Methods of eliminating of post-resection defects in children mandible

Full Text

Проблема восстановления целостности нижней челюсти, а также зубных рядов после удаления опухоли в той или иной мере решена для взрослых пациентов, но для детей и подростков она остается по-прежнему актуальной. Приблизительно у 90% пациентов новообразования носят доброкачественный характер и в ~ 10% - злокачественный. Выбор тактики лечения не всегда определяет хирург: она во многом зависит от позиции родителей или опекунов. Но выбранный метод восстановления должен в определенной мере не препятствовать дальнейшему нормальному развитию лица ребенка. Восстановление как самой челюсти, так и зубного ряда должно обеспечить профилактику отраженных (вторичных) деформаций лицевого черепа. На протяжении последних десятилетий поиск эффективных и адекватных методов хирургического и ортопедического лечения этой группы пациентов является зоной интереса детских челюстно-лицевых хирургов во всем мире. Огромный вклад в развитие этого направления внесли корифеи отечественной школы детской челюстно-лицевой хирургии Каспарова Н.Н., Дьякова С.В., Рогинский В.В., Топольниц- кий О.З. и др. [1-3]. Большинство работ, посвященных поиску новых решений проблемы дефекта нижней челюсти, основаны на обобщении результатов лечения взрослых пациентов. Анализу лечения детей и подростков с дефектами нижней челюсти как в отечественной, так и в зарубежной литературе посвящены единичные исследования. Поскольку адекватная классификация заболевания позволяет сделать правильный выбор метода лечения, мы проанализировали несколько классификаций дефектов нижней челюсти. Еще в конце 40-х - начале 50-х годов прошлого века в СССР опубликованы работы Хитрова Ф.М. и Вайсблата И.Н., выделивших частичные и полные, одно- и двусторонние дефекты нижней челюсти и как особую форму - дефекты подбородочного отдела. Но широкого применения эта классификация не нашла [4]. В 70-80-х годах было предложено несколько классификаций, разработанных стоматологами-ортопедами [5], которые учитывали наличие зубов на фрагментах челюсти. Также в этих классификациях учтено влияние жевательных мышц, которые вызывают смещение фрагментов нижней челюсти. Изготовление специальных фиксирующих аппаратов позволяло избежать этого нежелательного влияния и предотвратить смещение фрагментов, что в значительной степени облегчало проведение вторичной костной пластики. Все описанные ранее классификации в большой степени отражали требования существовавших на тот период технологий восстановления дефектов нижней челюсти, а именно: использование либо аллогенных, либо аутогенных неваскуляри- зированных трансплантатов. В большинстве случаев использовали аутогенные ребра или гребень подвздошной кости. Внедрение новых технологий, основанных на использовании микрохирургической техники, дистракционного остеогенеза, зубное протезирование на основе внтурикостных имплантов позволило решать хирургам более масштабные задачи, но потребовало и создания новых классификаций дефектов нижней челюсти. Одна из первых таких классификаций принадлежит перу David D. и соавт. [6]. Выполнив 35 реконструкций дефектов нижней челюсти аутокостным трансплантатом с гребня подвздошной кости и систематизировав их, он выделил сегменты дуги нижней челюсти с учетом значимости их для реконструкции. Сегменты были обозначены по системе A, B, C, D, E и F. Но эта классификация не учитывала наличие и размеры мягкотканого дефекта и такие дефекты, как «от угла до угла» с или без утраты мыщелкового отростка. В 1991 г. Boyd J. [7] предложила, а в 1993 г. усовершенствовала свою классификацию поражений нижней челюсти, которая была основана на функциональных, а также эстетических критериях. Принимая во внимание трудности в восстановлении формы и функции столь сложной анатомической структуры, каковой является нижняя челюсть, стоматологи понимают, что традиционные анатомические ориентиры не всегда могут быть достоверны. Поэтому авторы выразили надежду, что предложенный ими метод позволит сделать правильный выбор тактики реконструкции нижней челюсти. В 2008 г Hashikawa K., Yokoo S., Tahara S. [8] предложили новую систему классификации для сегментарных нижнечелюстных дефектов после удаления опухолей. Система описывает нижнечелюстной дефект тремя буквами - C, A и T. «С» отражает утрату condylar - головки суставного отростка нижней