 16,38 ± 0,52 18,42 ± 0,4* 24,42 ± 0,8** Опирающиеся 24,28 ± 1,37 35,98 ± 1,12* 53,98 ± 1,06** ПСПП 12,98 ±0,6 15,04 ± 1,46* 20,04 ± 1,74** Жевательная Основная Неопирающиеся 25,18 ± 1,08 28,07 ± 1,73* 39,07 ± 1,99** эффективность, % Опирающиеся 36,45 ± 2,03 63,33 ± 1,45* 84,33 ± 1,68** ПСПП 19,86 ± 0,71 23,49 ± 1,87* 32,49 ± 1,82** Группа сравнения Неопирающиеся 24,82 ± 0,79 29,92 ± 1,22* 36,99 ± 1,22** Опирающиеся 36,79 ± 2,08 64,79 ± 1,6* 81,79 ± 1,6** ПСПП 19,66 ± 0,91 25,33 ± 2,64* 30,37 ± 2,64** П р и м е ч а н и е. * -p < 0,0001 для сравниваемых групп «день наложения - через 1 нед»; ** -p < 0,0001 для сравниваемых групп «день наложения - через 1 мес»; ПСПП - полные съемные протезы. Таблица 4. Показатели микроциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа у пациентов, пользующихся полными съемными протезами Показатель Группа сравнения пациентов с протезами Фторакс (n = 10) Группа пациентов с (n протезами PalaXpress = 10) Норма до наложения через 1 сут через 1 мес через 1 год до наложения через 1 сут через 1 мес через 1 год Показатель микроциркуляции 10,11 ± 0,16 12,9 ± 2,43 14,8 ± 1,21* 14,2 ± 0,17** 11,15 ± 0,21 14,7 ± 0,82 15,9 ± 0,75* 15,8 ± 0,35** 17,4 ± 0,68 Индекс флак- смоций 1,05 ± 0,14 1,13 ± 0,09 1,21 ± 0,06* 1,19 ± 0,08** 1,12 ± 0,16 1,21 ± 0,03 1,32 ± 0,02* 1,27 ± 0,13** 1,42 ± 0,11 СКО амплитуды колебаний кровотока, 1,09 ± 0,04 1,97 ± 0,02 2,28 ± 0,08* 2,23 ± 0,05** 1,05 ± 0,24 2,01 ± 0,47 2,46 ± 0,55* 2,41 ± 0,38** 2,76 ± 0,15 Внутрисосу- дистое сопротивление, % 3,64 ± 0,56 4,22 ± 0,43 4,65 ± 0,47* 4,57 ± 0,39** 3,51 ± 0,78 4,52 ± 0,67 4,83 ± 0,51* 4,79 ± 0,53** 5,32 ± 0,59 Сосудистый 93,58 ± 2,76 88,1 ± 3,15 82,1 ± 4,71* 80,5 ± 3,34** 96,32 ± 2,13 89,6 ± 4,14 83,6 ± 5,91* 77,3 ± 2,98** 70,36 ± 9,79 тонус,% П р и м е ч а н и е. * - различия достоверны приp < 0,05 для показателей сравниваемых групп Фторакс-PalaXpress; ** - различия достоверны при p < 0,05 для показателей сравниваемых групп Фторакс - PalaXpress. Проведенные нами исследования токсичности показали, что опытные образцы базисных акриловых материалов PalaXpress и Фторакс не обладали острой и подострой токсичностью. Однако выявлено, что образцы материалов обеих групп имеют хронический тип токсичности в отношении простейших (парамеций) (рис. 3). В опытных пробах с образцами Фторакс через 96 ч эксперимента отмечена гибель 12% особей в поле зрения, тогда как для PalaXpress показатель гибели составил лишь 4%. Продолжительность жизни парамеций в пробе с образцами PalaXpress составила 62 сут, а в пробе с образцами Фторакс - 31 сут. Полученные данные свидетельствуют о большей выживаемости парамеций в пробе с образцами PalaXpress, чем с образцами Фторакс, которых в присутствии к окончанию исследования наблюдалась гибель всех особей, что свидетельствует о выраженном токсическом действии на парамеции. Важную роль в возникновении воспаления слизистой оболочки протезного ложа играет общая микробная обсе- мененность, особенно патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (табл. 1). В процессе исследования микрофлоры рта у пациентов с разными видами съемных протезов установлена значительная качественная и количественная вариация состава микрофлоры в зависимости от материала базиса протеза и изучаемого биотопа. Динамические исследования состояния микрофлоры рта у пациентов со съемными протезами типа PalaXpress демонстрируют достоверно значимое увеличение количества колониеобразующих единиц (КОЕ) аэробных и анаэробных лактобактерий (табл. 2) в таких биотопах, как корень языка, альвеолярный отросток, ротовая жидкость, что у 23% пациентов сопровождалось исчезновением коагулазопозитивных (S. aureus) и коагулазонегативных стафилококков (S. haemo- lyticus, S. hominis), а также представителей семейства энтеробактерий (Citrobacter frеundii, Enterobacter aerogenes). Иными словами, происходило постепенное исчезновение транзиторной и восстановление нормальной микрофлоры. У 