RESULTS OF ORTHOPEDIC TREATMENT OF PATIENTS WITH FULL AND PARTIAL ABSENCE OF TEETH

Full Text

Введение Несмотря на значительные успехи современной стоматологии, в настоящее время продолжает отмечаться неуклонный рост числа пациентов с частичной и полной потерей зубов. По данным ряда авторов, от 30 до 70% пациентов нуждаются в изготовлении съёмных протезов [1, 5]. Увеличение этой потребности происходит вследствие нерационального выбора конструкции зубных протезов и несовершенства технологий и материалов для их изготовления. Кроме того, постоянное ухудшение состояния тканей протезного ложа вследствие возрастных изменений служит условием для неудовлетворительной стабилизации съёмных протезов на челюстях [2, 4]. Процент неудач и осложнений при традиционном ортопедическом лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов остаётся довольно высоким. По данным публикаций различных авторов, до 56% больных после протезирования съёмными протезами не пользуются ими по различным причинам. Одними из основных причин неудачных результатов протезирования является неудовлетворительная стабилизация съёмных протезов на челюстях, возникновение протезных стоматитов различного генеза, низкая эстетика съёмных протезов и др. [3, 6]. Цель работы - анализ ошибок и осложнений после ортопедического лечения больных с сочетанием полного и частичного отсутствия зубов. Материал и методы Для достижения поставленной цели были обследованы пациенты с частичным и полным отсутствием зубов (п = 206). Из них 90 (44%) мужчин и 116 (56%) женщин в возрасте от 30 до 74 лет. Все больные на одной из челюстей имели полное отсутствие зубов, а на противоположной - их малое количество (до 3 зубов). Пациенты методом рандомизации были разделены на 2 группы (контрольная и основная). В контрольную группу (п = 35) вошли пациенты с проведённым ортопедическим лечением по общепринятой методике. Им было изготовлено 35 частичных съёмных пластиночных протезов (ЧСПП) с кламмерной системой фиксации и 35 полных съёмных пластиночных протезов (ПСПП). Больные основной группы (п = 171) были разделены на 4 подгруппы. Пациентам 1-й подгруппы (п = 46) были изготовлены 46 частичных съёмных протезов с замковым креплением. Пациентам 2-й подгруппы ((п = 58) были изготовлены 58 перекрывающих протезов с усовершенствованной нами телескопической системой фиксации (патент РФ № 71242). Пациентам 3-й подгруппы (п = 52) было изготовлено 52 частичных съёмных протеза с балочной системой фиксации. В 4-ю подгруппу (п = 15) вошли пациенты с одиночно стоящими зубами на челюстях, которым устанавливали дополнительно 1 или 2 имплантата с последующим изготовлением съёмных протезов покрывного типа. На противоположную челюсть пациентам основной группы изготавливали полные съёмные пластиночные протезы. Ортопедическое лечение пациентов основной группы проводили с применением усовершенствованных нами методов. Всем пациентам основной группы съёмные протезы изготавливали с применением модифицированного нами базисного материала (патент РФ № 103467), содержащего наночастицы серебра для обеспечения бактерицидного свойства. Пациентам с резкой атрофией альвеолярных отростков беззубых челюстей с истончённой, атрофичной слизистой оболочкой проводили мероприятия по увеличению её податливости. Для этого применяли метод Plazmolifting. Для повышения точности переноса проекции камперов-ской горизонтали на лицо пациента с целью правильного построения протетической плоскости и специальной подготовки оставшихся зубов у всех больных основной группы нами использовалось устройство для определения проекции камперовской горизонтали на лице (патент РФ № 100387). Для определения оптимального положения нижней челюсти на этапах ортопедического лечения у всех пациентов основной группы (п = 171) мы использовали предложенный нами способ (патент РФ № 2489114). Он позволял точно определить положение нижней челюсти за счёт изучения её в 3 плоскостях при относительном физиологическом покое нижней челюсти при помощи электромиографии жевательных мышц. Для снижения чрезмерного давления, травмы и атрофии тканей протезного ложа в области мало податливых участков протезного ложа от съёмного протеза нами был использован способ подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной пластмассы (патент РФ № 2546502). Для обеспечения хорошей фиксации искусственной коронки на зубах с низкими клиническими коронками у пациентов основной группы использовали предложенную нами культевую штифтовую вкладку (патент РФ № 147843). Исследование проводилось с учётом принципов научнодоказательной медицины. