Method of analysis CT-scans of TMJ in prosthodontics

Full Text

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) является одной из актуальных проблем современной стоматологии вследствие значительной распространенности и разнообразной клинической картины. По данным наших исследований, 72% обследованных в возрасте 19-25 лет имеют один или несколько симптомов, характерных для дисфункции ВНЧС. К тому же в последние годы отмечена тенденция к «омоложению» заболеваний ВНЧС. Так, А.С. Щербаков и соавт. [1] отмечают, что значительная часть молодых людей (до 58% обследованных) имеют дисфункцию ВНЧС, а проведенные исследования Р.Р. Батраева и со- авт. [2] показали, что проявления ДВНЧС встречались у 46% подростков. Существует большое количество общеклинических и специальных методов диагностики заболеваний ВНЧС [3], но в настоящее время наиболее приоритетным и информативным методом является компьютерная томография (КТ) ВНЧС [4-6]. И.Н. Костина [7] использовала способ измерения костных структур ВНЧС на линейных или компьютерных томограммах в боковой проекции с закрытым ртом, при котором измеряли высоту суставного бугорка, высоту ветви нижней челюсти, ширину головки нижней челюсти на прямой линии и проводили сравнительный анализ полученных измерений с соответствующими физиологическими показателями в норме. Недостатками данного способа является отсутствие информации о величине различных отделов суставной щели ВНЧС, сужение которой наиболее часто является причиной болевого синдрома. Кроме того, невозможно оценить смещение нижней челюсти в коронарной и аксиальной плоскостях. Ширина суставной щели в пяти отделах оценивалась в работе Л.А. Каменевой и соавт. [8]. Недостатком данного способа является то, что он позволяет определить положение внутрисуставных элементов только в сагиттальной плоскости, в то время как необходимо учитывать положение элементов сустава в коронарной и аксиальной плоскостях. Целью нашей работы является разработка способа анализа компьютерных томограмм ВНЧС (приоритетная справка № 2015138970 (059766) от 11.09.15), который позволит учитывать положение суставной головки в коронарной и аксиальной плоскостях. Материал и методы КТ пациенту выполняли в спиральном режиме в положении лежа на спине с движением стола в краниокаудальном направлении. Получали серию компьютерных томограмм в аксиальной плоскости с последующей мультипланарной реконструкцией для получения изображений в сагиттальной и коронарной плоскостях. Проведено обследование 20 пациентов в клиниках Самарского государственного медицинского университета на 32-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion 32 («Toshiba», Япония) при стандартных физико-технических условиях (120 кВ, 225 мАс), с толщиной среза 0,5 мм, питчем 1,0. На полученной компьютерной томограмме сустава в сагиттальной плоскости (рис. 1) проводили линию от вершины суставного бугорка (точка A1) до нижнего края наружного слухового прохода (точка A5). Эта линия образует следующие точки пересечения с суставной головкой и суставной ямкой: - с передней поверхностью суставной головки - А2; - с задней поверхностью суставной головки - A3; „ - с задней поверхностью суставной ямки - A К отрезку A1-A5 из наиболее высоко располагающейся точки суставной головки (точка B1) опускали перпендикуляр - точка B2. Отрезок B-B1 продолжали вверх до пересечения с суставной ямкой, получали точку B3. Углы A1B2B3, A5B2B3 делили биссектрисами. Каждая биссектриса пересекает суставную головку и суставную ямку в двух точках (C1, C2, C3, C4). Данная методика анализа компьютерных томограмм ВНЧС позволяет изучать ширину суставной щели между точками: A1-A2 = D1 - передний отдел; C1-C2 = D2 - верхнепередний отдел; B1-B3 = D3 - верхний отдел; C3-C4 = D4 - верхнезадний отдел; A3-A4 = D5 - задний отдел. Дополнительно в сагиттальной плоскости определяют величину угла заднего ската суставного бугорка (а), который образуется между прямой А1-А5 и прямой, проведенной по касательной к заднему скату суставного бугорка, что в последующем использовалось для определения угла наклона резцов, высоты жевательных бугров зубов в боковом отделе зубного ряда, степени перекрытия нижних зубов верхними во время зубного протезирования. На сагиттальных реконструкциях в положении «рот открыт» изучают морфологические изменения, расположение суставной головки и степень ее смещения по отношению к суставному бугорку. Измерения в коронарной проекции (рис. 2) производили на плоскости, проходящей через середину суставной головки мыщелкового отростка (1). На наиболее выступающей части медиальной поверхности суставной головки мыщелкового отростка нижней челюсти отмечали точку A6, на медиальной поверх- Оригинальная статья D3 Рис. 1. Анализ компьютерной томограммы височнонижнечелюстного сустава в сагиттальной плоскости. Рис. 2. Анализ компьютерной томограммы височнонижнечелюстного сустава в коронарной плоскости. ности суставной ямки в наиболее глубокой ее части отмечали точку A7. Аналогично отмечали на латеральной поверхности суставной головки точку A на латеральной поверхности суставной