Replantation of the head of the mandible in traumatic injuries

Full Text

Введение По статистическим данным, частота переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (МО НЧ) составляет около 23,27-36,3% от общего числа переломов нижней челюсти, особую группу среди них по особенностям своего клинического течения, диагностики и лечения занимают высокие переломы мыщелкового отростка нижней челюсти (ВПМО НЧ), частота которых составляет порядка 3-14%. При этом самые сложные из них - переломы головки с вывихом, составляющие 17,1- 29% [1]. При таких переломах со смещением всегда происходят патологические изменения как в мягких тканях, окружающих место перелома, так и в структурных элементах височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Одним из универсальных и надежных методов фиксации при переломах головки НЧ являются фиксаторы из никелида титана с эффектом памяти формы [2-4]. Разработке и внедрению остеосинтеза фиксаторами из никелида титана в клиническую практику во многом способствовали исследования В.Э. Гюнтера и В.К. Поленичкина [2]. Ю.А. Медведев и Н.С. Бедирханлы указывают на высокую эффективность применения скоб из никелида титана при высоких переломах головки НЧ. Целью работы явилось повышение эффективности хирургического лечения оскольчатых переломов головки НЧ с полным медиальным вывихом на основе применения сверх- эластичных конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы. Материал и методы C 2009 по 2013 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова под наблюдением находились 30 пациентов с переломами головки НЧ с полным медиальным вывихом. При указанных переломах выполняли операции реплантации головки НЧ с остеотомией ветви НЧ и метал- лоостеосинтезом сверхэластичными конструкциями из нике- лида титана (рис. 1). В 6 клинических наблюдениях перелом имел оскольчатый характер с полным разрывом капсулы ВНЧС. Для восстановления капсулы поврежденного височно-нижнечелюстного сустава мы использовали фасцию с боковой наружной поверхности бедра. Данная методика применена с целью создания благоприятных условий для регенеративного остеогенеза при оскольчатых переломах головки НЧ. В большинстве наблюдений восстанавливали целостность суставной капсулы и выполняли реинсерцию латеральной крыловидной мышцы, фиксировали латеральную крыловидную мышцу вокруг шейки мыщелкового отростка НЧ. Рану послойно ушивали, дренировали, накладывали асептическую повязку. Швы снимали на 7-е сутки после операции. Активные движения НЧ пациенты начинали на 5-7-е сутки. В качестве оперативного подхода к головке НЧ использовали поднижнечелюстной (19 пациентов) или зачелюстной (11 пациентов) доступы. Межчелюстную фиксацию в дооперационном периоде и в первые недели послеоперационного периода обеспечивали назубными шинами с зацепными петлями (22 пациента, или 73%), при помощи альвеолярных винтов и резиновых тяг (8 пациентов, или 27%). Смену эластических тяг в послеоперационном периоде проводили на 2-3-и сутки. Их полное снятие и начало функциональной нагрузки зависели от характера перелома МО НЧ, объема оперативного вмешательства, метода фиксации костных фрагментов НЧ и выбранных для МОС устройств. При диагностировании у пациентов двухсторонних переломов головки НЧ (6 человек, или 20%) первым этапом проводили оперативное вмешательство на стороне с большим повреждением. При множественных переломах НЧ первым этапом осуществляли остеосинтез в области тела (или другого отдела НЧ), а затем под контролем окклюзии в области головки. Все оперативные вмешательства выполняли в условиях общей анестезии с фиброоптической назотрахеальной интубацией. На 7-8-е сутки в послеоперационном периоде после снятия швов и окончания курса антибактериальной противовоспалительной терапии при удовлетворительном стоянии костных отломков по данным контрольного рентгенологического исследования пациентов выписывали на диспансерное наблюдение. Клинический пример. Пациент В., 24 года, обратился в клинику челюстно-лицевой хирургии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на боли в области мыщелкового отростка НЧ справа, усиливающиеся при открывании рта. На основании клинико-рентгенологического обследования поставлен диагноз: перелом НЧ в области головки справа со смещением и в области тела НЧ без смещения. Из анамнеза: травму получил за 2 сут до поступления в результате падения. При поступлении основная жалоба - нарушение прикуса, боли при открывании рта. В данном клиническом наблюдении пациенту проводили