челюсти, А (angle) - нижнечелюстной угол и «Т» подбородочное возвышение. Дефект классифицировался как «А», когда нижнечелюстной угол сегментарно резецирован; как «СА», когда резецированы головка суставного отростка и угол нижней челюсти; как «САТ», когда резецирована вся половина нижней челюсти, и как «АТТ», когда удалены угол челюсти и область симфиза, включающая оба подбородочных возвышения. Обозначение «body» применяют в случае резекции бокового отдела нижней челюсти, а угол и подбородочный отдел сохранены. В случае, когда иссечена только нижнечелюстная ветвь и головка суставного отростка и угол сохранены, используют обозначение «neck». В 2012 г. Никитин Д.А. [9] в диссертационной работе, посвященной лечению пациентов с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти, предложил свою классификацию этих состояний. Автор выделил три типа патологических состояний нижней челюсти, включая атрофию альвеолярного гребня. В 2016 г. Brown J.S. и соавт. [10] предложили упрощенную классификацию, определяющую четыре класса дефектов нижней челюсти, выделяя четыре зоны нижней челюсти (два угла и два клыка): класс I (боковая), класс II (hemimandibulectomy), класс III (передняя) и IV класс (обширная). Дополнительные классы (Ic , IIC, и IVc) включают в себя отсутствие мыщелка. Но, к сожалению, до сих пор не предложено ни одной классификации, которая учитывала бы педиатрические аспекты проблемы: возраст пациента, этапы развития прикуса и т. д. Характеристика опухолевых процессов и их классификация Поскольку сфера нашего интереса - реабилитация детей и подростков с пострезекционными дефектами нижней челюсти, возникшими в результате резекции опухолевого очага, остановимся на морфологической характеристике этих процессов. Понятие «опухоль нижней челюсти» - весьма поливалентно и включает в себя огромное морфологическое разнообразие возникающих новообразований. Поскольку эти состояния достаточно редки для детей и подростков, эпидемиологическая оценка представляется весьма проблематичной. Iatrou I. и соавт. [11] сообщают, что из проанализированных 211 случаев новообразований нижней челюсти, которые они наблюдали с 2000 по 2010 г., средний возраст пациентов был 8,5 лет, соотношение между мальчиками и девочками составило 1,09:1,0. В 90,05% наблюдений новообразования носили доброкачественный характер и в 9,95% - злокачественный. Аналогичные данные сообщают и другие авторы. Предложено большое количество классификаций новообразований нижней челюсти, но все они в конечном итоги сводятся к разделению этих новообразований на одонтогенные и неодонтогенные. «Общепринятой классификации опухолей челюстнолицевой области у детей не существует. В учебниках, руководствах, монографиях, диссертациях систематизация и классификационные схемы новообразований челюстно-лицевой области представлены в разной интерпретации. Отсутствие единой классификации затрудняет систематизацию накапливаемых в отдельных клиниках фактического материала с целью его изучения и сравнения с данными других клиник. Такое положение нередко влечет за собой серьезные ошибки в диагностике доброкачественных и злокачественных форм заболеваний, выборе методов лечения и оценке результатов лечения». Этим словам Колесова А.А. более 20 лет и, к сожалению, они актуальны до сих пор [12]. Разработанная Колесовым А.А. в 1964 г. классификация делит опухоли по происхождению на три группы: остеогенные, неостеогенные, одонтогенные, а по развитию на доброкачественные и злокачественные. В этой клинической классификации можно выделить типичные формы, встречающиеся у детей и подростков, с учетом того, что есть некоторые морфологические типы опухолей, чаще наблюдаемые у детей, и существует возрастная принадлежность к проявлению у них опухолей определенного морфологического типа. У детей встречаются преимущественно опухоли соединительнотканного происхождения, что подтверждает их дизэм- бриогенетический тип развития. РогинскийВ .В. [ 13]предложилклинико-морфологическую классификацию доброкачественных новообразований с учетом наиболее часто встречающихся нозологических вариантов доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов в период детского возраста. В этой классификации доброкачественные опухоли подразделяются на мезенхимальные, эктодермально-мезенхимальные и опухолеподобные процессы. