Maxilla development in patients with unilateral cleft lip and palate depending on type of primary surgical treatment

Full Text

Расщелина губы и неба (РГН) - один из самых частых пороков развития челюстно-лицевой области. При этом пороке развития лица морфологические особенности выявляют еще в пренатальном периоде, а после рождения обнаруживают нарушение жизненно важных функций дыхания, сосания и глотания [1]. В процессе роста у ребенка с РГН наблюдают затруднения в звукопроизношении. Существует множество школ, которые придерживаются разных протоколов лечения РГН [1-3]. Степень выраженности первичной деформации верхней челюсти у новорожденных различна и требует предоперационного раннего ортопедического лечения. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных раннему ортопедическому лечению, до настоящего времени отсутствует общепринятая единая тактика совместного хирургического и ортодонтического лечения больных с данным видом патологии [3]. У пациентов с односторонней РГН (ОРГН), которым не проводилось раннее ортопедическое лечение, часто сохраняется первичная деформация альвеолярного отростка верхней челюсти: латеральное смещение большого фрагмента верхней челюсти и мезиальное смещение малого фрагмента. При этом боковой фрагмент находится в обратном перекрытии [4] . Ортодонты в этой ситуации используют расширяющую пластинку с секторальным распилом для перемещения малого фрагмента альвеолярного отростка латераль- но, при этом происходит перемещение большого фрагмента также латерально, косметический центр верхнего зубного ряда смещается еще больше, увеличивается размер расщелины [4, 5]. Цель исследования - изучение влияния операций по реконструкции верхней губы на развитие верхней челюсти. Материал и методы Проанализированы данные 157 пациентов с ОРГН, из них 86 мальчиков и 71 девочка в возрасте от рождения до 18 лет. Больные были распределены на две группы: 1-ю группу составили 22 (14%) пациента с односторонней расщелиной губы и альвелярного отростка (ОРГАО); во 2-ю группу включены 135 (86%) пациентов с ОРГН (табл. 1). Все дети, находящиеся под наблюдением, прооперированы по следующим протоколам: хейлопластика была выполнена 38 (24,6%) пациентам; ринохейло- пластика - 87 (56,5%) больным; 29 (18,9%) детям про- Таблица 1. Распределение пациентов с ОРГН по полу и возрасту Возраст, годы Нозология 4-7 7- 12 12- 15 15 -18 Итого ... д м д м д м д м ОРГАО 4 1 1 2 6 5 2 1 22 ОРГН 18 24 22 30 12 14 6 9 135 Всего ... 22 25 23 32 18 19 8 10 157 вели ринохейлопериостеопластику; 3 пациентам до 7 лет не проводили никаких операций. Возраст пациентов, которым проведена пластика губы, разнился от 2 нед до 1,5 года (табл. 2). Результаты исследования При клиническом обследовании пациентов до хирургического вмешательства обращали внимание на взаиморасположение фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. Так, у детей с идентичными деформациями носа и размером диастаза между фрагментами губы мы наблюдали разное взаиморасположение фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 1 на вклейке). При изучении моделей челюстей младенцев до первичных операций нами выделено 5 основных разновидностей взаимного расположения фрагментов альвеолярного отростка (табл. 3), причем величина диастаза между фрагментами не зависела от наличия расщелины неба. 1. Большой фрагмент альвеолярного отростка смещен латерально от расщелины (2-4 мм), малый фрагмент смещен мезиально, верхушка переднего сегмента располагается у центральной линии под большим фрагментом. 2. Большой фрагмент альвеолярного отростка смещен латерально от расщелины (2-4 мм), малый фрагмент смещен мезиально, находится в краевом касании с большим фрагментом. 3. Большой фрагмент альвеолярного отростка смещен латерально от расщелины (2-4 мм), малый фрагмент смещен латерально, диастаз между фрагментами 2-4 мм. 4. Большой фрагмент альвеолярного отростка смещен латерально от расщелины более 4 мм, малый фрагмент смещен латерально и дистально, диастаз между фрагментами 4-6 мм. % 100 П 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 - 0 Н Оригинальная статья '0 1Ш§Л Смещение в сторону, контралатеральную расщелине У/У/Л Смещение в сторону расщелины Рис. 4. Взаиморасположение фрагментов альвеолярного отростка у пациентов с ОРГН после проведенных операций. 