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программ Microsoft Excel, Statistica 10.0 и SPSS 16.0. Результаты Анализируя результаты собственных клинических исследований и наблюдений, мы выявили различные виды осложнений, которые возникали после ортопедического лечения пациентов основной и контрольной групп. Под осложнениями мы понимали развитие патологических процессов в периапикальных тканях опорных зубов, в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах, тканях протезного ложа и пародонта оставшихся зубов, обусловленных как действием ортопедической конструкции, так и материла применяемого при её изготовлении. В контрольной группе (п = 35) срок наблюдения за больными составил 3 года. За это время выявлен 1 (2,85%) случай аллергии на акрилаты. Больная предъявляла жалобы через 4 нед после ортопедического лечения на жжение слизистой оболочки в области протезного ложа и языка, которое проходит при снятии протеза на ночь, а также сухости в полости рта. При объективном осмотре слюна вязкая, отмечался чётко ограниченный участок воспаления слизистой оболочки полости рта, непосредственно соприкасающейся с внутренней поверхностью съёмного протеза. В среднем через 8 мес у 4 (11,4%) других пациентов выявили протезный стоматит микробного генеза. Пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт при ношении съёмных протезов, неприятный запах изо рта, ощущения жжения слизистой оболочки полости рта. При объективном осмотре у данных пациентов обнаруживалась гиперемия слизистой оболочки полости рта, незначительный её отёк, а также неудовлетворительная гигиена полости рта, съёмные протезы были покрыты обширным слоем налета. По результатам проведенного микробиологического исследования преобладающими микроорганизмами у данных пациентов были морак-селлы, энтерококки, грибы рода Candida, энтеробактерии, что указывает на выраженное нарушение микробиоценоза слизистой оболочки полости рта. В 6 (17,1%) случаях наблюдалась плохая стабилизация съёмных протезов на челюстях, из которых 3 полных съёмных пластиночных протеза на нижней и 1 на верхней челюсти. Кроме того, неудовлетворительная фиксация наблюдалась и у 2 частичных съёмных пластиночных протезов с кламмерной системой фиксации на нижней челюсти из-за наличия низких клинических коронок опорных зубов (высота коронки зуба ~ 5 мм). У 6 (17,1%) пациентов в среднем через 2-3 года пользования частичными съёмными пластиночными протезами с кламмерной системой фиксации появилась патологическая подвижность опорных зубов 2-3-й степени по Флезару. Из которых 8 зубов пришлось удалить. Также у одного пациента (2,85%) через 2 года пользования съёмными протезами произошел перелом опорного зуба вследствие развития кариозного процесса под искусственной коронкой. Поломки съёмных протезов в виде трещин, отломов кламмеров и искусственных зубов были отмечены у 7 (20%) пациентов контрольной группы. В основном это были частичные съёмные пластиночные протезы с кламмерной системой фиксации, переломы протезов случались в области опорного зуба. Через 13 и 16 мес 2 (5,71) пациента контрольной группы предъявляли жалобы на боль в области височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС), ограничение движений нижней челюсти, хруст и быструю утомляемость жевательной мускулатуры во время еды. При объективном осмотре данных пациентов выявляли изменение амплитуды движений нижней челюсти, девиацию нижней челюсти, болезненность при пальпации ВНЧС. Через 2 года еще у 3 (8,6%) пациентов контрольной группы обнаружили симптомы дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава. По результатам проведённой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава, у данных пациентов контуры костных поверхностей элементов сустава были не нарушены, деструктивные изменения отсутствовали. У 3 пациентов выявили дислокацию головки нижней челюсти в суставной ямке. Размеры суставной щели у всех исследуемых пациентов находились в пределах нормы. Из проведённого электромиографического исследования у 2 пациентов выявили увеличение амплитуды биопотенциалов у собственножевательных и височных мышц во время покоя до 72 и 68 мкВ соответственно. Расцементировка коронок встречалась в 4 (11,4%) случаях, все зубы имели низкие клинические коронки. Кроме того, среди пациентов контрольной группы 6 (17,1%) человек после наложения съёмных протезов на челюсти предъявляли жалобы на эстетические нарушения и желание заменить съёмные протезы на более современные и эстетичные. В основном это было связано с наличием металлических