Clinical efficiency of modern direct compo-composite restoration with a combination of standard and predpole-marinovannoyi forms of composite

Full Text

Эстетическую составляющую реставрации твердых тканей зуба в частности и зубного ряда в целом без преувеличения можно назвать важнейшей проблемой стоматологии. Все остальные составляющие стоматологического лечения, как правило, являются вспомогательными и обеспечивают достижение конечного результата - воспроизведения функции и эстетики каждого зуба. Эта проблема существует более века, и после того как стоматология перешла в разряд медицинских наук, многие исследователи связывают ее с изобретением бормашин Моррисона, а также режущих инструментов для прохождения и обработки корневых каналов [1-3]. Прямая реставрация, ее эстетическая эффективность и долговечность неразрывно связаны с композитными материалами. С развитием композитов как в химическом (виды мономера), так и в физическом (размер и форма частиц наполнителя, консистенция, вязкость, «скульптурность» и другие параметры) аспектах соответственно эволюционируют и клинические возможности реставрации [4]. По свидетельству печатного органа Американской стоматологической ассоциации (Journal of American Dental Association), в настоящее время клиническая стоматология переживает вторую композитную революцию. Первую композитную революцию связывают с разработкой адгезивной техники и широким внедрением в клиническую практику эффективных дентинных адгезивов (III поколение). С внедрением гибридных композитов прямая композитная реставрация развивалась по принципу универсальности. Активно продвигались материалы, одинаково успешно применяемые для реставрации как фронтальной, так и жевательной группы зубов. В настоящее время наблюдается тенденция «разделения функций», в материалах за основу берутся какие-либо основные клинические возможности - эстетичность (Lab-система), возможность заполнения полости одной порцией композита (Bulk Fill) и т. д. С 2011 г. широко применяется предполимеризован- ная форма композита, разрабатываются новые техники построения реставрации и стратификации цвета) [5-7]. Такое положение дел в прямой композитной реставрации, по нашему мнению, обусловлено прежде всего ростом требований пациентов к качеству лечения. В современной клинической практике наиболее широко применяются композиты, предполимеризованные либо фактором давления, либо лазерной энергией, - системы готовых композитных виниров для фронтальной группы зубов. О клинических возможностях и протоколе работы с системой неоднократно сообщалось в ряде статей [1, 3, 4, 8, 9]. Система изготовлена из эмалевых масс достаточно давно существующего на рынке и клинически апробированного нанонапол- ненного композита и позиционируется изготовителем исключительно как эмалевый, заключительный этап построения прямой композитной реставрации. Проще говоря, к привычным для отечественных стоматологов физическим формам химически идентичного композита (Flow и стандартная) прибавилась еще одна - предполимеризованная. Соответственно, при работе с предполимеризованной формой композита действуют те же правила, что и в случае остальных форм, - адгезионная подготовка поверхностей, чередование слоев композита, индивидуальная припасовка, дополнительная механическая обработка и полировка и др.). Таким образом, появляется возможность сочетанного применения вышеупомянутых форм композита, что является неоспоримым преимуществом в ряде клинических ситуаций [10-12]. Original article Материал и методы Для изучения клинико-лабораторной эффективности сочетанных реставраций в стоматологической клинике ВГМУ им. Н.Н. Бурденко проведено 36 реставраций у 28 женщин и 8 мужчин в возрасте от 15 до 60 лет. Всего у 36 пациентов было отреставрировано 74 зуба различной анатомической принадлежности, из них 30 - методом прямой композитной реставрации стандартной формой нанонаполненного гибридного композита и 44 - с использованием для реставрации эмали системы готовых композитных виниров, изготовленных из предполимеризованной формы того же композита. Реставрация твердых тканей зуба проводилась с использованием разработанного нами анатомоморфологического метода построения (стратификации, пат. 2546431 РФ, МПК А61С 5/00 (2006.01) по оптически значимым анатомическим зонам зуба [13], и включала: - построение палатальной и апроксимальной эмалевых стенок; - поэтапное построение «дентинного тела» реставрации. Данные этапы являлись общими для всех реставраций. Дальнейшая реставрация (построение эмалевого слоя) выполнялась согласно заранее согласованному плану лечения. При полной прямой реставрации эмалевый слой восстанавливался посредством мануального моделирования из наностандартной формы наполненного гибридного композита по следующему протоколу: 1. Имитация слоя незрелой эмали эмалевой массой White Opalescence или дентинной массой White Bleach в зависимости от возраста пациента. 2. Построение верхней переднеаппроксимальной стенки из эмалевой массы Universal. 