5. Большой фрагмент альвеолярного отростка смещен латерально и кпереди от расщелины более 4 мм, малый фрагмент смещен латерально, диастаз между фрагментами от 7 до 20 мм (рис. 2 на вклейке). Из данных таблицы следует, что наиболее часто встречалась 5-я разновидность деформации альвеолярного отростка (56,7%), 1-я и 4-я разновидности встречались в 15,3% случаев каждая. Для врача-ортодонта эти данные необходимы, поскольку младенцам со 2-й (5,1%) и 3-й (7,6%) разновидностью нет показаний для раннего ортопедического лечения (РОЛ), но при наличии расщелины неба показано изготовление разобщающей пластинки для налаживания вскармливания. Напротив, детям с 1, 4, и 5-й разновидностями расположения фрагментов (составляют 87,3%) необходимо проведение РОЛ, причем детям c 1-й разновидностью показано латеральное перемещение малого фрагмента, а младенцам с 4-м и 5-м типом деформации альвеолярного отростка необходима репозиция обоих фрагментов альвеолярного отростка. У прооперированных детей смещение косметического центра верхнего зубного ряда наблюдали во всех группах независимо от вида первичного хирургического вмешательства. Нарушение взаиморасположения фрагментов мы оценивали по расположе- Таблица 3. Частота встречаемости разновидностей взаиморасположения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с ОРГН Разновидности взаиморасположения фрагментов альвеолярного отростка 1 2 3 4 5 Итого ... ОРГАО 6 2 3 3 8 22 ОРГН 18 6 9 21 81 135 Вс его . 24 8 12 24 89 157 15,3% 5,1% 7,6% 15,3% 56,7% 100% нию межрезцовой линии верхнего зубного ряда (рис. 3 на вклейке). Смещение косметического центра верхнего зубного ряда наблюдали у детей, прооперированных по всем трем протоколам первичного хирургического вмешательства. У 3 детей, не получавших хирургическое лечение до 7 лет, мы наблюдали такую же клиническую картину взаиморасположения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти, как у младенцев. У 65 (41,4%) детей, прооперированных по протоколам: «хейлопластика», «ринохейлопластика», также выявлено смещение межрезцовой линии верхнего зубного ряда в сторону, противоположную расщелине. Напротив, у 28 (17,8%) детей, прооперированных по протоколу «ринохейлопериостеопластика», выявлено смещение межрезцовой линии в сторону расщелины (рис. 4). Из приведенных данных следует, что смещение межрезцовой линии в сторону, контралатеральную расщелине, у оперированных пациентов можно расценивать как сохранение первичной деформации альвеолярного отростка. Иными словами, восстановленная круговая мышца рта не способна осуществить ротацию большого фрагмента альвеолярного отростка. Кроме того, под действием тракции губы большой фрагмент смещается назад без перемещения в трансверзальной плоскости. У всех пациентов после ринохейлопериостеопластики выявлено смещение межрезцовой линии верхнего зубного ряда и соответственно большого фрагмента альвеолярного отростка в сторону расщелины. Такая ситуация, очевидно, связана с методикой проведения операции, при выполнении которой слизисто- Адентия резцов после выполнения хейлопластики мес 6-9; 0-Г '////////////////////////////////////////////////ш '//////////////////////////////////////////////Л 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Адентия резцов после выполнения ринохейлопластики мес 6-9 3-6 1-3 У///////////////Ш У/////////////////////////////////////////////////Ш 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 6-9 3-6 1-3 Адентия резцов после выполнения ринохейлопериостеопластики мес у////////////////, О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Рис. 6. Частота встречаемости адентии резцов у пациентов с ОРГН в зависимости от протокола хирургического вмешательства и сроков его проведения. надкостничный лоскут с одного фрагмента фиксируется к другому, что способствует неконтролируемому перемещению фрагментов в трансверзальной плоскости. У 63,8 % пациентов с ОРГН в постоянном прикусе выявлена адентия резцов. Наряду с адентией латерального резца на стороне расщелины, о чем достаточно данных в литературе [1-5], мы наблюдали адентию центрального и латерального резца на стороне расщелины, латерального резца со стороны контралатеральной расщелины, латерального резца с обеих сторон (рис. 5 на вклейке). Выявлена зависимость частоты встречаемости адентии резцов от вида хирургического вмешательства и сроков его проведения. При выполнении хейлопластики адентию резцов наблюдали у 84% детей. Среди детей, которым была выполнена ринохейлопластика, адентия выявлена у 44% пациентов, а у детей, перенесших ринохейло- периостеопластику, адентия имелась в 55% случаев (рис. 6). Как видно из данных диаграмм, раннее (до 6 мес) выполнение хейлопластики повышает вероятность адентии постоянных зубов. Такие же закономерности отмечены при других видах реконструктивных операций верхней губы: ринохейлопластике, ринохейлопе- риостеопластике. Таким образом, реконструкции верхней губы, выполненные в ранние сроки без предварительного раннего ортопедического лечения, не способствуют устранению первичной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти и повышают вероят- Original article ность нарушения развития зачатков. И это приводит к адентии. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Natal’ya Valer'evna Starikova

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

Email: starnata.65@mail.ru
Moscow, Russia

M. V Korolenkova

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

Moscow, Russia

I. V Soboleva

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

Moscow, Russia

N. V Udalova

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

Moscow, Russia

References

Supplementary files