Method of dynamic elimination of posttraumatic enophtalmos

Full Text

Введение Повреждения латерального отдела средней зоны лица, по данным большинства авторов, в структуре травм костей лицевого скелета занимают второе место после повреждений костей носа. Доля изолированных повреждений нижней стенки глазницы в структуре травмы латерального отдела средней зоны лица колеблется от 20 до 35% [1-4]. Повреждения глазницы занимают особое положение, поскольку требования к эстетическим и функциональным результатам лечения довольно высоки. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения связаны не только с использованием недостаточных способов лечения, но и с неудовлетворительной диагностикой повреждений стенок глазницы. Данные обстоятельства приводят к развитию энофтальма, бинокулярной диплопии, нейропатии подглазничного нерва в течение 1-го месяца. По данным отдельных исследований, количество таких осложнений достигает 80% [2, 5-7]. Несмотря на многочисленные исследования, лечение пациентов с изолированными переломами стенок глазницы, особенно дефектов и деформаций, остается одной из нерешенных проблем. Вопросы, посвященные оперативным вмешательствам, направленным на восстановление анатомической целостности стенок глазницы и устранение посттравматического энофтальма, по-прежнему актуальны [4, 7-10]. На сегодняшний день имеется множество методов лечения таких повреждений [6, 11-14]. До настоящего времени недостаточно изучены способы фиксации костных отломков при застарелых переломах и деформациях стенок глазницы [13, 15, 16]. Кроме того, актуален выбор пластических материалов, предназначенных для восстановления стенок глазницы и коррекции положения глазного яблока, так как применение различных донорских и синтетических материалов не всегда позволяет добиться необходимого функционального и эстетического эффекта. Вышеперечисленное определяет задачи настоящего исследования. В доступной нам литературе нет данных о динамическом устранении посттравматического энофтальма. Целью нашей работы явилась оптимизация хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями стенок глазниц при возможности динамического устранения энофтальма и бинокулярной диплопии в послеоперационном периоде. Материал и методы На кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии общей практики Новокузнецкого ГИУВ разработан способ устранения посттравматического энофтальма. Перед оперативным вмешательством проводят спиральную компьютерную томографию (СКТ) средней зоны лица для определения формы и размеров дефекта стенок глазницы. Оценивают величину энофтальма и степень пролабиро- вания мягких тканей глазницы в верхнечелюстную пазуху. Способ включает выполнение разреза по Колдуэллу - Люку в области зубов 2-6 верхней челюсти. После этого формируют фрезевое отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи диаметром до 1,3 см выше верхушек корней зубов на 5 мм и ниже подглазничного отверстия на 5 мм. С эндоскопической поддержкой визуализируют нижнюю стенку глазницы, определяют ее дефект или деформацию. При деформациях проводят остеотомию деформированного участка нижней стенки глазницы и устанавливают отломки в анатомическое положение. Затем вводится эндопротез, представляющий собой Г-образную или лестничнообразную мини-пластину, у которой длинная и короткая части отогнуты под углом 90-110°. В длинной части пластины имеется отверстие под винт, в Оригинальная статья Рис. 3. Формула Архимеда. короткой части - отверстия под нить для крепления силиконового блока. В конструкцию включена опора, состоящая из цилиндрического стержня и плоских площадок с отверстиями. Материалом для изготовления конструкции служит технически чистый титан ВТ1-0. Рассчитывают форму и объем силиконового блока в случаях дефектов и деформаций нижней стенки глазницы (в соответствии с данными СКТ). Силиконовый блок формируют из силиконовой матрицы таким образом, чтобы его размеры превышали на 1 мм дефект глазницы по периметру. Силиконовый блок присоединяют с помощью нити полипропилена к короткой части Г-образной или лестничнообразной титановой пластины, используя отверстия в пластине (рис. 1 см. на вкл.). В область нижней трети фрезевого отверстия устанавливают опору, содержащую цилиндрический металлический стержень с плоскими площадками по концам. В отверстия устанавливают винты длиной 5-7 мм, фиксируя опору двумя винтами к передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи, учитывая анатомическое положение корней зубов. Через фрезевое отверстие в полость пазухи вводят короткую часть Г-образной титановой пластины с фиксированным силиконовым блоком, подводят и устанавливают силиконовый блок в область дефекта при свежих переломах или в область остеотомированного участка нижней стенки глазницы при деформациях. Длинную часть Г-образной титановой пластины размещают над цилиндрическим металлическим стержнем опоры, служащей точкой опоры для образования рычага (рис. 2 см. на вкл.). Закручивают винт длиной 7-9 