3. Построение нижней переднеаппроксимальной стенки с моделированием «инцизальных углов», вестибулярной поверхности режущего края и вестибулярной поверхности эмалевого слоя реставрации из эмалевой массы, которая была признана как основная возрастная эмаль. При использовании готовых виниров, изготовленных из предполимеризованной формы того же композита, реставрация эмалевого слоя проводилась по следующему протоколу: 1. Выбор необходимого размера виниров при помощи стандартных шаблонов. 2. Адаптация размеров и анатомической формы виниров. 3. Изоляция операционного поля. 4. Механическая подготовка операционного поля. 5. Кондиционирование твердых тканей зуба по методике «тотального протравливания» и последующее нанесение и полимеризация адгезивной системы. 6. Нанесение и распределение стандартной формы фиксирующего композита на поверхности зуба. 7. Нанесение и распределение адгезива и композита на внутреннюю поверхность винира. 8. Постановка и адаптация винира на поверхность зуба. Оригинальная статья Финишная обработка выполненных реставраций была стандартной и включала шлифовку (алмазный бор, размер абразива 8 мкм), предварительную полировку дисками и трехступенчатую тонкую полировку пастой. Анализ и интерпретация полученных результатов, планирование и оценка эффективности реставраций твердых тканей зуба проводились in vivo и включали диагностику нозологической формы заболевания, определение объема препарирования, планирование и утверждение протокола реставрации, электроодон- тодиагностику, определение активности кариеса и состояния гигиены полости рта, оценку клинической эффективности готовой реставрации по критериям Ryge непосредственно после лечения и спустя 1 и 12 мес после лечения. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью стандартных пакетов Statistiсa 6.1 и SPSS-11. Исходя из цели и задач исследования для статистического прогноза использовали систему ассоциативных нейронных сетей, а для сравнительной характеристики - дисперсионный анализ по Фридману и кластерный анализ. В качестве результатов исследования и предмета их обсуждения мы приведем несколько клинических примеров из личной практики сочетанного применения стандартной и предполимеризованной под давлением форм композита. Результаты и обсуждение Клинический случай 1. Б о л ь н а я Л., 16 лет, обратилась с жалобами на нарушение эстетики верхнего зубного ряда. Исходная клиническая ситуация представлена на рис. 1 на вклейке. После стандартного инструментального обследования зубов 1.2-2.3 на наличие кариозного процесса было принято решение о проведении сочетанной прямой композитной реставрации фронтальной группы зубов верхней челюсти. Реставрация 1.2-2.2 выполнялась с применением готовых композитных виниров, размер medium, цвет white opalescence, без предварительного препарирования. Затем на зубах 1.3 и 2.3 было проведено формирование «зенитов» методом мануального моделирования из эмалевой массы стандартной формы композита, цвет universal. Результат реставрации представлен на рис. 2 на вклейке. Основной причиной выбора именно такой тактики явился тот факт, что, если бы было принято решение о полной реставрации зубного ряда системой готовых композитных виниров, возникала необходимость препарирования интактных 1.3 и 2.3, с чем не соглашалась пациентка. Высокий эстетический эффект и отсутствие препарирования твердых тканей зуба в данной клинической ситуации были главными требованиями со стороны пациента. Сочетанные методы реставрации наиболее часто применяются при коррекции зубного ряда после предшествующего ортодонтического лечения (клинический случай 2). Клинический случай 2. Б о л ь н а я В., 15 лет. Исходная клиническая ситуация представлена на рис. 3 на вклейке. Осложняющим фактором явилась травма зубов 1.1-2.1. После подтверждения витальности данных зубов произведена реставрация верхнего зубного ряда в пределах 1.2-2.2 системой готовых композитных виниров, размер medium, цвет white opalescence (рис. 4 на вклейке). В следующее посещение было принято решение о коррекции нижнего зубного ряда (исходная клиническая ситуация на рис. 4 на вклейке). Зубы 3.2-4.2 реставрировались системой готовых композитных ви- ниров, размер small, цвет white opalescence без предварительного препарирования, а режущий край зубов 3.3 и 4.3 - методом мануального моделирования стандартной формы композита, цвет white bleach дентина и white opalescence эмали. Результат реставрации при различных уровнях освещения представлен на рис. 5 на вклейке. Клинический случай 3. Б о л ь н а я Я., 57 лет. Исходная клиническая ситуация представлена на рис. 6 на вклейке. Зубы 1.1 и 2.1 подвергались эндодонтиче- скому лечению. В 2.1 металлический анодированный анкерный штифт, извлечь который ввиду опасности фрактуры корня не представлялось возможным даже при помощи ультразвука. В зубах 1.1 и 2.1 проведено предварительное внутриканальное отбеливание. После этого выполнили прямую реставрацию на уровне дентина стандартной формой композита и приступили к индивидуальной припасовке виниров в области 1.2 - 2.2. Анатомические условия предстоящей реставрации потребовали применения размера X-large, цвет universal. Исходные размеры XL обеспечивали возможность частичного перекрытия диастемы и трем, тогда как по клинической высоте коронковой части 1.2-2.2 размер снятия пришеечной части вини- ра составил 2-3 мм. Результаты реставрации представлены