The analysis of postoperative complications with the use of modern technologies of osteosynthesis of the lower plate of four-jaw position (to the 130th anniversary of the development hausmann first plate pla stin for fixation of fragments of the lower jaw)

Full Text

Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенным видом повреждений костей лицевого скелета, составляя до 80% в их общей структуре [1], что обусловливает актуальность совершенствования методов лечения пациентов с этим видом травмы. За последние четверть века здесь произошли кардинальные изменения. В конце 80-х-начале 90-х годов господствовало сдержанное отношение к проведению оперативных вмешательств у пострадавших с переломами нижней челюсти в связи с высоким риском развития осложнений прежде всего воспалительного характера. По выражению R.P. Winstanley: «Переломы челюстей - случай, при котором показана минимальная врачебная интервенция» [2]. Аналогичное мнение высказывал В.А. Козлов [3]: «Применение оперативных методов лечения оправдано лишь тогда, когда преимущества остеосинтеза превосходят его биологические недостатки». Однако за последующие годы в клиническую практику внедрены новые оперативные технологии, основанные на концепциях жесткой, полужесткой фиксации, минимально инвазивного остеосинтеза, базовыми конструкциями которых являлись различные варианты накостных фиксаторов. Результаты их применения заставили во многом пересмотреть устоявшуюся точку зрения на возможности хирургического лечения этой категории пациентов. С учетом данных литературы и результатов собственных исследований нами разработан соответствующий хирургический алгоритм использования методик накостного остеосинтеза. Впервые он был апробирован при лечении 273 человек. Общее количество осложнений при его применении составило 4%, из них клинически значимых 1,1% [4]. Внедрение данного алгоритма в практику позволило на протяжении ряда лет поддерживать значения такого показателя, как количество повторных госпитализаций в клинику, не выше 0,5%, в то время как ее хирургическая активность возросла вдвое [5]. Тем не менее послеоперационные осложнения остеосинтеза нижней челюсти по-прежнему продолжают встречаться, как по нашим наблюдениям, так и по данным литературы [1, 6-10]. Более того, в последние годы вновь стала отмечаться тенденция к росту их количества. В большинстве случаев речь идет о достаточно серьезных случаях, требующих проведения повторных хирургических вмешательств. Естественно, возникает закономерный вопрос: не исчерпывают ли технологии накостного остеосинтеза своих возможностей, не выдерживая проверки в условиях постоянно возрастающей массовости применения? Так, по данным E. Ellis, 3rd [10], в ряде случаев частота осложнений, развивающихся после некоторых современных методов остеосинтеза нижней челюсти, оказывается даже выше, чем при использовании только закрытой репозиции костных фрагментов с межчелюстной иммобилизацией. Следует также принять во внимание, что унифицированной схемы применения этих технологий по сей день не существует, вследствие чего в литературе можно столкнуться с рекомендациями противоположного характера. Данное обстоятельство заставляет вновь обращаться к анализу случаев послеоперационных осложнений при использовании современных технологий остеосинтеза нижней челюсти, что и явилось целью настоящей работы. Материалы и методы Проведено ретроспективное исследование историй болезни 82 пациентов в возрасте от 17 до 56 лет, обращавшихся в консультативно-реабилитационный кабинет Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (база кафедры) в период с 2000 по 2015 г. по поводу осложнений, развившихся в послеоперационном периоде после проведения накостного Original article остеосинтеза, выполненного в различных лечебных учреждениях при переломах нижней челюсти. В настоящее исследование не включались истории болезни пациентов с тяжелой сочетанной травмой, хирургическое вмешательство в челюстно-лицевой области у которых откладывалось на длительный срок, продолжительное время находившихся на лечении в реанимационных отделениях, перенесших инвазивные нейрохирургические и травматологические оперативные вмешательства, пациентов с сахарным диабетом, постоянно нуждающихся в проведении инсулинозамещающей терапии в высоких дозах, больных с гепатитами B и C, циррозом печени, а также пациентов с патологическими переломами нижней челюсти на фоне остеонекрозов различного происхождения. У данных категорий пострадавших причиной развития осложнений с высокой степенью вероятности можно считать снижение иммунологической защиты организма на фоне основного заболевания. Среди проанализированных историй болезни наибольшую