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) новообразования нижней челюсти включены в два раздела: С40-С41 - злокачественные новообразования костей и суставных хрящей (С40.1). Доброкачественные новообразования отнесены к разделу D10-D36 и определяются как доброкачественные новообразования нижней челюсти (D16.5). В обоих случаях нет определения гистологического строения опухоли. Фиброзная дисплазия отнесена к разделу М80-85 - нарушения плотности и структуры кости. Наиболее удобная классификация, на наш взгляд, предложена Kaban L.B. и Troulis M.J. [14]. Таким образом, выраженные особенности происхождения, клинического проявления и патоморфологической структуры не дают оснований сомневаться в необходимости выработки единого подхода к восстановлению целостности нижней челюсти после удаления опухолевого узла. Review Методы хирургического лечения Основная цель операции и лечения в целом - радикальное удаление опухолей нижней челюсти и, по возможности, одномоментное восстановление непрерывности челюсти, что в значительной степени может повлиять на качество дальнейшей жизни пациента. Выбирая тип операции, нужно учитывать возраст пациента, распространенность процесса, степень вовлечения окружающих органов и тканей. Существуют несколько типов резекции нижней челюсти: частичная резекция нижней челюсти, с нарушением непрерывности; частичная резекция нижней челюсти без нарушения непрерывности; резекция с экзартикуляцией (сегментарная); резекция с экзартикуляцией (половинная) с профилактической лимфоаденэктомией или без нее; при наличии метастазов - резекция челюсти с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки и лимфоузлов шеи на стороне поражения. В большинстве литературных источников, особенно принадлежащих перу отечественных авторов [15-17], основное внимание уделяется злокачественным поражениям нижней челюсти у взрослых пациентов. В меньшей степени освещены вопросы лечения доброкачественных опухолей или дис- пластических состояний. Проблемам лечения этих состояний у детей посвящены единичные работы [3, 18]. Искусственные материалы и аллокостные трансплантаты Основная причина поиска новых материалов для применения в детской челюстно-лицевой хирургии - попытка избежать использования аутокостных трансплантатов. Взятие любых по объему костных лоскутов сопряжено с нанесением еще одной раны и чревато возникновением осложнений. В челюстно-лицевой хирургии для восстановления целостности нижней челюсти традиционным стало применение металлов, в основном титана. Maurer P и соавт. [19] показали эффективность применения титановых реконструктивных пластин для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти. Также используют биостекло, керамику, акриловые пластмассы. Обладая достаточно высокой биосовместимостью, эти материалы создают стабильные конструкции. Однако это свойство как раз и ограничивает их применение в детской челюстно-лицевой хирургии, так как такие стабильные структуры могут привести к вторичным деформациям в условиях растущих тканей, необходима их замена по мере роста ребенка. Наибольший интерес с позиций данного исследования представляют минерал-полимерные композиты с использованием гидроксиапатита (ГАП). Материал, предназначенный для регенерации поврежденной или отсутствующей костной ткани, должен отвечать многочисленным требованиям и представлять собой нетоксичный, биосовместимый и биоразлагаемый полимер. В полимере должны присутствовать активные компоненты, стимулирующие процессы остеогенеза и остеоинтеграции имплантата с окружающими тканями. Наиболее сложное требование заключается в том, что скорость деградации материала должна коррелировать со скоростью регенерации костной ткани в каждом конкретном случае. Процесс резорбции имплантата не должен вызывать иммунных реакций. Сложный комплекс проблем не позволил исследователям до сего времени провести успешные исследования в этом направлении. Наибольший интерес с позиций данного исследования представляют минерал-полимерные композиты с использованием ГАП [20, 21]. Широкое распространение получили во «взрослой» практике методы комбинированного использования эндопротезов в сочетании с губчатой костью, брефокостью, консервированным аллохрящом, формалинизированными, лиофилизи- рованными и деминерализованными костными трансплантатами [22, 23]. Однако в большей степени по этическим со- Обзор ображениям, в детской практике эти методы используются крайне