на рис. 7 на вклейке (непосредственно после снятия ретракцион- ной нити и финишной обработки). При запланированном контрольном осмотре через 3 нед после лечения было проведено окончательное контурирование и полировка реставрации. Для коррекции формы зубной дуги был сформирован «зенит» на зубах 1.3 и 2.3 прямым методом из стандартной формы композита. Спустя 1 год при плановом контрольном осмотре пациентки обнаружено изменение цвета зуба 2.1. Причиной изменения явился штифт в 2.1. Однако от ортопедического лечения больная отказалась, так как в линии улыбки данный дефект реставрации незаметен (рис. 8 на вклейке). По нашему мнению, причиной коррозии штифта явилось предварительное отбеливание. Поэтому определение целесообразности и необходимости данной процедуры мы оставляем за читателем. Мы считаем, что следует ориентироваться на каждый конкретный клинический случай. Plot of Means for Each Cluster Tree Diagram for 47 ( Single Linkage City-bk>ck (Manhattan) Linkage Distance Рис. 9. Динамика качества выполненных реставраций в обеих группах по данным кластерного анализа, где: красный - стандартная форма композита; синий - предполимеризованный композит. Original article Согласно цели и задачам работы, для всех зубов нами была произведена оценка качества выполненных реставраций по Ryge в различные сроки после лечения. Анализируя результаты статистической обработки клинических данных (критерии Ryge), можно утверждать, что непосредственно после лечения качество реставраций, выполненных с применением предполимеризованной формы композита, в 5,52 раза (р < 0,05) выше, чем при применении только стандартной формы, а спустя 12 мес после лечения - в 6,45 раза (р < 0,05), что свидетельствует о более высокой достоверности передачи оптических характеристик эмали предполимеризованной формой композита по сравнению с мануально смоделированной стандартной формой того же композита, а главное, о ее большей цветостабильности. Полученные данные полностью подтверждались другими видами статистической обработки результатов исследования (рис. 9, кластерный анализ). Результаты статистической обработки данных, проведенной с помощью ассоциативных нейронных сетей при использовании многослойного перцептро- на, показали, что точность соответствия прогнозируемых и опытных результатов составила 80,01% в обеих группах пациентов. Программа предусматривала прогнозирование состояния реставраций через 12 мес и сравнение результата прогноза с объективными данными, полученными опытным путем. Высокая достоверность прогноза может помочь практикующему врачу при стандартной процедуре осмотра реставрации через 3-4 нед после лечения достоверно прогнозировать состояние через 12 мес и провести коррекцию, не дожидаясь момента, когда станет необходимой замена реставрации. Выводы Таким образом, исходя из вышесказанного необходимо сделать следующие выводы, еще раз подчеркивающие неоспоримые преимущества предполимери- зованной формы композита как в эстетическом плане, так и с точки зрения медицинской эффективности лечения: • качество и долговечность эстетической реставрации напрямую зависят от формы, консистенции и условий изготовления даже химически идентичных нанонаполненных гибридных композитов с одинаковым размером базовых частиц; • способ мануального моделирования эмалевого слоя реставрации из стандартной формы композита вследствие своих технологических особенностей не обеспечивает надлежащего качества микроструктуры вестибулярной поверхности реставрации (наличие пор, когезионные переломы композита, недостаток полирования), а следовательно, эстетичности и долговечности реставрации в целом; • применение предполимеризованной формы композита для построения эмалевого слоя реставрации обеспечивает высокое качество и долговечность эстетики реставрации, при этом благодаря особенностям изготовления (предполимеризация под давлением, изготовление методом зеркальных пар с одинаковыми анатомическими размерами, толщиной слоя, микротекстурой, заводская полировка) отмечена более высокая достоверность передачи оптических характеристик эмали по сравнению со способом мануального моделирования стандартной формы композита; • применение системы готовых виниров из предпо- лимеризованной формы композита является методом выбора и особым преимуществом при нестандартных клинических ситуациях (дисколориты различной этиологии, значительный объем реставрации, сочетанные реставрации витальных и девитальных зубов, наличие ортопедических конструкций) у пациентов с повышенными требованиями к эстетике. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. V Sadovskiy

Dental Association of Russia

121354, Moscow

Bogdan Romanovich Shumilovich

”N.N. Burdenko Voronezh state medical University” Ministry of health Russia

Dr. Med. Sci., head of postgraduate dentistry department 394036, Voronezh

A. V Sushchenko

”N.N. Burdenko Voronezh state medical University” Ministry of health Russia

394036, Voronezh

A. N Morozov

”N.N. Burdenko Voronezh state medical University” Ministry of health Russia

394036, Voronezh

E. A Leshcheva

”N.N. Burdenko Voronezh state medical University” Ministry of health Russia

394036, Voronezh

References

Supplementary files