группу составили пациенты с воспалительными осложнениями - 46 человек. У 9 больных произошли дизокклюзии, у 10 - вторичное смещение костных фрагментов. В 2 случаях отмечено развитие неврита нижнего альвеолярного нерва. У 15 пациентов выявлена замедленная консолидация (под ней в данном случае понимали наличие тугоподвижности отломков через 4 нед после операции). Общие сведения о характере послеоперационных осложнений представлены в табл. 1. Результаты исследования При анализе историй болезни пациентов, включенных в исследование, и приложенных к ним рентгенограмм выявлено, что в подавляющем большинстве случаев (92,5%) при проведении остеосинтеза отмечено отступление от требований соответствующих технологий (табл. 2). Это выражалось в следующем. Использовалось недостаточное количество пластин, их произвольное наложение без учета силовых линий остеосинтеза, линий распределения функциональной нагрузки на нижнюю челюсть (рис. 1), переломы, сопровождавшиеся наличием дефекта в пределах одного или обоих кортикальных слоев, фиксировались мини-пластинами (рис. 2), винты применялись в недостаточном количестве (рис. 3 на вклейке). У 5 пациентов отмечена потеря стабильности положения винта в костной ткани под воздействием ранней функциональной нагрузки вплоть до полной его элиминации (рис. 4 на вклейке, 5). В 7 наблюдениях при постановке винтов отмечалось повреждение корней зубов или канала нижнего альвеолярного нерва, что сопровождалось развитием болей, нарушением чувствительности. Данные факты свидетельствуют либо о неправильном выборе места наложения пластины, либо об использовании сверла без ограничителя (рис. 6). Нарушения прикуса, потребовавшие проведения повторной операции, развились у 9 человек. Следует отметить, что данное осложнение может наблюдаться вследствие чрезмерного прижатия краев отломков по наружной компактной пластинке, за счет чего воз- Таблица 1. Распределение пациентов, включенных в исследование, в зависимости от вида послеоперационных осложнений Осложнение Число пациентов абс. % Воспаление* 46 56,1 Вторичная дислокация отломков 10 12,2 Дизокклюзия 9 10,9 Неврит нижнего альвеолярного нерва 2 2,4 Замедленная консолидация 15 18,4 Всего... 82 100 Примечание. * - у пациентов данной группы воспалительные осложнения могли сочетаться с вторичной дислокацией отломков, дизокклюзией, замедленной консолидацией. можно их расхождение по внутренней поверхности нижней челюсти. Возникающее при этом смещение обычно маскируется за счет плоскостного характера рентгенологического изображения, создавая иллюзию мнимого благополучия (рис. 7 на вклейке). Обсуждение Основным фактором, влияющим на процесс регенерации кости в послеоперационном периоде, по нашему мнению, является обеспечение адекватной стабильности костных фрагментов. В противном случае под действием жевательных мышц сохраняется подвижность отломков. Это ведет к постоянному подсасыванию инфицированной ротовой жидкости, содержащей патогенную микрофлору, внутрь костной раны. Формирующийся таким образом «феномен насоса» и лежит в основе развития воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти, в том числе такого серьезного, как травматический остеомиелит. Недостаточная стабильность фиксации костных фрагментов является также причиной развития замедленной консолидации костных фрагментов и их вторичной дислокации. Поэтому неадекватный выбор фиксаторов, их произвольное наложение, использование недостаточного количества пластин и винтов имеют принципиально важное значение в патогене- Таблица 2. Анализ осложнений, развившихся после остеосинтеза нижней челюсти накостными пластинами Осложнения Число осложнений абс. % Произвольное расположение пластин без учета силовых линий остеосинтеза; использование недостаточного количества пластин и винтов 28 34,1 Установка фиксатора только в области альвеолярного края 21 25,6 Нарушения прикуса 9 10,9 Использование мини-пластин при наличии костного дефекта 6 7,3 Потеря стабильности положения винта в кости 5 6,1 Повреждение корней зубов и канала нижнего альвеолярного нерва 7 8,5 Технических нарушений не выявлено 6 7,3 Всего... 82 100 Оригинальная статья зе развития соответствующих послеоперационных онным применительно к вопросу о методах фиксации осложнений. отломков при переломах нижней челюсти, локализую- Данное утверждение может показаться дискусси- щихся в области угла и боковых отделов тела, в тех Рис. 1. Произвольное расположение мини-пластин без учета силовых линий остеосинтеза нижней челюсти. а - ортопантомограмма, выполненная у пациента с замедленной консолидацией костных фрагментов нижней челюсти (подвижность отломков сохранялась более месяца с момента оперативного вмешательства); б, в - рентгенограммы нижней челюсти у пациентов с вторичной дислокацией костных фрагментов; г - рентгенограмма нижней челюсти у пациентки с травматическим остеомиелитом; свищевые ходы в области послеоперационного рубца у пациентки, рентгенограмма которой приведена на рис. 1, г; е - рентгенограмма нижней челюсти пациента, у которого развились острые воспалительные явления на фоне вторичной дислокации костных фрагментов. RUSSIAN JOURNAL OF DENTISTRY. 