Feature various methods of anesthesia in dental surgery in patients with hemophilia

Full Text

Введение. В медицинской литературе до сих пор нет единого мнения о выборе метода обезболивания при проведении хирургических манипуляций в челюстно-лицевой области (ЧЛО) у больных гемофилией. Авторы отмечали, что удаление зубов, особенно моляров, у этих больных часто сопровождалось многодневными анемизирующими кровотечениями из лунок удаленных зубов или гематом, образовавшихся на месте инфильтрации тканей анестетиком. Эти гематомы у 1-2 % больных [1-3] преобразовывались в кистозные псевдоопухоли, вызывавшие деструкцию челюсти [4-6], и могли распространяться в мягкие ткани поднижнечелюстной области, шеи, глотки и приводить к стенозированию верхних дыхательных путей с последующей асфиксией [7]. По этой причине у больных гемофилией проведение блокад с анестетиками и внутримышечные инъекции считались противопоказанными [7, 8]. В то же время Ю.И. Бернадский и соавт. (1988) утверждали, что удаление зубов у больных гемофилией следует проводить под местной анестезией, так как под общим обезболиванием повышалась фибринолитическая активность крови и эндотрахеальный наркоз мог привести к повреждению слизистой оболочки глотки, трахеи и последующим продолжительным кровотечением. Общую анти- гемофильную терапию следует выполнять в зависимости от состояния свертывающей системы крови. По утверждению авторов у больных лёгкой формой гемофилии удаление зубов можно осуществлять без проведения заместительной гемостатической терапии, только закладывая в лунку гемостатическую губку с аминокапроновой кислотой или тромбином [9]. C.E. Larson, J.L. Chang и соавт. (1980) считали, что проколы тканей иглой при проведении местной анестезии не должны осуществляться без заместительной гемостатической терапии фактором VIII [10]. В более поздних исследованиях заместительная гемоста- тическая терапия рекомендовалась только при выполнении мандибулярной анестезии. Для интралигаментарной, щечной, интрапапиллярной анестезии введение гемостатических препаратов не требовалось [11-14]. О.И. Соболева и соавт. (1989) [15, 16] также рекомендовали проводить местную анестезии при удалении зубов у больных гемофилией и болезнью Виллебранда. Г.М. Галстян, В.Ю. Зоренко и соавт. (2007) описали случай развития гематомы у больного гемофилией А, образовавшейся в щечной и поднижнечелюстной областях после инфильтрационной анестезии. Несмотря на проводимую общую заместительную гемостатическую терапию (криопреципитат, свежезамороженная плазма) гематома нарастала, за несколько суток распространилась на корень языка, подъязычную область, передние отделы шеи, верхний отдел грудной клетки; в дальнейшем появилось затруднение дыхания и стенотическая асфиксия, потребовавшая искусственной вентиляции легких [17]. Таким образом, использование местных видов обезболивания, являлось рискованной манипуляцией из-за высокой вероятности развития серьезных геморрагических осложнений у больных гемофилией. Поэтому логично было бы думать, что оперативные вмешательства у больных гемофилией безопаснее проводить в условиях комбинированной эн- дотрахеальной анестезии [18, 19]. Однако по мнению ряда авторов, общее обезболивание также не лишено недостатков. Так, P. Benoit, Marianne Sigaud- Fiks и соавт. (2002) считали, что общая анестезия с интубацией трахеи или гортани могла вызывать спазм гортани гематомой. Эти формы гематом очень трудно контролировать, а неуправляемое распространение гематом данной локализации могло привести к обструкции верхних дыхательных путей [20]. Поэтому интубировать дыхательные пути, особенно в данном случае, следует крайне осторожно, дабы избежать подслизистых кровоизлияний. Трансназальная интубация у данных больных не рекомендуется [21]. Таким образом, вопросы обезболивания при проведении хирургических манипуляций в ЧЛО до конца не решены и изучение их остается актуальным до настоящего времени. Цель работы - повышение эффективности и безопасности местного обезболивания при хирургических вмешательствах у больных гемофилией, осложненной