MULTI-SEGMENT OSTEOTOMY OF UPPER JAW AT THE LEVEL OF LE FORT I IN PATIENTS WITH DYSGNATHIAS COMPLICATED EDENTULOUS UPPER JAW

Full Text

Введение При адентии верхней челюсти значительная атрофия костной ткани приводит к уменьшению объёма и ширины альвеолярного отростка, что создаёт неблагоприятные условия для правильного позиционирования имплантатов и последующего протетического восстановления зубного ряда. Это заставляет хирургов-имплантологов прибегать к направленной тканевой регенерации с целью увеличения объёма твёрдых и мягких тканей в области предполагаемой дентальной имплантации [1-6]. По литературным данным, методики остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I обладают более высокой эффективностью на подготовительном этапе перед протезированием на имплантатах по сравнению с аугментацией альвеолярного отростка и синуслифтингом у пациентов с адентией верхней челюсти [7-9]. Результат данной операции позволяет увеличить объём костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в вертикальном и сагиттальном направлениях, а также нормализовать соотношения альвеолярных базисов верхней и нижней челюстей. Авторами отмечено, что применение методики остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I создаёт условия для достижения более функционального и стабильного результата комплексного хирургическо-ортопедического лечения. Однако у пациентов с аномалией окклюзии скелетной этиологии, осложнённой адентией верхней челюсти, может значительно усиливаться несоответствие формы и размеров верхнего и нижнего альвеолярных базисов челюстей за счёт недоразвития и атрофии альвелярного отростка верхней челюсти, что необходимо учитывать хирургу и ортопеду при планировании комплексной окклюзионной реабилитации. Это побудило авторов публикации усовершенствовать существующую методику путём хирургической фрагментации остеотомированного фрагмента верхней челюсти с целью расширения альвеолярного отростка в трансверзальной плоскости. Материал и методы Нами обследованы, подготовлены к операции и прооперированы 6 пациентов в возрасте от 28 до 55 лет с дисгнатия-ми, осложнёнными адентией верхней челюсти, с законченным ростом лицевого скелета. Комплексное хирургическое и ортопедическое лечение пациентов включало следующие этапы. 1. Диагностика и предварительное планирование лечения совместно с челюстно-лицевым хирургом и стоматологом-ортопедом. 2. Виртуальное планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции и имплантации с учётом протетического восстановления зубного ряда от конечного результата. Результаты и обсуждение Средний период послеоперационного наблюдения составил 24 мес. Все установленные имплантаты (46) сохранили стабильность. Применение методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I устранило выраженную атрофию и скелетные несоответствия альвеолярных базисов челюстей. При этом направление перемещения остеотомированного на уровне Le Fort I верхнечелюстного фрагмента определялось его положением относительно нижней челюсти (см. рис. 1, рис. 4 на обложке). Основной целью лечения пациентов с дисгнатией II клас- 3. Выполнение ортогнатической операции в условиях стационара в объёме: мультисегментная остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I с одновременной (или предварительной) установкой дентальных имплантатов на верхней челюсти с фиксацией провизорных реставраций верхнего зубного ряда и остеотомия нижней челюсти при наличии показаний. 4. Послеоперационное ортопедическое лечение и наблюдение в ретенционном периоде. Особенностью предоперационной подготовки было планирование операции на основании данных цефалометрического анализа Amett/McLaughlin с главным акцентом на эстетические пропорции лица [4], симбиозе реконструкции компьютерной томографии (КТ) головы пациентов и данных антропометрического изучения лица [10]. Для этого показатели КТ позиционировали в 3 плоскостях, калибровали, оцифровывали на персональном компьютере с помощью компьютерной программы Dolphin Imaging 11.7. При оцифровке наносили цефалометрические ориентиры - 53 точки, из которых 15 точек проецировали на мягкотканый контур, остальные - на костные структуры скелета и зубы. С целью уточнения мягкотканого контура профиля лица проводилось наложение фотографии в профиль в корректированном истинном положении головы на профиль мягкотканного контура КТ головы пациента, выявляли центральную линию лица, степень горизонтальной и аксиальной асимметрии. В ходе контурного планирования операции имитировали перемещение остеото-мированных фрагментов верхней и нижней челюстей с учётом восстановления правильного прикуса и нормализации эстетических пропорций лица и воссоздания симметрии лица (рис. 1 на обложке). Особенностью проведения