2016; 20(5) DOI 10.18821/1728-2802 2016; 20 (5): 237-244 Original article Рис. 2. Неадекватный выбор фиксатора. Использование мини-пластин при наличии дефекта нижней челюсти. а - рентгенограмма нижней челюсти, выполненная на 1-е сутки после операции; б ней челюсти, выполненная через 2 мес после операции. - рентгенограмма нижслучаях, когда один из отломков лишен зубов. Согласно классической методике M. Champy [11], в данной ситуации достаточно одной некомпрессионной минипластины с монокортикальными винтами. При переломах в области угла нижней челюсти этот фиксатор должен располагаться вдоль верхнего края по наружной косой линии. Напротив, по данным биомеханических исследований F.H. Kroon и соавт. [12], данная методика Рис. 5. Произвольное расположение пластины в сочетании с ранней функциональной нагрузкой. Развитие травматического остеомиелита, потеря стабильности винта и его элиминация через свищевой ход. не исключает дислокации малого отломка вдоль нижнего края челюсти в случае приложения соответствующей нагрузки на область моляров (рис. 8). E. Ellis, 3rd и L.R. Walker (цит. по [10]), используя при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в области угла две минипластины, накладываемые вдоль верхнего и нижнего краев, наблюдали развитие воспалительных осложнений в 25% случаев. В 23% случаев потребовалось удаление фиксирующих металлоконструкций. В то же время при использовании одной мини-пластины по верхнему краю воспалительные осложнения наблюдались в 16% случаев, причем повторная госпитализация потребовалась только 2% пациентов. Объяснение этому феномену R. Haug видел в том, что при наложении двух накостных пластин наносится значительная операционная травма, связанная с широким скелетированием области перелома. При наложении одной мини-пластины по верхнему краю не нарушается прикрепление волокон жевательных мышц к нижней челюсти, а следовательно, сохраняется естественный мышечный баланс. Для подтверждения этой гипотезы автор при проведении своих биомеханических экспериментов имитировал мышечную опору нижней челюсти с помощью липкой ленты (рис. 9 на вклейке). Результаты данных исследований показали, что в этом случае приложение к модели нагрузки на изгиб в пределах функциональных значений не показывает статистически достоверной разницы между фиксацией перелома одной или двумя мини-пластинами [10]. Однако, руководствуясь концепцией по использованию только одной мини-пластины по верхнему краю, R.K. Singh и соавт. [1] наблюдали замедленную консолидацию в 8% случаев, дизокклюзию в 8%, вторичную дислокацию костных фрагментов по нижнему краю челюсти в 23% (!) случаев. В то же время A.J. Fox и R.M. Kellman [13], применяя для фиксации переломов в области угла две пластины по верхнему и нижнему краям нижней челюсти, наблюдали развитие воспалительных осложнений всего в 2,9% случаев, что явно противоречит данным E. Ellis, 3rd и L.R. Walker. В настоящем исследовании также наблюдались случаи вторичной дислокации костных фрагментов при использовании одной мини-пластины с монокортикальными винтами, расположенной по альвеолярному краю (рис. 10). У 3 пациентов при этом отмечалось развитие воспалительных явлений. По нашему мнению, поддержание фрагментов нижней челюсти в анатомически правильном положении только за счет сохраненного костно-мышечного прикрепления и мышечного баланса возможно только при небольшом смещении Оригинальная статья Рис. 6. Нарушение техники наложения отверстия под фиксирующие винты. а - повреждение сверлом корня зуба (показано стрелками); б - повреждение бикортикальным винтом нижнего альвеолярного нерва при наложении реконструктивной пластины. костных отломков либо при его отсутствии. В случаях выраженного смещения фрагментов, что является реальным показанием к оперативному лечению, баланс жевательной мускулатуры нарушается, происходит интерпозиция мягких тканей и тогда избежать необхо- Рис. 8. Биомеханические эксперименты по изучению стабильности фиксации фрагментов нижней челюсти по методу Champy при локализации перелома в области угла. При нагрузке, приложенной во фронтальном отделе (соединение отломков остается стабильным) (а), и приложенной в области жевательных зубов (отмечается расхождение