редко. Наиболее часто применяемым способом восстановления целостности нижней челюсти в настоящее время остается свободная пересадка аутокости [24]. Эта методика была основной на протяжении всего ХХ века, о чем свидетельствует большое число работ отечественных авторов на протяжении почти ста лет. Традиционно с целью аутопластики используют кость, взятую в области крыла подвздошной кости, или расщепленное ребро. В последние годы применяют трансплантаты, забранные со свода черепа, которые, по мнению ряда хирургов, меньше подвергаются резорбции и более способны к регенерации, чем кости внутрихрящевого происхождения, такие как бедренная и большеберцовая кости [25]. Об эффективности свободных костных трансплантатов в своей работе говорят Hidalgo D.A. и соавт. [26], которые ее обосновали на большом числе пациентов - 150 и 34 соответственно, катамнестическое наблюдение проводили более 10 лет. Анализ использования неваскуляризированного костного лоскута из подвздошной кости провел van Gemert J.T. и соавт. [27]. К этому же типу восстановления целостности нижней челюсти относят и метод, предложенный в 2010 г. Шевчуком А.И. и соавт. [28]. Для устранения обширных дефектов нижней челюсти используют метод реплантации пораженного сегмента кости после его резекции и специальной обработки жидким азотом, обеспечивающей гибель опухолевых клеток и сохранение необходимых остеопластических свойств. Таким образом, предложено большое количество методик хирургического восстановления целостности нижней челюсти с помощью неваскуляризированных свободных костных аутотрансплантатов, взятых из различных анатомических зон. При этом не всегда удается получить стойкий функциональный и косметический результат. Еще один недостаток метода в том, что невозможно восполнить дефект большой протяженности или сопровождающийся дефицитом мягких тканей. Также многие авторы указывают, что в 30-50% случаев эта методика сопровождается осложнениями, которые могут привести к некрозу и отторжению трансплантата [29-31]. Васкулярюированный костный лоскут Совершенно новые горизонты в развитии реконструктивной челюстно-лицевой хирургии открылись при внедрении в широкую практику васкуляризированных аутокостных лоскутов и микрохирургической техники. Практически решена проблема приживления и сохранения трансплантата [32-36]. Это позволило проводить эффективное лечение больных с дефектами нижней челюсти любой протяженности и локализации [26, 37, 38]. В 1974 г Ostrup L.T. и Fredrickson J.M. [39] впервые сообщили об экспериментальной реконструкции нижней челюсти собаки с помощью реваскуляризированного ребра. Вскоре после этого Daniel R.K. и МсКее D.M. применили эту технику в клинике, сообщив о первой реконструкции нижней челюсти с помощью содержащего кровоснабжаемую кость свободного лоскута. Впервые сложные дефекты нижней челюсти и прилегающих мягких тканей могли быть надежно восстановлены васкуляризированными костью и кожей, делая ненужным использование второго лоскута из мягких тканей. В 1975 г. Taylor G.I. и соавт. [36] ввели применение малоберцовой кости с восстанавливаемым кровоснабжением в лечение открытых переломов нижней конечности. Затем Chen Z.W. и Yan W. [40] исследовали кровоснабжение малоберцовой кости. Как метод реконструкции нижней челюсти, применение свободного малоберцового лоскута было внедрено Hidalgo D.A. [26], а вскоре O’Leary M. и Hayden R. [41] распространили применение малоберцового свободного лоскута на оро-мандибулярные реконструкции, внедрив лоскут с восстанавливаемой чувствительностью, иннервируемый латеральным икроножным кожным нервом. Васкуляризированный свободный костный лоскут из малоберцовой кости за последнее десятилетие стал одним из ведущих методов восстановления целостности тела нижней челюсти. Peled M. и соавт. [42] описали результат лечения 13 пациентов с 1997 по 2002 г. У 12 получен хороший результат, 1 лоскут был потерян вследствие лучевой реакции после радиотерапии по поводу остеосаркомы. В 1999 г. коллектив авторов во главе с Cordeiro P.G. [43] проанализировали свой 10-тилетний опыт лечения пациентов с различными дефектами головы и шеи. В исследование вошло 457 случаев. Из них 150 была выполнена реконструкция тела нижней челюсти с использованием свободного васкуля- ризированного лоскута. Возраст пациентов - от 3 до 79 лет. У 43% отсутствовала половина нижней челюсти, у остальных