ортогнатиче-ской операции было использование минипластин с увеличенной площадью сечения 2,6 мм и адаптированной анатомической формой для жёсткой стабильной фиксации остеото-мированных фрагментов верхней и нижней челюстей [11-14] (рис. 2, 3 на обложке). В период от 0 до 12 мес после ортогна-тической операции изготавливали несъёмные постоянные ортопедические конструкции на имплантатах. са, осложнённой адентией верхней челюсти, было вертикальное увеличение альвеолярного гребня, размеры которого уменьшались в результате атрофии, вызванной потерей зубов (см. рис. 4 на обложке). В представленном примере при клинической оценке и цефалометрическом анализе положения верхней и нижней челюстей у пациентки установлена дисгнатия II класса, осложнённая адентией верхней челюсти. Выявлен дефицит твёрдых тканей верхней челюсти в вертикальной плоскости, поэтому в результате планирования операции и ортопедической конструкции на имплантатах было принято решение о вертикальном хирургическом выдвижении остеотомированного фрагмента верхней челюсти на уровне Le Fort I. При планировании операции учитывались возможные эстетические изменения мягких тканей верхней губы и основания носа с целью нормализации эстетических пропорций лица (рис. 5, 6 на обложке). Однако при планировании хирургического лечения пациентов с дисгнатией III класса хирургическая репозиция верхней челюсти заключалась в выдвижении и последующей сегментации остеотомированного фрагмента с целью расширения альвеолярного базиса. Таким образом, достигалось увеличение трансверзаль-ных, вертикальных и сагиттальных размеров верхней челюсти (рис. 7 на обложке, рис. 8). Методика мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Ье БоЛ I благодаря трансверзальному расширению альвеолярного базиса позволяла получить правильные окклюзионные соотношения за счёт нормализации соотношения базисов альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (рис. 9). В представленном клиническом примере у пациента с дисгнатией III класса, осложнённой адентией верхней челюсти (рис. 10), достижение правильного хирургического расширения верхней челюсти обеспечивалось за счёт предварительного изготовления провизорной реставрации верхнего зубного ряда на ранее установленных имплантатах. Из-за особенности данной реставрации происходило контролируемое расширение верхнечелюстного базиса. Данная ортопедическая конструкция также выполняла роль хирургического шаблона для точного перемещения остеотомированного верхнечелюстного фрагмента после двусторонней сагиттальной остеотомии и остеосинтеза ниж ней челюсти (рис. 11, рис. 12 на обложке). Провизорные реставрации выполнялись с выраженными фиссурами и буграми для получения полноценного фиссуробугоркового контакта с нижним зубным рядом после операции. Они изготавливались на фрагментированной и расширенной модели вернего зубного ряда в лаборатории, где заранее моделировалось хирургическое расширение верхней челюсти (см. рис. 12 на обложке). Применяемая ортопедическая реставрация в послеоперационном периоде выполняла следующие функции: 1) межчелюстную фиксация за счёт фиссуро-бугоркового контакта; 2) ретенцию хирургического расширения верхней челюсти; 3) нормализацию окклюзионных взаимоотношений и функции жевания; 4) нормализацию эстетики нижней зоны лица и улыбки (рис. 13 на обложке, рис. 14). Выводы В ходе анализа 6 собственных клинических наблюдений нами выявлена высокая эффективность применения методики остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I с имплантацией и изготовлением провизорных реставраций верхнего зубного ряда, что подтверждается современными данными литературы [15-18]. Применение методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I с хирургическим расширением остеотомиро-ванного фрагмента у пациентов с дисгнатией III класса, осложнённой адентией верхней челюсти, позволяет нормализовать соотношения альвеолярных базисов верхней и нижней челюстей во всех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной). Благодаря этому создаются условия для достижения более функционального и стабильного результата комплексного лечения.

About the authors

A. N Senyuk

"Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery"

119991, Moscow, Russia

Mikhail A. Mohirev

"Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery"

Email: mohirev@gmail.com
PhD. med. Sciences, dentist-implantologist, maxillofacial surgeon, researcher, «Central research Institute of dentistry and maxillofacial» 119991, Moscow, Russia

D. N Nazaryan

"Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery"

119991, Moscow, Russia

D. M Nikonenko

"Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery"

119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files