Features of preoperative examination and treatment of patients with deformities of the nose of various etiologies. Differentiated approach to the choice of treatment depending on the type of deformation

Full Text

Функциональная и эстетическая значимость носа придает особую актуальность проблемам диагностики и лечения больных с его деформациями, а оценка качества жизни и психоэмоционального статуса пациента дает возможность точнее оценить нарушения в состоянии здоровья пациента, яснее представить суть его клинической проблемы. Следует признать, что ученые в стремлении улучшить методы хирургического вмешательства уделяют мало внимания разработке объективных критериев оценки удовлетворенности пациентом результатом оказанной медицинской помощи и изменения качества его жизни. Расхождение между реальной внешностью и подсознательным идеалом является главной причиной психологического дискомфорта. Эти данные позволят оценить субъективное восприятие пациентами ситуации, ожидаемые результаты лечения и дальнейшую социальную адаптацию в обществе, а также могут быть использованы для выбора оптимальных методов хирургического лечения. Цель работы - повысить эффективность диагностики и лечения пациентов с деформациями носа различной этиологии. Перед исследователями стояли задачи оценить состояние уровня функционирования и ограничений жизнедеятельности и здоровья пациентов с деформациями носа, а также выбрать оптимальный метод хирургического лечения пациентов с деформациями носа различной этиологии. Материал и методы Для определения функциональной и эстетической составляющей деформации в качестве предоперационной подготовки пациентов обследовали с помощью следующих методов: 1. Фотометрии лица с помощью фотоаппарата Canon EOS 60D с оптикой Canon macrolens EFS 60 mm f/2,8, фон фотографический бумажный матовый не бликующий, белый, в фас, профиль с обеих сторон, полупрофиль с обеих сторон, в носо-подбородочной и лобно-носовой проекциях; определение степени асимметрии отдельных субъединиц носа осуществляли при помощи компьютерной программы Adobe Photoshop CS5 Extended по разработанной нами методике. 2. Мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) средней зоны лица на компьютерном томографе Siemens SОMATOM Sensation 40 (фирмы Siemens, Германия) с толщиной среза 0,6-1 мм (длина скана 350 мм, время сканирования 6,0 с, U = 120 kV, I = 150 mAs, время вращения 0,37 с, фрагмент коллимации 64 х 0,6 мм, подача 1,2). Обработанные цифровые данные представлялись в виде реформатных срезов в трех проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной). Для получения более достоверной и полной информации проводили пост- процессорную обработку данных МСКТ, включающую в себя построение трехмерного изображения лицевого скелета и мягких тканей лица (3Б-модели) и анализ срезов с использованием компьютерных программ OsiriX 64-bit (Pixmeo SARL). 3. Передней активной и акустической ринометрии. Для проведения исследования использовали аппарат Rhinostream SRE 2000 фирмы Rhinometrics (Германия) на базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. 4. Помимо этого, пациентам выполняют трехуровневую систему диагностики самооценки и психоэмоциональных расстройств. Первый уровень диагностики в качестве скрининг-метода включает в себя две стандартные тестовые методики: САН (тест для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения) и КОДВИОНС (клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний). Второй уровень включает в себя стандартную тестовую методику СМИЛ (стандартизированный многофакторный метод исследования личности) и расширенный метод исследования самооценки с основными и дополнительными шкалами Дембо-Рубинштейн. Третий уровень диагностики осуществляется с привлечением специалистов (психотерапевтов, психиатров) на дополнительные консультации во время пребывания пациента в стационаре. Выбор оптимального метода устранения деформации костно-хрящевого отдела носа проводился в зависимости от вида и объема деформации. Объем наблюдений. В период с сентября 2015 по август 2016 г. в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава РФ проведено комплексное обследование и лечение 47 пациентов старше 18 лет женского (25 пациенток) и мужского пола (22 пациента) с деформациями носа различной этиологии (см. таблицу). Результаты В результате проведенного исследования выявлено, что при анализе МСКТ наряду с внешней деформацией носа визуализируется искривление хрящевого и костного отделов перегородки носа и увеличение нижних носовых раковин, которое провоцирует сужение носового хода и затрудняет носовое дыхание. Но гипертрофия нижних носовых раковин и деформация носовой перегородки не являются единственными факторами, ухудшающими носовое дыхание. Немаловажную роль в функции носового дыхания играют также внутренний и наружный клапаны носа. Внутренний клапан носа образован задним концом четырехугольного хряща и треугольным хрящом и имеет угол 15°. Уменьшение этого угла вызывает резкое затруднение носового дыхания, сужение носового хода и уменьшение объема проходящего воздушного потока. Это, в свою очередь, может быть Группы пациентов с деформациями носа различной этиологии Группа Вид деформации (этиология) Число пациентов абс. % 1-я Деформации носа после травмы в детском возрасте 12 25,5 2-я Деформация носа после травмы в юношеском возрасте 9 19,1 3-я Деформация носа после травмы во взрослом возрасте 8 17 4-я Врожденная наследственная особенность 11 23,4 5-я Врожденная ненаследственная деформация 7 14,9 Всего... 