коронок и кламмеров на опорных зубах. Структура основных клинических осложнений после ортопедического лечения пациентов контрольной группы представлена в табл. 1. В основной группе (п = 171) срок наблюдения за больными составил 3 года. За этот период у 13 (7,6%) пациентов выявлены заболевания слизистой оболочки полости рта, вызванные действием съёмных зубных протезов, 3 из которых имели признаки токсического стоматита. Пациенты предъявляли жалобы на невозможность пользоваться съёмными протезами, сильное жжение слизистой оболочки полости рта под протезом, жжение губ, сухость полости рта и головные боли. При объективном осмотре отмечали гиперемию и отёк слизистых оболочек под съёмными протезами, гиперемию языка. По результатам общего и биохимического анализа крови выявили повышение активности щелочной фосфатазы, церулоплазмина, лактатдегидрогеназы, наблюдали лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эритропению. У одного больного выявили признаки аллергического стоматита. Пациент предъявлял жалобы на невозможность пользования протезами, на жжение слизистой оболочки, извращение вкуса. Отмечал снижение симптомов при снятии протеза на ночь. При объективном осмотре выявлен чётко ограниченный участок воспаления слизистой оболочки полости рта, непосредственно соприкасающейся с внутренней поверхностью съёмного протеза. Остальные 9 человек имели ярко выраженные симптомы протезного стоматита микробного генеза. Пациенты отмечали жжение слизистой оболочки, изменение вкусовых ощущений, боль и зуд в полости рта, неприятный запах изо рта. При объективном осмотре обнаруживалась гиперемия слизистой оболочки полости рта, неудовлетворительная гигиена полости рта. По данным микробиологического исследования выявили нарушение микробиоценоза слизистой оболочки полости рта. При проведении пробы Шиллера- Писарева наблюдалось умеренное воспаление слизистой оболочки полости рта. Пациентам, имевшим признаки токсико-аллергического стоматита, изготовили съёмные протезы из термопластического материала. Остальным больным с симптомами протезного стоматита микробной этиологии назначали противовоспалительную терапию, а съёмные протезы подвергались дезинфекции. На неудовлетворительную стабилизацию съёмных протезов предъявляли жалобы 16 (9,3%) пациентов, у 11 из которых наблюдалась плохая стабилизация полного съёмного пластиночного протеза на нижней челюсти (7 пациентов имели атрофию альвеолярной части 2-го типа по Келлеру, 4 пациента - 4-го типа по Келлеру). Остальные 5 пациентов жаловались на плохую стабилизацию полных съёмных пластиночных протезов на верхней челюсти, атрофия альвеолярных отростков у них соответствовала 3-му типу по Шредеру. Поломки съёмных протезов за весь срок наблюдения произошли у 12 (7%) пациентов. В основном наблюдались переломы полных съёмных пластиночных протезов, и у 4 пациентов отметили отлом искусственных зубов в области бункеров замковых креплений. Функциональная перегрузка, сопровождающаяся патологической подвижностью 2-3-й степени по Флезару опорных зубов, появилась у 17 (9,9%) пациентов спустя 2 года пользования съёмными протезами. Из которых 11 пациентов были из 1-й подгруппы получавших лечение при помощи частичных съемных протезов с замковой системой фиксации. Остальные 6 пациентов были из 3-й подгруппы - получавших лечение при помощи частичных съёмных протезов с балочной системой фиксации. По данным прицельной рентгенографии, у всех 17 пациентов наблюдалась резорбция костной ткани на 2/3 высоты межзубных перегородок. Осложнения со стороны ВНЧС и жевательных мышц в виде дисфункционального синдрома выявили у 10 (5,9%) пациентов основной группы. Жалобы вызывали периодические боли в области ВНЧС при жевании, хруст и щелчки при широком открывании рта. По результатам компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава у данных пациентов контуры костных поверхностей элементов сустава были не нарушены, деструктивные изменения отсутствовали. У 7 пациентов выявили дислокацию головки нижней челюсти в суставной ямке. Размеры суставной щели у всех исследуемых пациентов находились в пределах нормы. ЭМГ исследования у 6 пациентов, использующих съёмные протезы с замковой и балочной системами фиксации, выявили привычные стороны жевания, выражающиеся значительным односторонним увеличением амплитуд биопотенциалов у собственножевательных и височных мышц. Привычная сторона жевания всегда соответствовала наличию опорных зубов. У всех 10 пациентов наблюдалась асинхронная робота мышц, выражающаяся в преобладании периодов активности. На неудовлетворительную