ямки точку A9. Полученные отрезки A6-A7 и A8-A измеряли и принимали их за ширину медиального (D6) и латерального (D7) отделов суставной щели. Для измерения ширины суставной щели в аксиальной проекции (рис. 3) на медиальной поверхности суставной головки в области максимальной ширины суставной щели отмечали точку A10, а на латеральной поверхности суставной ямки - точку A Измеряли расстояние между точками A -A что соответствует размеру отдела суставной щели - D8. Преимущество предложенного способа заключается в более достоверной оценке расположения внутрисуставных элементов относительно друг друга в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, так как частой причиной возникновения патологии ВНЧС является боковое смещение нижней челюсти, которое невозможно диагностировать, выполняя измерения в одной плоскости. Определение угла наклона заднего ската Рис. 3. Анализ компьютерной томограммы височнонижнечелюстного сустава в аксиальной плоскости. Рис. 4. Разметка компьютерной томограммы височнонижнечелюстного сустава справа в сагиттальной плоскости. суставного бугорка к линии, проходящей через вершину суставного бугорка и нижнего края наружного слухового прохода, дает возможность корректировать степень выраженности сагиттальной окклюзионной кривой, наклон плоскости окклюзии, угол наклона резцов, степень перекрытия нижних фронтальных зубов верхними и высоту бугров жевательных зубов, что в дальнейшем использовалось для правильной моделировки постоянных конструкций зубных протезов. В качестве иллюстрации эффективности предложенной методики анализа компьютерных томограмм приводим киническое наблюдение. Рис. 5. Разметка компьютерной томограммы височнонижнечелюстного сустава справа в сагиттальной плоскости. Пациент К., 56 лет, обратился на кафедру ортопедической стоматологии Самарского ГМУ с жалобами на шумовые явления в области ВНЧС с двух сторон, длительную ноющую боль в околоушно-жевательной области справа, шум в ушах справа, сухость во рту, ощущения препятствия в правом суставе. Объективно обнаружено: асимметрия лица вправо, снижение межальвеолярной высоты на 4 мм, смещение линии, проходящей между верхними и нижними центральными резцами вправо на 1 мм, наличие концевых дефектов зубного ряда на нижней челюсти. При пальпации пациент отмечал болезненность в области ВНЧС справа, собственно жевательных и височных мышц с двух сторон и резкую болезненность медиальной и латеральной крыловидных мышц больше справа. Отмечалась дефлексия вправо. Пациент направлен на КТ височно-нижнечелюстного сустава. Изображение правого сустава в сагиттальной плоскости представлено на рис. 4. После разметки и анализа становится понятным, что сужение суставной Рис. 6. Разметка компьютерной томограммы височнонижнечелюстного сустава справа в аксиальной плоскости. Original article щели определяется преимущественно в заднем отделе суставной щели (D3, D4, D5). Далее согласно методике, проводили разметку и анализ томограмм в коронарной и аксиальной проекциях (рис. 5, 6). В результате анализа коронарного и аксиального изображения выявлено, что наибольшее сужение суставной щели определяется в латеральной части суставной щели (ширина 0,6 мм). Указанные изменения не могли быть зафиксированы при анализе томограмм только в сагиттальной плоскости. Анализ изображений КТ в двух дополнительных плоскостях, а также данные субъективного и объективного исследования позволили разработать тактику лечения, при которой больному необходимо было изготовить лечебно-диагностическую каппу - протез на нижнюю челюсть не только с разобщением в 3 мм, но и со смещением нижней челюсти влево на 1 мм. Через 3 мес пациент отметил отсутствие шумовых явлений и болей в суставе. Блокирование и дискомфорт в суставе исчезли. Открывание рта свободное на 46 мм без отклонений в сторону. Через 6 мес получен стойкий положительный результат. Заключение Способ анализа компьютерных томограмм ВНЧС рекомендован для использования в стоматологии и рентгенологии для более точной диагностики взаимоотношений элементов сустава. В описанном клиническом примере проведение анализа КТ ВНЧС дополнительно в коронарной и аксиальной плоскостях показало сужение суставной щели в латеральном отделе (D7) и расширение в медиальном (D6, D8), что позволило предположить наличие у пациента еще одного диагноза: «медиальный вывих внутрисуставного диска ВНЧС справа», что подтверждалось субъективными и объективными данными. В последующем данные КТ использованы при изготовлении временных и постоянных ортопедических конструкций зубных протезов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. P Potapov

Samara State Medical University

443099, Samara

I. V Potapov

Samara State Medical University

443099, Samara

T. N Starostina

Samara State Medical University

443099, Samara

P. M Zelter

Samara State Medical University

443099, Samara

Arina Viktorovna Malceva

Samara State Medical University

Email: arina_smolina@inbox.ru
post graduate student of prosthodontics department of Samara State Medical University 443099, Samara

References

Supplementary files