47 100 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2017; 21(1) DOI 10.18821/1728-2802 2017; 21(1): 38-41 Оригинальная статья Рис. 1-3. Пояснения в тексте. вызвано как деформацией треугольного хряща, так и искривлением заднего конца хрящевого отдела перегородки носа. Поэтому для наиболее полной диагностики пациентам выполнена передняя активная и акустическая ринометрия. При анализе полученных данных мы выявили, что у 1-й, 2- й, 4-й и 5-й групп пациентов (39, или 82,9%) преобладали изменения, связанные с искривлением перегородки носа, компенсаторной гипертрофией нижних носовых раковин и недостаточностью наружного клапана носа, вследствие чего этим пациентам, помимо устранения деформации костнохрящевого отдела носа, требовалось укрепление наружного клапана носа. У 3-й группы пациентов (8, или 17%) преобладали изменения, связанные с искривлением перегородки носа и недостаточностью внутреннего клапана носа. Поэтому этим пациентам требовалось также укрепление наружного и расширение внутреннего клапана носа. По данным используемых нами тестовых методик САН, КОДВИОНС и СМИЛ, пациенты 1-й, 4-й и 5-й групп на момент обследования находились в более адаптированном состоянии. Текущее снижение психоэмоционального состояния при наибольшей степени выраженности невротизации, согласно указанным тестовым методикам, отмечалась у пациентов 2- й и 3-й групп. Так, показатели первых трех шкал используемой нами тестовой методики КОДВИОНС (1 - шкала тревоги, 2 - шкала невротической депрессии и 3 - шкала астении) показали существенное увеличение показателей со сдвигом в серую зону (промежуточное состояние) у 53% исследуемых лиц и в красную зону (болезнь) у 31% пациентов из исследуемых групп. Метод исследования самооценки с основными и дополнительными шкалами Дембо-Рубинштейн выявил, что показатели самооценки у пациентов 2-й и 3-й групп по трем основным шкалам находились в пределах нормальных значений, за исключением шкалы «счастье», показатели которой в 92% случаев находились ниже границы нормы. Использование на следующем этапе обследования у пациентов данных групп тестовой методики СМИЛ позволило уже на уровне компьютерной обработки данных получить рекомендации, необходимые для коррекции текущего состояния, что существенно облегчило задачу предоперационного и послеоперационного ведения данных пациентов. Клинический пример. Пациентка В. поступила в отделение реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России с диагнозом: посттравматическая седловидная деформация костнохрящевого отдела носа. Перед операцией по устранению деформации в качестве предоперационной подготовки проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование в объеме: фотометрия лица, МСКТ средней зоны лица, передняя активная и акустическая ринометрия, а также трехуровневая система диагностики самооценки и психоэмоциональных расстройств. По данным МСКТ выявлено S-образное искривление костной части перегородки носа, отсутствие четырехугольного хряща, гипертрофия нижних носовых раковин, преимущественно слева (рис. 1). По данным акустической ринометрии, слева на расстоянии 1,8 см от наружной границы преддверия носа выявлен стеноз носового хода (проходимость 0,4 см). Справа ширина носового хода в области наружного клапана носа (0,8 см) - 0,3 см, в области истинного клапана носа (2,0 см) - 0,7 см, в области костного отдела носа (3,5 см) - 5,5 см. Слева ширина носового хода в области наружного клапана носа (0,8 см) - 0,8 см, в области истинного клапана носа (2,0 см) - 0,5 см, в области костного отдела носа (3,5см) - 3,3 см (рис. 2). После обработки полученных данных принято решение выполнить оперативное вмешательство в следующем объеме: устранение деформации костно-хрящевого отдела носа, укрепление наружного клапана носа и расширение внутреннего с применением хрящевых аутотрансплантатов, эндоскопическая конхотомия и септопластика (рис. 3). у Як Right Left Cross sectional area [cm2] Рис. 2. Рис. 3. Таким образом, в результате проведенного хирургического лечения у пациентки восстановлено носовое дыхание, устранена деформация костно-хрящевого отдела носа. Заключение Разработанная схема предоперационной подготовки позволяет определить оптимальную тактику и объем оперативного вмешательства, а также улучшить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с учетом диагностики психоэмоциональных расстройств и применяемой оперативной методики. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

T. Z Chkadua

«Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery» Ministry of health of Russia

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
119991, Moscow, Russia

Madina Vladimirovna Kachmazova

«Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery» Ministry of health of Russia

Email: m.kachmazova@inbox.ru
119991, Moscow, Russia

Yu. A Lashchinina

«Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery» Ministry of health of Russia

Email: info@eco-vector.com
119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files