эстетику предъявили жалобы 5 (2,9%) пациентов 2-й подгруппы, получавших лечение при помощи перекрывающих протезов с усовершенствованной нами телескопической системой фиксации. Основная жалоба сводилась к наличию неизбежного металлического ободка первичной коронки в области фронтальных зубов. Перелом опорного зуба произошел у 3 (1,8%) пациентов основной группы вследствие развития кариозного процесса под искусственной коронкой. Два пациента использовали съёмные протезы с замковой системой фиксации, и один больной пользовался съёмным протезом с балочной системой фиксации (во все 3 случаях - фронтальные группы зубов). Было принято решение о восстановлении опорных зубов данным пациентам при помощи культевых штифтовых вкладок. Расцементировку опорных коронок отметили у 7 (4,1%) пациентов 1-й и 3-й подгрупп, получавших лечение при помощи частичных съёмных протезов с замковой и балочной системами фиксации. Высота опорных коронок составляла 5 мм. Всем пациентам были изготовлены культевые штифтовые вкладки предложенной нами конструкции. Структура основных клинических осложнений после ортопедического лечения пациентов основной группы представлена в табл. 2. Сравнение полученных осложнений при ортопедическом лечении пациентов основной и контрольной групп с данными литературных источников графически представлено на рисунке. Для расчёта параметров представления эффекта ортопедического лечения использовали методы доказательной медицины. Предварительно определяли желаемый клинический исход в основной и контрольной группах, который служил непосредственным объектом и результатом нашего исследования. Клиническим признаком ортопедического лечения пациентов, на основании которого проведён анализ эффективности терапии, выбран параметр «наличие осложнений». При распределении пациентов основной и контрольной групп в зависимости от эффекта лечения мы выявили неблагоприятный клинический исход у 12 человек 1-й подгруппы, у 8 пациентов 2-й подгруппы, у 9 человек 3-й подгруппы и 4 пациентов 4-й подгруппы. При анализе эффективности лечения в контрольной группе мы получили следующие результаты: 13 пациентов - неблагоприятный исход, 22 больных - благоприятный. В дальнейшем определяли необходимые ключевые показатели эффективности лечения, представ ленные в табл. 3. Анализируя полученные по казатели из таблицы, видим, что эффективность ортопедического лечения, основанная на принципах доказательной медицины, наиболее высока у пациентов 2-й подгруппы, получавших лечение при помощи перекрывающих протезов с телескопической системой фиксации. Снижение абсолютного риска во 2-й подгруппе составило 23%. Это означает, что число больных, для терапии которых необходимо применять разработанные методы ортопедического лечения для предотвращения неблагоприятного исхода у одного пациента, равно 4 при ДИ от 2 до 18. Иными словами, при ортопедическом лечении данной группы пациентов практически у каждого 5-го больного отмечается положительный эффект по сравнению с контрольной группой. Снижение относительного риска - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов во 2-й подгруппе по сравнению с контрольной составило 62% при ДИ от 15 до 110%. Отношение шансов, равное 0,27 (ДИ 0,09-0,7), показывает, что вероятность неблагоприятного исхода во 2-й подгруппе пациентов меньше в 4 раза, чем в контрольной группе. Полученные показатели в остальных подгруппах также демонстрируют положительные стороны ортопедического лечения при помощи предложенных нами новых методов. Таким образом, проведённые нами исследования 206 пациентов контрольной и основной групп позволили выявить виды и процент осложнений, возникающих после ортопедического лечения.

About the authors

D. A Trunin

«Samara state medical University» Ministry of healthcare of the Russian Federation

443029, Samara, Russia

V. P Tlustenko

«Samara state medical University» Ministry of healthcare of the Russian Federation

443029, Samara, Russia

M. I Sadykov

«Samara state medical University» Ministry of healthcare of the Russian Federation

443029, Samara, Russia

Alexander M. Nesterov

«Samara state medical University» Ministry of healthcare of the Russian Federation

Email: stoma2001@rambler.ru
dr med. sci., associate professor of the department of orthopedic dentistry medical university «Samara state medical university, Russian Ministry of health» Samara 443029, Samara, Russia

M. S Chistyakova

«Samara state medical University» Ministry of healthcare of the Russian Federation

443029, Samara, Russia

References

Supplementary files