различными заболеваниями ЧЛО. Материал и методы В стационаре гематологического научного центра Минздрава РФ за период с 2011 по 2015 г. мы провели лечение 83 больных с различными заболеваниями и повреждениями ЧЛО, страдавшими гемофилией. Средний возраст пациентов 39 лет. Среди них 82 пациента - мужчины (99%) и 1 женщина с редкой формой гемофилии С. У 83 больных мы провели операцию удаления 210 зубов: на верхней челюсти удалили 136 зубов (65%), на нижней - 74 (35%). Кроме того, у этих же пациентов выполнили 23 хирургические операции, которые включали вскрытие поднадкост- ничного абсцесса по поводу острого гнойного периостита челюсти (8 больных): на верхней челюсти - у 4 (50%) и на нижней челюсти - у 4 (50%); сложное удаление зубов мудрости (3), первичную хирургическую обработку ран (2), вскрытие флегмоны глубоких клетчаточных пространств лица и шеи (1), радикальную операцию по поводу хронического верхнечелюстного синусита (2), пластику ороантрального сообщения (1), иссечение фибромы десны верхней челюсти (1), цистэктомию на нижней челюсти (2), иссечение атеромы подглазничной области (1) и шинирование при переломе нижней челюсти - у 2 пациентов. Операцию удаления зубов и малоинвазивные операции у больных с легкой, средней и тяжелой степенью гемофилии выполняли под местной проводниковой и/или инфильтраци- онной анестезией. В качестве проводниковой анестезии использовали туберальную, резцовую, мандибулярную и анестезию у большого небного отверстия. Проводниковое обезболивание сочетали с инфильтрационной анестезией. В качестве анестетика использовали растворы лидокаина, ультракаина и убистезина. Лидокаин вводили обычной иглой калибра 21G с внешним диаметром 0,813 мм, убистезин и ультракаин вводили карпульными иглами 27G диаметром 0,4 мм. Удаление зубов у больных с наличием ингибитора к факторам свертываемости крови, а также обширные хирургические вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом (ЭТН). Интубационную трубку проводили трансорально. Всем больным, независимо от вида обезболивания, характера и объема хирургической операции, а также степени тяжести гемофилии, в пред- и послеоперационном периодах проводили общую заместительную гемостатическую терапию. С этой целью использовали VIII и IX факторы свертывания крови, позволяющие восполнить их дефицит в плазме до необходимого уровня. При этом руководствовались национальными стандартами лечения больных гемофилией [22]. Дозу и кратность введения препаратов рассчитывали по специальным формулам: - при тяжелой гемофилии А: X = M • L • 0,5, - при гемофилии А средней и легкой степени тяжести: X = M • (L - Р) • 0,5, - при тяжелой гемофилии В: X = M • L, - при гемофилии В средней и легкой степени тяжести: X = M • (L - Р), где X - доза фактора свертывания для однократного введения (МЕ), М - масса больного в кг; L - процент желаемого уровня в плазме пациента; Р - исходный уровень фактора у больного до введения препарата. Больным гемофилией, осложненной наличием ингибитора к факторам VIII и IX, гемостатическую терапию осуществляли введением препаратов Коагил VII, агемфил. Больной гемофилией С переливали свежезамороженную плазму. В послеоперационном периоде больных ежедневно осматривали при перевязках, а также по мере необходимости. При осмотре зоны операции особое внимание уделяли состоянию тканей в месте проведения инъекции анестетика на наличие таких геморрагических осложнений как подслизи- стые кровоизлияния, гематомы, кровотечение из мест вкола иглы. Визуально оценивали состояние слизистой оболочки в месте инъекции. Наличие участков дискератоза слизистой оболочки, эрозии, афты расценивали как негеморрагические осложнения после местной анестезии. Всех больных после эндотрахеального наркоза осматривал анестезиолог. При необходимости им назначали дыхательную гимнастику для профилактики респираторных осложнений. Результаты и обсуждение Большинство больных гемофилией в течение жизни часто подвергаются трансфузиям препаратов крови, вследствие чего многие являются носителями вирусов гепатита А, В или С. В нашем исследовании