73% пациентов с протезами из PalaXpress отмечено достоверно значимое снижение количества КОЕ кандид (C. albicans, C. сruseae). Представители постоянной микрофлоры (вейлонеллы, зеленящие стрептококки) в исследуемой группе практически не изменяли видового состава за исключением S. salivarius, частота высеваемости которого увеличилась в таких биотопах, как корень языка и ротовая жидкость. У 51% пациентов со съемными протезами Фторакс через месяц произошло достоверно значимое увеличение количества анаэробной микрофлоры по сравнению с показателями до наложения съемных протезов, а именно увеличились показатели КОЕ превотелл, в частности P. gingivalis и пепто- стрептококков (рис. 4). Таким образом, при определении видовой принадлежности микроорганизмов установлен факт более благоприятного соотношения нормальной микрофлоры рта и представителей вирулентных типов при использовании метода инжекцион- ной формовки в отличие от традиционного способа полимеризации, при котором происходит большее угнетение типичной микрофлоры с одновременной концентрацией условнопатогенной и патогенной. В клиническом разделе исследования установлено, что полная адаптация к протезам у пациентов обеих групп наступала в течение первого месяца лечения, однако у большинства (61%) пациентов основной группы это происходило в более ранние сроки - через 1 нед пользования протезами, тогда как в группе сравнения за этот же период - лишь у 46% пациентов. Результаты исследований показали, что при пользовании съемными акриловыми протезами, изготовленными методом инжекционной формовки, количество зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа в различные сроки наблюдения значительно меньше, чем при пользовании протезами, изготовленными традиционным методом. Кроме того, воспаление у пациентов основной группы с протезами из PalaXpress во всех случаях имело резко ограниченный характер, тогда как в группе сравнения воспалительные явления были как локальными, так и диффузными с различной степенью выраженности. Для более подробной оценки результатов лечения применяли жевательные пробы. Результаты анализа жевательных проб в различные сроки курации пациентов представлены в табл. 3, где видно, что значения жевательного индекса у пациентов основной группы в большинстве исследований достоверно выше (p < 0,0001), чем в группе сравнения. Так, через 1 мес пользования полными съемными протезами у пациентов основной группы наблюдался несколько больший рост показателя жевательного индекса - 21,44 ± 1,2 мг/с, чем в группе сравнения, где у пациентов с аналогичными протезами через 1 мес жевательный индекс составил 20,04 ± 1,74 мг/с. Проведенные внутригрупповые сравнения выявили достоверно значимый рост показателей жевательного индекса у пациентов с опирающимися протезами обеих исследуемых групп на всех этапах наблюдения (p < 0,0001). У пациентов основной группы с неопирающимися и полными съемными протезами рост показателя жевательной эффективности происходил несколько быстрее, чем в группе сравнения, причем самые высокие значения получены в группе пациентов с опирающимися протезами (p < 0,0001). Анализ данных речевых проб показал, что в день наложения протезов во всех исследуемых группах разборчивость речи была хорошей, при этом наилучшие показатели получены у пациентов обеих групп с опирающимися протезами. К концу 1 мес пользования протезами разборчивость речи как в основной группе, так и в группе сравнения достигала максимальных значений и оценивалась как отличная во всех курируемых группах, достоверно значимого роста между показателями основной группы и группы сравнения не наблюдалось (p > 0,05). Отмечена несколько более быстрая речевая адаптация у пациентов основной группы, чем у пациентов группы сравнения, хотя к концу месяца высокие показатели исследований получены в обеих группах. Структурный анализ жалоб, предъявляемых пациентами после наложения съемных протезов, показал, что пациенты обеих групп (21,05%) чаще всего предъявляли жалобы на боли под базисом съемного протеза. У некоторых пациентов группы сравнения наблюдались дискомфортные явления токсико-аллергического характера, которые зависели от раздражающего действия протеза на ткани протезного ложа. Предъявлялись жалобы на жжение и болезненность слизистой оболочки рта в 21,9% случаев, причем у пациентов группы сравнения (Фторакс) подобная симптоматика встречалась в 30,1% случаев, тогда как у пациентов основной группы (PalaXpress) - в 13,7%. Жалобы на жжение слизистой оболочки (1,7%) отмечались исключительно у пациентов группы сравнения. Количество коррекций на 1 протез, проводимых в течение первого месяца пользования протезами, оказалось больше у лиц группы сравнения, чем в основной, и составило 3,2 против 2,4 соответственно. В исследовании микроциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа (табл. 4) выявлен значимый рост параметров микроциркуляции в течение месяца после наложения съемных протезов в обеих группах (рис. 5). В группе пациентов с протезами PalaXpress рост показателей был значительно больше, чем в группе пациентов с протезами Фторакс (p < 0,0001). Так, в течение месяца исследования наблюдался статистически значимый рост показателей микроциркуляции, индекса флаксмоций, амплитуды колебаний кровотока и вну- трисосудистого сопротивления в обеих группах (p < 0,0001). Значения показателя микроциркуляции в основной группе через месяц после наложения съемных протезов увеличились по сравнению с первоначальными с 11,15 ± 0,21 до 15,9 ± 0,75 (43%), тогда как в группе сравнения - с 10,11 ± 0,16 до 14,8 ± 1,21 (46%) (p > 0,05). Значения индекса флаксмоций в основной группе спустя месяц увеличились с 1,12 ± 0,16 до 1,32 ± 0,02 (18%), в группе сравнения - с 1,05 ± 0,14 до 1,21 ± 0,06 (15%). Значения сосудистого тонуса через год ношения съемных протезов были достоверно больше у пациентов с протезами Фторакс (80,5 ± 3,34), чем у пациентов с протезами PalaXpress (77,3 ± 2,98). Заключение Проведенные лабораторные и клинические исследования показали, что съемные акриловые протезы, изготовленные методом инжекционной формовки под регулируемым давлением, обладают более благоприятными свойствами в отношении тканей протезного ложа и соотношения представителей нормальной и патогенной микрофлоры полости рта по сравнению с протезами, изготовленными традиционным способом. Низкая токсичность материала в сочетании с высокой точностью изготовления протезов методом инжекцион- ной формовки способствует сокращению сроков адаптации, а также уменьшению количества проводимых коррекций. У пациентов группы сравнения с протезами Фторакс симптомо- комплекс непереносимости (жжение + боль) наблюдался в 2 раза чаще, чем у пациентов исследуемой группы PalaXpress, предъявляющих жалобы исключительно на болевые ощущения. Эти факты подтверждены результатами исследования микроциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа, показавшими, что параметры кровотока быстрее нормализуются в исследуемой группе PalaXpress. Это указывает на достаточно высокий лечебный эффект проведенного протезирования. Таким образом, метод инжекционной формовки с автоматизированной полимеризацией под регулируемым давлением позволяет достичь высокой биологической индифферентности изготавливаемых съемных акриловых протезов, значительно снизить вероятность негативных реакций со стороны тканей протезного ложа, а также сократить сроки адаптации при лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов.

About the authors

A. E Verkhovskiy

Smolensk State Medical University

Russia, 214019, Smolensk

N. N Abolmasov

Smolensk State Medical University

Russia, 214019, Smolensk

E. A Fedosov

Smolensk State Medical University

Russia, 214019, Smolensk

O. V Azovskova

Smolensk State Medical University

Russia, 214019, Smolensk

V. A Vlasov

Smolensk State Medical University

Russia, 214019, Smolensk

References

Supplementary files