оперативное вмешательство в объеме: реплантация мыщелкового отростка, металлоостеосинтез 1-2 пинами из никели- да титана с памятью формы и 2-3 П-образными скобами с памятью формы, пластика фасцией с боковой поверхности бедра. Техника забора фасции представлена на рис. 2, 6; 3-5 см. на вклейке. Затем производили «окутывание» головки НЧ полученным фрагментом фасции, скрепляли ее концы (рис. 4 см. на вклейке). Собранный мыщелковый отросток (реплантат 2) вводили в рану, устанавливали в подвисочную позицию, затем фиксировали к ветви НЧ по ранее намеченным фрезевым отверстиям с помощью конструкций из никелида титана (см. рис. 6). Рис. 1. Этапы остеотомии ветви нижней челюсти. а - этап выполнения фрезевых отверстий на ветви НЧ; б - этап удаления остеотомированного фрагмента ветви НЧ; в - этап фиксации остеотоми- рованного фрагмента ветви и головки НЧ пином и скобами из никелида титана; г - этап реплантации собранного мыщелкового отростка; фиксация в области ветви скобами из никелида титана. Original article Результаты и обсуждение Течение раннего послеоперационного периода у 27 пациентов проходило без особенностей. Швы снимали на 7-9-е сутки после операции. У 3 (10%) пациентов наблюдали частичный парез краевой веточки лицевого нерва, явления которого устранены в результате проведения физиолечения, миогимнастики и курса инъекций витамином группы B в течение месяца. Наименьший срок пребывания в стационаре после оперативного лечения отмечен у пациентов, при лечении которых использовали мини-скобы и пины из никелида титана. Его продолжительность в среднем составила 11±3 койко-дня. При операциях реплантации головки с использованием титановых конструкций период стационарного лечения составил 14,0±1,4 койко-дня. Анализ отдаленных результатов Отдаленные результаты прослежены нами в сроки от 3 мес до 2 лет. Ни в одном случае мы не встретили осложнений, связанных с инфицированием, изменением позиции имплантата, нарушением функции НЧ. При проведении контрольных осмотров, рентгеновских и КТ-исследований НЧ Ш Рис. 2. Оперативный доступ. Рис. 6. Этап реплантации НЧ и их фиксация в области ветви. определялась консолидация фрагментов в области перелома головки НЧ, правильное положение пинов и скоб из никели- да титана, титановых мини-пластин. Признаков вторичного смещения металлоконструкций, формирования анкилоза или асептического некроза головки НЧ не выявлено, функция височно-нижнечелюстного сустава и прикус восстановлены у всех пациентов. Заключение Остеосинтез устройствами из никелида титана прост в применении, обеспечивает динамическую компрессию, не травматичен, позволяет снизить число осложнений и сократить сроки временной нетрудоспособности [2]. Эти выводы в 1984 г. подтвердил В.В. Паникаровский, который опубликовал результаты морфологического изучения заживления переломов НЧ при различных методах хирургической фиксации отломков. Впервые было установлено, что костная мозоль при фиксации отломков устройствами из никелида титана формируется более активно и полноценно, чем при шве кости проволокой. Проведенное нами исследование показало необходимость своевременной полноценной диагностики переломов головки НЧ в раннем периоде после травмы с привлечением современных методов диагностики, в частности мультиспи- ральной компьютерной томографии (МСКТ), и усовершенствования техники оперативного вмешательства в данной области за счет новейших фиксирующих конструкций из никелида титана, применяемых при осуществлении метал- лоостеосинтеза нижней челюсти. Одними из наиболее часто недиагностируемых высоких переломов МО НЧ являются переломы с фрагментацией головки. Именно такие переломы при несвоевременной диагностике могут привести к очень тяжелым осложнениям, в частности к некрозу головки, нарушению функции НЧ, резкому снижению амплитуды открывания рта, костному анкилозу, что чревато необходимостью проведения эндопротезирования височно-нижнечелюстных суставов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Yu. A Medvedev

«First Moscow state medical University. I.M. Sechenov»

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of hospital surgical dentistry and maxillofacial surgery

119435, Moscow

Omar Nadyr ogly Adygezalov

«First Moscow state medical University. I.M. Sechenov»

Email: omka24@mail.ru

postgraduate student of the chair for hospital surgical dentistry and maxillofacial surgery of the “First Moscow state medical University. I.M. Sechenov”

119435, Moscow

References

Supplementary files