были центральные, боковые и комбинированные дефекты. В качестве донорского места использовали малоберцовую кость, лучевую кость, лопатку и подвздошную кость. У 86% пациентов получен отличный, хороший или удовлетворительный результат. В большинстве работ обобщают результаты лечения взрослых больных, пациентов детского возраста либо не включают в исследование, либо рассматривают в общей группе. Накопление опыта в лечении детей и подростков с дефектами челюстей - процесс длительный. В 2000 г Genden E.M. и соавт. [44] опубликовали результаты лечения 6 детей, которым выполнена трансплантация 7 свободных костных васкуляризиро- ванных лоскутов с хорошим функциональным эффектом. Овчинников И.А. [18] обосновал применение у детей и подростков методику замещения дефектов нижней челюсти. На 1-м этапе - имплантатом из полимерного материала Поли- Гап, а на 2-м этапе - восполнение дефекта аутокостным трансплантатом из малоберцовой кости на сосудистых анастомозах. Болотин М.В. и Лопатин А.В. [45] использовали васкуляризи- рованный костный лоскут из малоберцовой кости для восстановления протяженных пострезекционных дефектов нижней челюсти у 5 пациентов возрасте от 7 до 16 лет. Об успешном опыте применения свободного васкуляризи- рованного костно-мягкотканного лоскута у детей в возрасте от 6 до 17 лет сообщили Warren S.M. и соавт. [46]. Они применили лопаточные лоскуты и лоскуты из малоберцовой кости у 7 пациентов. Во всех случаях достигнут отличный функциональный результат. Двум детям установлены дентальные импланты. На успешность применения свободных васкуляризиро- ванных костных лоскутов для закрытия пострезекционных дефектов в педиатрической практике указывают и Guo L. и соавт. [47]. Они использовали такой метод у 16 пациентов, средний возраст которых составил 12 лет. В течение 5 лет наблюдения отмечен превосходный результат. Аналогичный протокол лечения применили и H. Chim и соавт. [48]. Одно из обязательных условий успешности выполнения операций с применением микрохирургической техники - учет анатомического строения сосудистой сети донорского места, в частности кровоснабжения малой берцовой кости. С этой целью применяют различные модификации ангиогра- фического исследования: магнитно-резонансную ангиографию, компьютерную томографию с контрастным усилением и прямую ангиографию. И все же некоторые авторы утверждают, что «широко распространенные аутопластические способы нередко позволяют решить проблему закрытия пострезекционного дефекта, однако высокая травматичность, техническая сложность и длительность оперативного вмешательства, и «болезнь» трансплантата являются основными недостатками аутопластики». Большинство этих работ относится к 50-80-м годам ХХ столетия. В тот период в арсенале хирургов не было хирургических микроскопов с большим оптическим разрешением, инструментов и шовного материала, которыми пользуются современные микрохирурги. Метод использования васкуляризированного лоскута служит поистине «рабочей лошадкой» реконструктивновосстановительной хирургии. Высокий процент успешного применения этого метода в детской практике делает его методом выбора при восстановлении целостности нижней челюсти у этой группы пациентов. Дистракционный остеогенез Метод дистракционного остеогенеза (ДО) также занимает видное место в процессе реабилитации больных с постре- зекционными дефектами нижней челюсти. Открытие этого метода неразрывно связано с именем советского хирурга Гавриила Абрамовича Илизарова. В 1951 г. он разработал новый аппарат для фиксации кости, состоящий из двух металлических колец, соединенных вместе тремя или четырьмя нарезными штифтами. Каждый сегмент кости крепился к кольцам двумя тонкими натянутыми спицами, помещенными в кость под углом друг к другу. Позднее он внедрил технику поднадкостничной остеотомии (кортикотомию) и уникальный протокол для удлинения конечностей с использованием латентного периода от 5 до 7 дней, за чем следовала дистракция с коэффициентом 1 мм в день, с выполнением в четыре приема по 0,25 мм на каждый шаг активации аппарата. Развитие этого метода в черепно-лицевой области стало заслугой американского хирурга Джозефа МакКарти [49, 50]. Первые упоминания о применении компрессионно- дистракционных аппаратов в челюстно-лицевой хирургии относятся к 70-80-м годам прошлого века. В настоящее время эти работы представляют только исторический интерес. Швырков М.