Rationalization of constructional material postrezektsionny of the artificial limb obturator on the top jaw

Full Text

Введение Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области в 55% случаев требуют дальнейшей стоматологической ортопедической реабилитации пациентов. При этом большинство эпизодов сопровождается возникающими нарушениями функционального и эстетического характера [1]. Наибольшую трудность на ортопедическом этапе лечения представляют дефекты верхней челюсти с наличием оро-назального сообщения. В процессе ведения данной категории пациентов врачу стоматологу-ортопеду приходится решать вопрос о создании достаточного герметизма на границе сообщения полости рта с полостью носа и формировании опоры для мягких тканей челюстно-лицевой области с целью ликвидации функциональных и эстетических нарушений, которые в свою очередь могут приводить к психическим страданиям и социальной дезадаптации пациентов [2, 3]. Наличие значительных дефектов верхней челюсти требует создания объемных по размеру протезов-обтураторов с одновременным увеличением веса изготовленной конструкции, что может ухудшать фиксацию и стабилизацию протеза, приводить к перегрузке оставшихся зубов. В настоящее время имеются существенные разработки в области стоматологического материаловедения конструкционных полимерных материалов. Особый интерес представляют поликарбонат, термопласт, карбодент, полистирол, полиуретан. Тем не менее основным материалом для изготовления базисов протезов до сих пор остаются акриловые пластмассы [4], имеющие ряд недостатков, среди которых неизбежное наличие остаточного мономера, усадка материала в процессе изготовления протеза, невысокие прочностные характеристики, дезинтеграция структуры акриловых полимеров в процессе пользования [5-7]. Являясь по своей структуре пористым соединением, акриловые пластмассы способствуют микробному обсеменению конструкций протезов, что при определенных условиях (недостаточный уровень гигиены или сложность ее проведения при дефектах и деформациях челюстно-лицевой области) может вызывать воспалительные процессы в ротовой полости и их хронизацию [8, 9]. Кроме этого, в качестве фиксирующих элементов протезов из акриловых пластмасс используются кламмерные системы фиксации, выполненные из металла и не всегда отвечающие требованиям эстетических характеристик изготовленного протеза. В связи с наличием перечисленных выше недостатков пластмасс акрилового ряда, в настоящее время разработки ученых касаются улучшения физико-механических характеристик конструкционных полимерных материалов, совершенствования технологии их получения и изготовления конструкций протезов, а также создания новых материалов неакриловой природы [10]. Таким образом, целью работы стало улучшение качества ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти с использованием новых технологий и материалов. Материал и методы За 2016 г сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии на базе клинического многопрофильного медицинского центра стоматологической поликлиники ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера приняты по направлению отделения челюстно-лицевой хирургии стоматологической больницы ПГМУ 49 пациентов, из них 14 (28,6%) женщин и 35 (71,4%) мужчин в возрасте 18-74 лет, которым оказана ортопедическая помощь и консультация. Приобретенные повреждения челюстных костей имели 12 пациентов (24,5% от общего числа пациентов), из них повреждения верхней челюсти составили 5 (41,6%) случаев, нижней челюсти - 7 (54,4%). Общее количество изготовленных ортопедических конструкций составило 35, из них пациентам с приобретенными дефектами челюстей выполнено 8 сложно-челюстных протезов, в том числе на верхнюю челюсть - 4. Ортопедические конструкции для данной категории больных изготовлены в виде пострезекционных формирующих протезов, сложночелюстных протезов с обтурирующей частью. В данной статье мы хотели бы коснуться некоторых особенных аспектов ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти на этапе изготовления сложно-челюстных протезов. После предварительного изучения физико-механических характеристик используемых стоматологических базисных материалов в сравнительном аспекте, в качестве конструкционного материала для изготовления сложно-челюстных протезов нами выбран термопластичный полиамид Vertex™ ThermoSens (Vertex-Dental B.V., Нидерланды; cертификат ISO 9001:2008). В