мм в отверстие длинной части Г-образной титановой пластины, прикрепляя ее к альвеолярному отростку верхней челюсти. Закручивая винт в длинную часть Г-образной титановой пластины, приближают ее к кости, при этом приходит в движение короткая часть Г-образной титановой пластины с силиконовым блоком и перемещает глазное яблоко вверх и вперед. В основу действия конструкции положена формула Архимеда, в соответствии с которой расстояние, на которое необходимо переместить длинную часть мини-пластины вперед Д2 для заданного перемещения глазного яблока Д1, рассчитывается по формуле: L1»D1 = L2^D2. Для наглядности данная формула отражена на рис. 3. В послеоперационном периоде при выявлении вторичной дислокации глазного яблока и зрачковой линии выполняют разрез в области винта длинной части Г-образной титановой пластины, обнажают винт, производят его ввинчивание или вывинчивание, тем самым корректируя положение короткой части пластины с силиконовым блоком и глазного яблока вперед и вверх или вниз и назад. Приводим клинический пример. Больной Р., 55 лет, поступил в отделение ЧЛХ ГКБ № 1 г. Новокузнецка с диагнозом деформации нижней стенки глазницы OS, посттравматического левостороннего энофтальма. Травма получена около года назад. За специализированной помощью не обращался. Через 2 мес после получения травмы появился прогрессирующий гипо- и энофтальм с последующей диплопией. На рис. 4 (см. на вкл.) показан внешний вид пациента при поступлении в стационар. С целью визуализации костных повреждений глазницы пациенту выполнена СКТ средней зоны лица (рис. 5 см. на вкл.). Под назотрахеальным наркозом осуществлен разрез выше слизисто-десневой складки на 5 мм в области зубов 2-6 верхней челюсти. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Сформировано фрезевое отверстие 1,3 см на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. С эндоскопической поддержкой визуализирован дефект нижней стенки глазницы диаметром до 1,8 см с прободением клетчатки глазницы в полость пазухи. Выкроен имплантат из силиконового блока диаметром 2 см и фиксирован нитями полипропилена к короткой части Г-образной титановой пластины. В область нижней трети фрезевого отверстия передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи установлена опора и зафиксирована двумя винтами. Через фрезевое отверстие в полость пазухи введена короткая часть Г-образной титановой пластины с фиксированным силиконовым блоком, подведена в область дефекта нижней стенки глазницы. Длинную часть Г-образной титановой пластины расположили сверху цилиндрического металлического стержня опоры и прикрепили к альвеолярному отростку верхней челюсти винтом через нижнее отверстие длинной части пластины. Закручивая винт, зрачковую линию установили на одном уровне для OS и OD. Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место. Наложены швы полипропиленом. В раннем послеоперационном периоде при лучевом контроле костей лицевого скелета в полуаксиальной проекции смещения нижней стенки глазницы не обнаружено. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты через 10 сут. При наблюдении в послеоперационном периоде нарушения чувствительности в области иннервации подглазничного нерва слева не наблюдалось. Энофтальм устранен. Зрачковая линия не смещена (рис. 6 см. на вкл.). Пациент осмотрен через 1 мес. При объективном и лучевом обследовании выявили смещение зрачковой линии вниз OS на 2 мм. С целью коррекции положения глазного яблока в полости рта по послеоперационному рубцу в области винта в альвеолярном отростке верхней челюсти выполнен разрез до 0,5 см. Обнажен винт, осуществлено закручивание винта до выравнивания зрачковой линии. Наложен 1 шов, снят через 10 сут. Пациент осмотрен через 3 и 6 мес, жалоб не предъявлял (рис. 7 см. на вкл.). Зрачковая линия не смещена. Выполнена контрольная СКТ (рис. 8 см. на вкл.). Результаты Ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Поздним осложнением через 1 мес после оперативного лечения явилось изменение положения глазного яблока на 2 мм вниз. Проведена коррекция положения глазного яблока. Заключение Таким образом, предлагаемый способ лечения дефектов и деформаций нижней стенки глазницы позволяет Original article устранить дефекты и деформации, при необходимости скорректировать положение глазного яблока за счет созданной рычажной системы не только при оперативном вмешательстве, но и в послеоперационном периоде. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Artem Petrovich Bakushev

Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine

Author for correspondence.
Email: bakushev.artem@mail.ru

graduate student of maxillo-facial surgery and general dentist of Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine

Stroitelej St., 5, 654005 Novokuznetsk, Russian Federation

K. A Sivolapov

Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine

Email: info@eco-vector.com
Stroitelej St., 5, 654005 Novokuznetsk, Russian Federation

References

Supplementary files