у 64 (77%) больных мы выявили вирусоносительство гепатита, в том числе гепатита С у 61(73%) и В и С у 3 (4%) пациентов. В связи с этим карпульные шприцы подвергали тщательной механической и химической противовирусной обработке, особое внимание уделяли резьбовым соединениям и труднодоступным участкам карпульного шприца. В случае отсутствия такой возможности при оказании хирургической стоматологической помощи больным гемофилией, имевшим вирусный гепатит, использовали одноразовые шприцы с последующей их утилизацией. Наиболее частой стоматологической операцией у больных гемофилией являлась операция удаления зуба. Ее провели 76 больным. Всего удалили 210 зубов. Преимущественно зубы удаляли под местной анестезией (табл. 1). В группе больных с легкой формой гемофилии под местной анестезией удалили 95% зубов, в группе со средней степенью тяжести - 100% и в группе с тяжелой гемофилии - 99% зубов. В группе больных с ингибиторной формой гемофилии удаление зубов проводили преимущественно под наркозом (85% пациентов) и только у 15% пациентов удалили зубы под местной анестезией из-за опасения развития постинъекцион- ных гематом. У 7 из 8 больных с острым периоститом внутриротовые разрезы выполняли под местной анестезией и у 1 (13%) - под наркозом. Так, ЭТН использовали у 4 больных с тяжелой формой гемофилии при операциях на верхнечелюстном синусе, у 1 больного при вскрытии флегмоны окологлоточного пространства и 1 у больного при удалении атеромы. Выбор в пользу ЭТН обусловлен тем, что при радикальных операциях на околоносовых пазухах подразумевал применение одновременно инфраорбитальной, туберальной, резцовой, нёбной и инфильтрационной анестезий, что значительно повышало риск развития деструктивной гематомы. Кроме этого, при инъекции анестетика в парафарингеальном пространстве гематома могла привести к развитию стенотической формы асфиксии. Теми же принципами руководствовались при выборе метода обезболивания у больного с атеромой в подглазничной и щечной областях (см. табл. 1). Первичную хирургическую обработку ран лица, цистэк- томию, иссечение фибромы и шинирование выполняли под местной анестезией. На верхней челюсти провели 172 анестезии (табл. 2). Среди них на долю небной анестезии приходилось 60 (35%) больных, туберальной 50 (29%) и резцовой - 26 (15%). Таблица 1. Распределение больных с различными формами гемофилии в зависимости от вида обезболивания и вида хирургической операции Хирургическая операция* Гемофилия лёгкой степени Гемофилия средней степени Гемофилия тяжёлой степени Гемофилия с наличием ингибитора к факторамУШ и IX Всего операций: М/А ЭТН М/А ЭТН М/А ЭТН М/А ЭТН Удаление зуба (n = 76) 20** (95%) 1** (5%) 4** (100%) - 170** (99%) 2** (1%) 2** (15%) 11** (85%) 210** (100%) Сложное удаление ретинированных моляров (n = 3) 1 (33%) 2 (66%) 3 (100%) Вскрытие поднадкост- ничного абсцесса (n = 8) 3 (38%) 1 (13%) 1 (13%) - 3 (38%) - - - 8 (100%) Вскрытие флегмон глубоких пространств лица и шеи (n = 1) 1 (100%) 1 (100%) Радикальная операция на верхнечелюстном синусе (n = 2) 2 (100%) 2 (100%) Пластика ороантрально- го сообщения расщепленным лоскутом с нёба (n = 1) 1 (100%) 1 (100%) Иссечение атеромы кожи подглазничной и щёчной областей (n = 1) 1 (100%) 1 (100%) Первичная хирургическая обработка ран лица (n = 2) 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) Цистэктомия на нижней челюсти (n = 2) 1 (50%) - - - 1 (50%) - - - 2(100%) Иссечение фибромы дес- - - 1 (100%) - - - - - 1 (100%) ны на верхней челюсти (п = 1) Шинирование отломков - - 2 (100%) - - - - - 2 (100%) челюстей (n = 2) Примечание. * - общее число больных отличается от числа заявленных больных, так как 6 больным проводили несколько хирургических процедур; ** - количество удалённых зубов; n - число больных. Анализ осложнений, возникавших при использовании различных методов местной анестезии на верхней и нижней челюстях приведен в табл. 2, из которой видно, что кровотечения из места инъекции и развитие обширных внутритканевых гематом после проводниковой анестезии на верхней челюсти мы не наблюдали. У 1 (3%) больного с тяжелой формой гемофилии после инфильтрационной анестезии в области зуба 2.5 развилась ограниченная гематома под слизистой оболочкой десны (рис. 1), которая самостоятельно резорби- ровалась на 7-е сутки (рис. 2). На нижней челюсти провели 106 анестезий: 52 (49%) - мандибулярных и 54 (51%) - инфильтрационных. У 1 (2%) больного после мандибулярной анестезии в послеоперационном периоде после удаления зуба мудрости отметили образование ограниченной гематомы щеки (рис. 3), которая самостоятельно резорбировалась на 7-е сутки (рис. 4). Гематома располагалась в области вкола анестетика по скату крыловидно-нижнечелюстной складки и распространялась под слизистой оболочкой щеки, не причиняя больному неудобств. Местного воздействия на область послеоперационных гематом (согревающие компрессы, физиотерапевтические процедуры) мы не оказывали. Гематомы проходили самостоятельно под влиянием общей заместительной гемостати- ческой терапии, которую выполняли всем больным в пре- и постоперационном периодах. При этом мы не нашли статистически значимых различий между группами больных, которым проводили анестезию верхней и нижней челюсти. У мужчины с тяжелой формой гемофилии А (рис. 5, а, б), осложненной наличием ингибитора, хирургическое вмешательство отложили в связи с тем, что неоднократные попытки пункции сосудов подключичных вен, а также внутренней и наружной ярёмных вен для установки центрального венозного катетера для внутривенных вливаний фактора VIII привели к развитию гематом шеи. Для проведения проводниковой анестезии у 139 (50%) больных использовали карпульные шприцы с иглой 27G внешним диаметром 0,4 мм, при этом мы отметили в одном случае ограниченную гематому в месте вкола иглы (табл. 3, см. рис. 1). У этого больного на слизистой оболочке твердого неба возник участок дискератоза (рис. 6), который после аппликаций с кератопластическими мазями (айекол, солкосе- рил) исчез через 7 сут (рис. 7). У 49 (18%) больных использовали одноразовые шприцы с иглой 21G внешним диаметром 0,813 мм. Геморрагических осложнений в данной группе больных не наблюдали. У больного с тяжелой формой гемофилии после инфиль- трационной анестезии возникло длительное интенсивное кровотечение из места вкола иглы на десне (рис. 8). При осмотре в области лунки обнаружили несостоятельный кровяной сгусток значительных размеров и кровотечение из под него. Несмотря на увеличение дозы фактора VIII до 5000 Ед кровотечение продолжалось. Через 3 дня у больного на контрольной коагулограмме обнаружен ингибитор к фактору свертывания VIII. Немедленно была проведена коррекция общей заместительной гемостатической терапии и назначен FEIBA по 5000 Ед ежедневно, после чего кровотечение прекратилось (рис. 9). Количество анестезий Гемофилия легкой степени Гемофилия средней степени Гемофилия тяжелой степени Гемофилия с наличием ингибитора к факторам VIII и IX Челюсть Анестезии Кровотечение из места вкола иглы Гематома Другие осложнения Кровотечение из места вкола иглы Гематома Другие осложнения Кровотечение из места вкола иглы Гематома Другие осложнения Кровотечение из места вкола иглы Гематома Другие осложнения Верхняя Резцовая 26 (15,1%)** 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Нёбная 60 (35%)** 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Туберальная 50 (29%)** 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Инфильтрационная 36 (21%)** 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3%* 0 0 0 Всего... 172 (100%)** 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 %* 0 0 0 Нижняя Мандибулярная 52 (49%)** 0 0 0 0 0 0 0 1 (2%)* 0 0 0 0 Инфильтрационная 54 (51%)** 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Всего... 