настоящее время его используют для изготовления частичных и полных съемных протезов. Данный материал для сложно-челюстных протезов ранее не использовался. Наше внимание привлекли свойства, которыми обладает Vertex™ Original article Рис. 1. СЭМ-изображения частиц порошка диоксида титана. ThermoSens, имеющие особую ценность при изготовлении протезов для пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, а именно: отсутствие остаточного мономера, возможность проведения при необходимости лабораторной коррекции (перебазировки) протезов, минимальная усадка (до 1%) в процессе термопрессования конструкций (для акриловых пластмасс усадка составляет до 8%), высокая плотность термопластов в сочетании с малым удельным весом - 1,04 г/см3, в то время как у сплавов металла удельный вес составляет от 7 г/см3 и более, а у акриловых пластмасс - 1,20 г/см3. а - общий вид формы агломератов и определение размеров частиц (ув. 50 000); б - общий вид порошка (ув. 40 000). Данные параметры позволяют снизить нагрузку на зубы здоровой половины челюсти и облегчить вес конструкции протеза с возможностью изготовления точных, комфортных в использовании конструкций, а высокая плотность материала сводит к минимуму пористость и, как следствие, условия для фиксации на нем бактериальных пленок, пищевых красителей, водопоглощение. Проведенные некоторыми авторами исследования свидетельствуют об увеличении на 30% предела прочности при растяжении полимерного материала в случае введения в его состав нанотрубок из диоксида титана [11]. В связи с этим для улучшения прочностных характеристик предложенного конструкционного материала при изготовлении сложночелюстных протезов-обтураторов, испытывающих повышенные нагрузки в условиях функционирования, на этапе термопрессования мы проводили армирование базисного материала путем введения в него наноструктурированного порошка диоксида титана в количестве до 1 масс% (заявка № 2016139173 от 05.10.2016 г.). Нанопорошок диоксида титана получали из водно- этанольного раствора хлорида титана (III) обратным осаждением аммиаком. Для поддержания постоянного значения рН использовали аммиачно-ацетатный буферный раствор. Осаждение проводили медленным добавлением водно- этанольного раствора хлорида титана (III) к рассчитанному количеству аммиачно-ацетатного буферного раствора [12]. Полученный аморфный осадок прокаливали при 500°С. Изучение спектров комбинационного рассеяния света (КР-спектров) полученных осадков проводили на многофункциональном спектрометре комбинационного рассеяния света SENTERRA (Bruker, Германия) при длине волны излучающего лазера 532 нм. СЭМ-изображение осадков получали на сканирующем электронном микроскопе ULTRA 55 (Carl Zeiss, Германия). По данным спектроскопии комбинационного рассеяния света (КР-спектроскопии) порошок представлял собой хорошо окристаллизованный анатаз (рис. 1). Кроме того, предварительно проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что наноструктурированная керамика (диоксид титана, диоксид циркония) оказывает существенное отрицательное влияние на физиологию биопленок [13, 14], неизбежно образующихся на поверхностях сложно-челюстных протезов, тем самым уменьшая вероятность развития возможных воспалительных осложнений, в том числе послеоперационных. Результаты При оказании ортопедической помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти с наличием оро- назального сообщения необходимо решение следующих задач: - восстановление функциональной целостности зубного ряда и замещение дефекта челюсти; - выбор методов фиксации сложно-челюстного протеза; - создание достаточного герметизма на границе сообщения полости рта и полости носа, особенно во время функционирования; - восстановление эстетических параметров за счет поддержания мягких тканей лица. При использовании полиамида Vertex™ ThermoSens, армированного наноструктурированным диоксидом титана, в качестве конструкционного материала для изготовления протезов-обтураторов благодаря вышеуказанным преимуществам можно благополучно справиться со всеми перечисленными задачами. Отсутствие металлических частей в конструкции протеза-обтуратора позволяет добиться эстетичности и психологической удовлетворенности в процессе социальной адаптации пациента; протез не препятствует проведению при необходимости лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Введение в состав полиамида минимального