THE STATE OF SALIVARY GLANDS IN PATIENTS WITH HYPOGONADISM

全文:

Слюнные железы (СЖ) как органы-мишени вступают в тесную взаимосвязь с различными органами и системами человека. Особенно это касается эндокринной системы и гонад (Афанасьев В.В., 1993; Капельян В.А., 2001; Амерханов М.В., 2002; Степаненко Р.С., 2014, и др.), что указывает на необходимость воздействовать на эти органы при проведении терапии каждого из них. Установлено, что в клетках протоков СЖ имеются эстрогеновые и андрогеновые рецепторы (Christensen N.R. et al., 1998). Кроме того, СЖ выделяют со слюной гормоны прямого и непрямого действия (Landman A. et al., 1976; Baxendale P. et al., 1982; Schurmeyer T. et al., 1983), в том числе половые - тестостерон, эстрогены, кортизол, альдостерон и др., тем самым участвуя в регуляции обмена веществ (Wang C. et al., 1981; Schurmeyer T. et al., 1983, и др.). Кастрация собак приводила к нарушению функции слюнных желез (Серебренников Л.Е., 1971), которая возвращалась к норме после введения тестостерона. Ю.А. Павлова (1938), Р.С. Степаненко (2014) в эксперименте на кроликах выявили дистрофию ткани поднижнечелюстных желез после кастрации и почти полное замещение ее соединительной тканью через 3,5 мес. При введении половых гормонов ацинарная секреция восстанавливалась. Таким образом, установлено наличие взаимосвязи эндокринных заболеваний со слюнными железами, особенно с точки зрения нарушения половых гормонов. В то же время не описаны особенности клинической картины сиаладеноза у больных сиаладенозом в зависимости от пола и возраста пациентов и не установлены критерии функциональных нарушений СЖ, что послужило основанием для проведения настоящей работы. Материал и методы Мы провели обследование 50 пациентов, у которых диагностировали сиаладеноз на фоне имевшегося у них гипогонадизма. Всех больных разделили на 3 группы. В первую группу вошли 14 женщин, обратившихся в Центр заболеваний слюнных желез, у которых при комплексном обследовании выявили сиаладеноз. Последующее дополнительное обследование в специализированной клинике проф. С.Ю. Калинченко позволило у всех диагностировать гипогонадизм. Вторую и третью группы составили 36 мужчин, которые проходили обследование (n = 10) и лечение (n = 26) с использованием заместительной гормональной терапии по поводу гипогонадизма в специализированной клинике проф. С.Ю. Калинченко. В контрольную группу вошли 10 пациентов без патологии СЖ и снижения либидо. Слюнные железы обследовали по методу, разработанному и рекомендованному В.В. Афанасьевым (2012). Комплексное обследование слюнных желез провели в клинике Центра заболеваний слюнных желез. Эндокринологическое обследование (включая изучение половых гормонов в смешанной слюне) осуществили на базе клиники профессора С.Ю. Калинченко. Результаты На основании комплексного обследования больных в Центре заболеваний слюнных желез у всех 50 пациентов диагностировали интерстициальную форму сиаладеноза. При специальном обследовании в клинике С.Ю. Калинченко, включая обследование смешанной слюны на половые гормоны, у больных всех трех групп был диагностирован гипогонадизм. Наибольшее число мужчин были в возрасте 36-60 лет и женщин - в пределах 56-74 лет, т. е. в возрасте наиболее активной социальной деятельности. Клинические признаки гипогонадизма у наших больных характеризовались быстрой утомляемостью, частыми бессонницами, нарушением памяти, снижением уровня полового влечения, что создавало неблагоприятный моральный климат в семье. У больных отмечались сухость кожи, появление выпадения волос, нарушение либидо (эректильная дисфункция), абдоминальное ожирение, повышение артериального давления и сахарный диабет 2-го типа. Из сопутствующих заболеваний у 74% больных был диагностирован метаболический