отломков) (б). димости скелетирования области перелома становится невозможным. Исходя из изложенного, в нашей клинической практике для правильной фиксации перелома нижней челюсти в области угла, а также в боковых отделах тела, когда на одном из фрагментов отсутствуют зубы, использование двух мини-пластин является обязательным условием. Пластина, расположенная по нижнему краю, фиксируется бикортикальными винтами. Как уже отмечалось выше [4], частота клинически значимых осложнений при использовании данной методики не превышала 1,1%. Наложение двух пластин в непосредственной близости друг от друга, что также отмечалось в настоящем исследовании (рис. 11 на вклейке), реально не дает никаких преимуществ в плане предупреждения боковых смещений костных фрагментов. В данном случае принцип стабильной фиксации фактически дискредитируется. Настоящее замечание относится к практике расположения пластин как по верхнему, так и по нижнему краю. В последнем случае (см. рис. 7 на вклейке) не исключается возможность ротации отломков в области альвеолярной части нижней челюсти, что в свою очередь чревато риском развития такого серьезного осложнения, как дизокклюзия. Как правило, в таких случаях коррекция прикуса с помощью шин и эластической тяги становится невозможной и требуется проведение повторной операции. В связи с этим представляется нецелесообразным предложение S. Mansuri и соавт. использовать рамку из двух близко расположенных параллельных компрессионных мини-пластин [14]. Не являются обоснованными и рекомендации добиваться стабильности соединения костных фрагментов при переломах нижней челюсти в области угла с помощью различных вариантов модифицированных мини-пластин, используя их в качестве единственного фиксатора. Еще работами E. Righi и соавт. [15] на основании биомеханических экспериментов убедительно доказано, что конфигурация пластины не влияет на создаваемые параметры стабильности фиксации костных фрагментов. Рис. 10. Рентгенограммы нижней челюсти, иллюстрирующие вторичную дислокацию костных фрагментов, при использовании одной мини-пластины, расположенной вдоль альвеолярного края нижней челюсти. Случаи потери стабильности винта под воздействием функциональной нагрузки могут быть связаны с установкой винта либо в кость с остеопороз- ными изменениями, очевидно, вследствие местного воспалительного процесса в зоне повреждения либо в чересчур «рассверленное» отверстие, фактический диаметр которого выше допустимого. Следует также обращать внимание на параметры резьбы винта, а именно внутреннего его диаметра, который не должен быть значительно меньше внешнего диаметра. Для профилактики подобных явлений, а также для того, чтобы обеспечить строгий параллелизм положения винтов в костной ткани, зарубежные производители рекомендуют систему Uni-Lock [16, 17], которая включает резьбу на головке винта и на отверстии пластины. На наш взгляд, эффективность данной методики также спорна, поскольку при этом теряется ощущение фиксации винтового стержня в костной ткани, которая в действительности может быть недостаточной и поэтому достижение стабильности фиксации фрагментов нижней челюсти не гарантируется. В связи с этим мы считаем целесообразным использование межчелюстной иммобилизации в течение 10-14 дней после операции, как это рекомендуют и некоторые другие авторы [1]. Заключение Результаты настоящего исследования показывают, что в подавляющем большинстве случаев развития Original article осложнений можно было бы избежать за счет более корректного проведения техники хирургического вмешательства. Оснований ставить под сомнение эффективность современных методов накостного остеосинтеза нижней челюсти в условиях массового применения не найдено. Однако изложенное свидетельствует о необходимости введения регламентации по выполнению данной операции, обоснованной с позиций доказательной медицины. В предложенном Ученым советом Стоматологической ассоциации России клиническом протоколе «Переломы нижней челюсти» [18] вопросы качества остеосинтеза и его методического обеспечения не рассматриваются. Вероятно, результаты настоящего исследования могут послужить основанием для того, чтобы рекомендовать руководству ассоциации продолжить работу в данном направлении, что позволит в значительной степени повысить значимость протокола для практического здравоохранения. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Aleksandr S. Pankratov

«I.M. Sechenov First Moscow state medical University»

Email: stomat-2008@mail.ru
Doctor of medical Sciences, Professor of the chair for hospital surgical dentistry and maxillofacial surgery GOU VPO First state medical University Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files