количества наноструктурированного диоксида титана в виде порошка, выступающего в качестве армирующего агента базиса сложно-челюстного протеза, дополнительно способствует снижению риска образования микробной пленки и, как следствие, развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. В качестве примера приводим клинический случай с краткой выпиской из истории болезни. Больная Я., 58 лет, обратилась на кафедру ортопедической стоматологии с целью ортопедического лечения. Из анамнеза: в 2006 г. впервые заметила образование на слизистой оболочке твердого неба, которое было удалено по месту жительства хирургом-стоматологом, под наблюдением не находилась. В 2013 г. вновь появилось образование на том же месте. В 2014 г. обратилась к врачу в связи с увеличением опухоли в размерах. В 2015 г. проведено хирургическое лечение, по результатам гистологического заключения установлен диагноз - крибриформная цистаденокарцинома. По данным компьютерной томографии, в правой половине твердого неба на границе с мягким небом, переходя за среднюю линию, определяется опухоль размерами 3,1 х 3,0 х 2,1 см, разрушающая твердое небо, с распространением в полость носа. Проведено лечение: резекция верхней челюсти, лучевая терапия; изготовлен пострезекционный протез-обтуратор на верхнюю челюсть. Спустя год после проведенного лечения пациентка обратилась на кафедру ортопедической стоматологии с жалобами на эстетическую неудовлетворенность, ухудшение фиксации протеза-обтуратора на верхнюю челюсть и попадание жидких пищевых продуктов в полость носа. При осмотре обнаружено: асимметрия лица за счет за- Оригинальная статья падения мягких тканей верхней челюсти справа, в полости рта - оро-назальное сообщение вследствие отсутствия верхней челюсти справа (рис. 2 см. на вклейке). Учитывая клиническую ситуацию, ортопедом-стоматологом предложена и изготовлена конструкция на верхнюю челюсть в виде по- стрезекционного протеза-обтуратора из полиамидного материала Vertex™ ThermoSens, армированного наноструктури- рованным диоксидом титана (рис. 3 см. на вклейке). После периода адаптации к новой конструкции протеза-обтуратора пациентка отметила улучшенную фиксацию протеза, облегчение приема жидких пищевых продуктов, уменьшение веса конструкции и удобство пользования. Достигнута положительная эстетическая и психологическая удовлетворенность пациентки проведенным этапом ортопедического лечения. Заключение Ортопедическая помощь пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти вследствие оперативных вмешательств по поводу новообразований, безусловно, имеет важное значение в комплексе реабилитационных мероприятий. Изготовление сложно-челюстных протезов по показаниям из гипоаллергенного полиамидного материала Vertex™ ThermoSens позволяет вводить протез в труднодоступные ре- тенционные зоны, что улучшает его фиксирующие и обтури- рующие характеристики. Отсутствие металлических элементов фиксации значительно улучшает эстетические параметры протеза, небольшой вес объемных сложно-челюстных конструкций позволяет дополнительно улучшить их фиксацию и стабилизацию. Имеется технически легко выполнимая возможность изготовления облегченных конструкций сложночелюстных протезов без потери прочностных характеристик за счет армирования базисного материала наноструктуриро- ванным диоксидом титана, который в свою очередь оказывает ингибирующее действие на пленкообразующие способности патогенных микроорганизмов в условиях нарушенного микробиоценоза полости рта у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. В результате рационального протезирования у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти достигается их психологическая и социальная реабилитация в послеоперационном периоде. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Oksana Aleksandrovna Shulyatnikova

Perm State Medical University named after E.A. Wagner; Perm National Research Polytechnic University

Author for correspondence.
Email: anasko06@mail.ru

Cand. med. Sci., assistant Professor, Department of prosthetic dentistry, Acad. E.A. Wagner Perm state medical University

Perm, Russian Federation

G. I Rogozhnikov

Perm State Medical University named after E.A. Wagner

Email: info@eco-vector.com
Perm, Russian Federation

S. E Porozova

Perm National Research Polytechnic University

Email: info@eco-vector.com
Perm, Russian Federation

References

Supplementary files