синдром, у 16% - хронический простатит, у 5% - болезни щитовидной железы и у 5% - заболевания желудочно-кишечного тракта. Таким образом, сиаладеноз на фоне гипогонадизма протекал преимущественно у больных с абдоминальным ожирением и сахарным диабетом 2-го типа - основными признаками метаболического синдрома. Отмеченные сопутствующие заболевания на момент обследования находились в состоянии полной ремиссии, и по поводу них не проводилось лечение. При стоматологическом обследовании были выявлены признаки сиаладеноза, заключавшиеся в следующем: жалоб больные не предъявляли или (редко) обращали внимание на увеличение околоушных (часто) или поднижнечелюстных слюнных желез. Больные 1-й группы (14 женщин), наблюдавшиеся в клинике Центра заболеваний СЖ, были направлены на консультацию в связи с безболезненным увеличением околоушных (10) или поднижнечелюстных (4) слюнных желез. Все больные (n = 36), наблюдавшиеся в клинике С.Ю. Калинченко по поводу гипогонадизма, имели увеличение околоушных желез, что было обнаружено стоматологом при специальном стоматологическом обследовании. Ни больные, ни лечащие врачи не обращали внимание на данный симптом из-за отсутствия знаний и опыта работы с такими пациентами. У всех 36 (100%) больных при дальнейшем обследовании мы выявили сиаладеноз. При внешнем осмотре мы обнаружили увеличение околоушных желез у 10 (из 14) больных 1-й группы и у всех пациентов 2-й и 3-й группы. У 4 женщин 1-й группы были увеличены поднижнечелюстные железы. Регионарные лимфатические узлы были незначительно увеличены у 36 больных и были в пределах нормы у 12. Слизистая оболочка полости рта была бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, местами определялись участки пенистой и вязкой слюны, что было признаком ксеростомии. Из околоушных и поднижнечелюстных протоков при массировании выделялся прозрачный секрет без включений. На сиалограмах околоушных желез (10 больных) отмечали слабую тень паренхимы, наличие сужения протоков различного калибра. Таким образом, клинические данные указывали на наличие у больных интерстициальной формы сиаладеноза. Исследование секреторной функции СЖ показало, что секреция была снижена. Так, данные сиалометрии смешанной слюны у больных 1-й группы составили 0,29±0,01 мл/мин, у 2-й - 0,34±0,02 мл/мин и у 3-й - 0,24±0,02 мл/мин, что было значительно ниже по сравнению с контролем (0,52±0,03 мл/мин). Следовательно, саливация у пациентов всех групп с сиаладенозом на фоне гипогонадизма была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой (p ≤ 0,01). При этом наибольшее снижение саливации наблюдали у пациентов с гипогонадизмом, которые не получали заместительной гормонотерапии. Вязкость смешанной слюны у больных сиаладенозом также была повышена у больных всех групп: в 1-й группе из 14 больных вязкость слюны была повышена у 10 (71%) пациентов и в среднем составила 0,9±0,06 см. Во 2-й группе (на фоне проведения заместительной гормонотерапии) вязкость была повышена у 24 (92%) больных и в среднем составила 1,07±0,07 см. И в 3-й группе (гипогонадизм без лечения) вязкость была увеличена у 9 (из 10) больных и в среднем равнялась 0,81±0,08 см. У 10 больных контрольной группы вязкость смешанной слюны имела величины в пределах < 0,5 см и в среднем составила 0,29±0,03 см, что соответствовало норме. Следовательно, у больных гипогонадизмом определялось значительное увеличение вязкости слюны, включая и группу больных, которые проводили лечение по поводу гипогонадизма. Изучение особенностей биохимического состава смешанной слюны показало следующие результаты (см. таблицу). Так, концентрация общего белка во всех группах больных была снижена (достоверно - в 1-й группе) по сравнению с контролем, что, вероятно, указывало на нарушение его синтеза