106 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Таблица 2. Виды осложнений, возникающих при проведении различных видов местной анестезии на верхней и нижней челюстях (100%)* 1%* Примечание. * - процент рассчитан от общего количества инфильтрационных и мандибулярных анестезий; ** - процент рассчитан от общего количества анестезий. Таким образом, количество (1,4%) геморрагических осложнений не зависело от внешнего калибра инъекционной иглы, но было сопряжено с техническими погрешностями в проведении местной анестезии и/или неадекватной общей заместительной гемостатической терапии. Результаты нашей работы показали, что в профилактике интра- и послеоперационных геморрагических осложнений у больных гемофилией ведущая роль принадлежала общей заместительной гемостатической терапии. Так, в течение 2 дней мы наблюдали больного (он не вошел в общую группу больных) с тяжелой формой гемофилии А (рис. 10, 11, 12). Пациент доставлен в гематологический центр с жалобами на припухлость щеки и виска слева, затрудненное открывание рта, ощущение распирания в боковом отделе лица слева, неудобство при глотании слева. Из анамнеза выяснили, что накануне больному проводилась хирургическая санация полости рта в поликлинике по месту жительства без введения фактора VIII. Больной сообщил, что на месте укола образовался шарик, который стал быстро на глазах увеличиваться, затем появилась головная боль и затрудненное открывание рта. При внешнем осмотре мы обнаружили изменение конфигурации лица за счет наличия гематомы в височной, щёчной и околоушно-жевательной областях слева в виде песочных часов, кожа над ней лоснилась, была напряжена с характерным синюшным оттенком. При пальпации гематомы больной отметил слабую боль. Открывание рта не более 1,5-2 см, под слизистой оболочкой щеки слева хорошо определялась гематома. Место вкола иглы с вестибулярной стороны рассмотреть не удалось. Отмечалась сглаженность нёбной дужки слева. Больной осмотрен гематологом и хирургом-стоматологом, диагностирована по- стинъекционная гематома. Учитывая дислокацию гематомы и быстрое ее нарастание, больной был госпитализирован. Местно назначен холод на область гематомы. В качестве общей заместительной терапии назначен «Койт-ДВИ» по схеме. На следующие сутки гематома стабилизировалась и имела тенденцию к уменьшению в размерах, улучшилось открывание рта, прекратилось чувство распирания. После Игла Внешний диаметр иглы в мм Количество анестезий Кровотечение в месте вкола Гематома в месте вкола Другие осложнения Всего ... 21G (проводниковая анестезия) 0,813 49 (18%)* 0 0 0 0 Таблица 3. Анализ осложнений, возникших у больных после местной анестезии в зависимости от внешнего калибра (диаметра) инъекционной иглы 27G(проводниковая анестезия) 0,4 139 (50%)* 1(0,7%)* 1(0,7%)*** Р(21-27) > 0,05 0 3(4,1%)*** Р(21-27) > 0,05 0 0 21G (инфильтрационная анестезия) 27G (инфильтрационная анестезия) 16 (6%)* 74 (27%)* 0,813 0,4 0 1(1,4%)* 0 1(1,4%)* 0 1(1,4%)* 278 (100%) 1 (0,4%)* 2(0,7%)* 1(0,4%)* 4 (1,4%)* Итого . Примечание. * - процент рассчитан от общего количества анестезий; ** - процент рассчитан от общего количества анестезий; *** - процент рассчитан от количества проводниковых и инфильтрационных анестезий в группе. Таблица 4. Анализ последствий проведения эдотрахеального наркоза у больных с различными формами гемофилии Хирургическая операция Количество наркозов Количество геморрагических осложнений вызванных интубацией Гемофилия лёгкой степени Гемофилия средней степени Гемофилия тяжёлой степени Гемофилия с наличием ингибитора к факторам VIII и IX Удаление зубов (n = 7) 8 (62%)* (Л-2 < 0,05) 0 0 0 1 (12%)** (рт-и < 0,05) 7 (88%)** (рт-и < 0,05) Вскрытие абсцесса при периостите (n = 1) 1(8%)* (Л-2 < 0,05) 0 1 0 0 0 Вскрытие флегмон глубоких пространств лица и шеи (n = 1) 1(8%)* (Л-3 < 0,05) 0 1 0 0 0 Радикальная операция на верхнечелюстном синусе (n = 1) 1(8%)* (Л-4 < 0,05) 0 0 0 1 0 Пластика ороантрального сообщения расщепленным лоскутом с нёба (n = 1) 1(8%)* (Л-з < 0,05) 0 0 0 1 0 Иссечение атеромы кожи подглазничной и щёчной областей (n = 1) 1(8%)* (Л-, < 0,05) 0 0 0 1 0 Всего (n = 12). 