Б. и соавт. [51] предложили классификацию методов дистракции фрагментов нижней челюсти. Классификация методов дистракции в челюстнолицевой области 1. В зависимости от направленности: • челюстная; • альвеолярная. 2. В зависимости от тканей, подлежащих аугментации, альвеолярная дистракция: • периостальная; • периодонтальная; • костная. 3. В зависимости от вектора дистракции: • вертикальная; • косая; • горизонтальная. Постепенно метод ДО нашел широкое применение в отечественной детской челюстно-лицевой хирургии [52, 53]. Li J. и соавт. (2006) [54] использовали многоплоскостной дистракционный аппарат для закрытия дефекта нижней челюсти в области симфиза. Castro-Nunez J., Gonzalez M. [55] опубликовали сообщение о лечении молодого человека 24 лет, которому была выполнена резекция нижней челюсти по поводу одонтогенной кисты. Для восстановления протяженности тела челюсти применен транспортный дистрактор. В ходе лечения получен достаточного объема регенерат, что позволило установить мужчине дентальные имплантаты. Ка- тамнез составил 9 лет. Авторами отмечен прекрасный функциональный и эстетический эффект. Аналогичное устройство применил для восстановления целостности нижней челюсти и Liu Y. и соавт. [56]. ^en J. и соавт. [57] сообщают об использовании двухэтапной дистракции для восстановления целостности тела и вертикального отростка нижней челюсти после ее резекции. На 1-м этапе сразу после резекции дистракционный аппарат устанавливается на культю тела нижней челюсти и удлиняет ее до Review заданных размеров. На 2-м этапе также с помощью дистрак- ционного аппарата воссоздается вертикальная ветвь челюсти. В последние годы многие исследователи идут по пути совершенствования и модернизации самих дистракционных аппаратов с целью исключить ошибки в проведении дистрак- ции. Например, разработали аппарат с электромеханическим активатором и электронным контролем протокола дистрак- ции. Такой подход практически полностью исключает человеческий фактор. Однако, как показывает опыт, одного увеличения размеров нижней челюсти в горизонтальном размере недостаточно. Высоты полученного регенерата или трансплантата не хватает для безопасной и правильной установки зубных имплантов. Эту проблему может решить метод вертикальной дистракции. Дробышев А.Ю., Киселев А.А. (2006) [58] применили этот метод у 40 пациентов. В 95,5% случаев получен хороший результат, позволивший выполнить в последующем имплантацию. То или иное осложнение отмечено у 42,3% пациентов, в основном они возникали у пациентов с дефектами нижней челюсти в области симфиза. Yuzbasioglu E. и соавт. [59] описали применение вертикальной дистракции для увеличения высоты альвеолярного отростка нижней челюсти спустя 4 года после иссечения гигантоклеточной гранулемы. Дефект, возникший после операции, был закрыт трансплантатом из крыла подвздошной кости. Аналогичную тактику применили и Kojima T. и соавт. [60]. Заключение Если проанализировать научную информацию отечественных и зарубежных исследователей, становится очевидным, что, несмотря на достигнутые успехи в области хирургии по устранению дефектов тканей челюстно-лицевой области, проблема функциональной реабилитации больных с изъянами нижней челюсти остается до конца не решенной. Оперативные вмешательства с использованием микрохирургической техники или дистракционного остеогенеза на практике применяются все чаще и требуют совершенствования. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

M. V Afanasov

Peoples’ Friendship University of Russia, Ministry of Education and Science

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of pediatric dentistry

117198, Moscow

Andrey Vyacheslavovich Lopatin

All-Russian Children’s Clinical Hospital Ministry of Health of the Russian Federation; Peoples’ Friendship University of Russia, Ministry of Education and Science

Email: and-lopatin@yandex.ru

Department of Oro-Maxillofacial Surgery; Department of pediatric dentistry

119571 , Moscow

S. A Yasonov

All-Russian Children’s Clinical Hospital Ministry of Health of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com

Department of Oro-Maxillofacial Surgery

119571 , Moscow

T. F Kosyreva

Peoples’ Friendship University of Russia, Ministry of Education and Science

Email: info@eco-vector.com

Department of pediatric dentistry

117198, Moscow

References

Supplementary files