ацинарными клетками как у мужчин, так и у женщин независимо от лечения гипогонадизма. Альфа-амилаза смешанной слюны была достоверно повышена по сравнению с нормой у больных всех групп независимо от пола и результатов лечения гипогонадизма. Этот фермент гидролизует крахмал и гликоген с образованием мальтозы, мальтотриозы, а также смеси разветвленных олигосахаридов. Известно, что ожирение в общей популяции может быть генетически связано с тем, как организм переваривает углеводы, что зависит от уровня альфа-амилазы, в частности в слюне. Полученные данные могут частично объяснить наличие абдоминального ожирения у большинства наших пациентов. Щелочная фосфатаза также была повышена по сравнению с группой сравнения. Повышение активности ЩФ обычно отмечается у больных с различными хроническими заболеваниями и в случае интоксикации организма, поэтому это можно расценивать как интоксикацию СЖ на фоне нарушения половых гормонов. Достоверного изменения в содержании фосфора в слюне наших пациентов мы не обнаружили. У больных всех групп выявили достоверное снижение ионов Na. Так, в 1-й группе в слюне женщин концентрация Nа составила 6,98±0,54 ммоль/л, во 2-й - 8,99±0,78 ммоль/л и в 3-й - 7,39±0,61 ммоль/л. Следовательно, наибольшее снижение Na наблюдали у больных, не получавших специальную терапию. Содержание калия в слюне также имело тенденцию к снижению, однако данные были недостоверны. Калий-натриевый компонент зависит от взаимоотношения передней доли гипофиза и коры надпочечников, он отражает состояние электролитного обмена. Вероятно, альдостерон (один из половых гормонов слюны) приводит в случае гипогонадизма к задержке ионов Na в околоушной железе, далее - задержке накопления и выделения воды, к снижению саливации и повышению вязкости слюны. Таким образом, биохимический состав смешанной слюны у больных гипогонадизмом характеризовался снижением концентрации общего белка, а также ионов Na и К. Концентрация альфа-амилазы и щелочной фосфатазы была достоверно повышена. Результаты ультразвукового исследования СЖ показали увеличение околоушных (21) и поднижнечелюстных (2) с обеих сторон. У всех больных отмечали снижение эхогенности и васкуляризации паренхимы, утолщение капсулы в отдельных участках, что свидетельствовало в пользу венозного застоя в паренхиматозной ткани. Эхогенность паренхимы была снижена, и повышалась ее неоднородность. Полученные данные указывали на интерстициальный сиаладеноз. Заключение Полученные нами клинико-лабораторные данные позволяют сделать вывод, что сиаладеноз, протекающий у больных на фоне гипогонадизма, не имеет специфической и выраженной клинической симптоматики, протекает клинически скрыто как для больных, так и для врачей общего звена. Наиболее характерными симптомами сиаладеноза являются увеличение околоушных или поднижнечелюстных СЖ, снижение уровня секреции и повышение вязкости смешанной слюны. При проведении специального лечения гипогонадизма определяется уменьшение размеров СЖ, повышение уровня саливации и снижение вязкости слюны. Однако полного восстановления данных параметров не происходит, что диктует необходимость проведения обследования больных сиаладенозом и гипогонадизмом эндокринологом и стоматологом для выработки параметров комплексного лечения больных.

作者简介

Vasiliy Afanas’ev

Center for salivary gland diseases A.I. Evdokimov MSMSU

Email: prof.afanasjev@yandex.ru
Dr. med.Sciences, Professor, head of Department of traumatology of the maxillofacial region A.I. Evdokimov MSMSU

S. Kalinchenko

People’s friendship University

Moscow

O. Vinokurova

Center for salivary gland diseases A.I. Evdokimov MSMSU

Kh. Ordashev

Dagestan state medical Academy

Makhachkala

M. Damadaev

Center for salivary gland diseases A.I. Evdokimov MSMSU

参考

补充文件