13(100%) 0 2 0 4 7 Примечание. n - общее количество больных, хирургическое лечение которых проводили под общим обезболиванием; * - процент расчитан от общего количества наркозов; ** - процент расчитан от количества наркозов в группе. некоторого улучшения общего состояния больной самовольно покинул отделение. Спровоцировать развитие гематомы в данном случае могло травмирование тканей иглой при проведении инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны верхней челюсти, которая без прикрытия с использованием общей гемостатической терапии привела к развитию интенсивного внутритканевого кровотечения не только в поверхностные клетчаточные пространства лица, но и в глубокие (крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства), на что указывало нарушение глотания и затруднение открывания рта. У 12 больных провели 13 эндотрахеальных наркозов. Наиболее распространённой (62 %) хирургической манипуляцией, выполненной под наркозом, была операция удаления зуба (табл. 4). Под ЭТН проводили хирургические операции у больных гемофилией с наличием ингибитора к факторам свёртывания крови. При этом появление в крови больного гемофилией антител, ингибирующих VIII и/или IX факторы свёртывания, являлось тяжёлым осложнением общей заместительной гемостатической терапии. Под действием этих антител вводимый препарат быстро терял свою прокоагулянтную активность и стимулировал выработку дополнительных антител. Лечение таких больных более сложное и непредсказуемое в особенности при развившихся геморрагических осложнениях (наружное кровотечение, гематома). Проколы тканей иглой при анестезии или пункции у больных ингибиторной формой гемофилии недопустимы. В связи с этим удаление зубов у таких больных необходимо проводить под ЭТН (7 наркозов - 88%). Также под ЭТН вскрыли абсцесс из-за острого периостита у больного с гемофилией легкой степени, флегмону околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей и окологлоточного пространства у 1 больного легкой степенью гемофилии, а у 1 больного с тяжелой гемофилией А провели радикальную операцию на верхнечелюстном синусе, у 1 - пластику ороантрального сообщения расщепленным лоскутом с неба и у 1 пациента с тяжелой гемофилией В иссекли атерому в подглазничной и щечной областях. Геморрагических осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных под общим обезболиванием, не наблюдали. Повреждение дыхательных путей интуба- ционной трубкой также не отмечали. Более того, интубация трахеи позволяла надежно тампонировать вход в гортань марлевой турундой и исключить развитие аспирационной асфиксии кровью при операциях в полости рта у больных гемофилией. Кроме этого, участие в хирургической операции врача-анестезиолога при необходимости позволяет осуществлять проведение интраоперационной гемостатической терапии на высоком уровне. Выводы. На основание результатов нашего исследования можем заключить: 1. При проведении хирургических операций в ЧЛО у больных с различными формами гемофилии возможно использовать как местное, так и общее обезболивание при наличии адекватной общей гемостатической терапии. 2. Удаление зубов у больных с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами гемофилии целесообразно проводить под проводниковой и инфильтрационной анестезиями, используя общую заместительную гемостатическую терапию. 3. Длительные и обширные хирургические вмешательства (вскрытие глубоких флегмон лица, операции на верхнечелюстных синусах, иссечение объемных новобразований, распространяющихся на несколько областей лица) у больных лёгкой, среднетяжелой и тяжелой формами гемофилии, а также у больных гемофилией, осложнённой наличием ингибитора к VIII и IX факторам свёртывания крови, показано выполнять под общим обезболиванием. 4. Внешний диаметр инъекционной иглы при проведении проводниковой анестезии на верхней и нижней челюстях не влияет на развитие геморрагических осложнений. 5. Интубация трахеи при проведении эндотрахеального наркоза позволяет надежно тампонировать вход в гортань и исключает развитие аспирационной асфиксии у больных гемофилией. 6. Больные гемофилией потенциально являются вирусо- носителями гепатита В и/или С.

About the authors

Dmitriy S. Shinkevich

A.I. Evdokimov Moscow state medico-stomatological University

Email: shidmitry@yandex.ru
Department of traumatology of the maxillofacial area

References

Supplementary files