NEW ALGORITHMS OF DIAGNOSTICS OF HEAVY COMPLICATIONS OF ACUTE ODONTOGENIC INFECTION

Full Text

Введение. В настоящее время сохраняются объективные трудности своевременной диагностики и лечения тяжёлых осложнений острой одонтогенной инфекции, в том числе прогрессирующих одонтогенных флегмон, контактного одонтогенного медиастинита, одонтогенного сепсиса. Отмечается значительная распространённость данной патологии [1-5]. Так же наблюдается неуклонный прирост воспалительных осложнений, сопровождающихся органной недостаточностью и необходимостью реанимационных мероприятий [6]. Флегмона в пределах более чем одного клетчаточ-ного пространства является распространённой [6]. Распространённое течение флегмон отмечено в 5,5-29% случаев [7]. К распространённым флегмонам, как правило, применяется термин «прогрессирующая», что означает быстрое развитие заболевания и вовлечение в гнойный процесс большого количества клетчаточных пространств. Прогрессирующие одонтогенные флегмоны составляют 3-28% всех флегмон челюстно-лицевой области и характеризуются тяжёлым общим состоянием пациента [6]. Кроме того, большое значение имеет тип воспалительного процесса (гнойный, гнилостно-некротический). Гнойный тип воспаления характеризуется преобладанием процессов экссудации с образованием гноя, при этом, как правило, наблюдается кокковая грампо-ложительная флора, представленная преимущественно стафилококками (золотистым или эпидермальным). Отмечается выраженный инфильтрат, гиперемия кожных покровов, флюктуация. При гнилостно-некротическом воспалении в ране определяются ассоциации некло-стридиальных анаэробных микроорганизмов (пепто-стрептококки, фузобактерии, бактероиды), вызывающих поражение и тромбоз периферических сосудов, некроз тканей с преобладанием процессов альтерации. Внешне воспалительный процесс при этом выражен скудно, наблюдается невыраженный отёк тканей без чётких границ, бледность кожных покровов, разлитая болезненность и расширение подкожных вен [3, 8]. По данным ряда авторов, анаэробная и аэробноанаэробная микрофлора при одонтогенных флегмонах встречается в 34,3-75% случаев [9, 10]. Нередко гнилостно-некротические флегмоны осложняются распространением на клетчаточные пространства средостения, развитием контактного медиастинита, сепсиса [6, 9, 10]. Прогрессирующие флегмоны нередко являются гнилостно-некротическими. Топическая их диагностика вызывает обычно большие трудности, так как отсутствует гиперемия кожных покровов, а отёк не имеет чётко определяемых границ. Прогноз при гнилостнонекротических флегмонах очень серьезен, во многом зависит от своевременно начатой терапии [6]. Так же для общей характеристики систем жизнеобеспечения многие исследователи выделяют компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное состояние гомеостаза. Компенсированное состояние характеризуется удовлетворительным или средней тяжести общим состоянием больного, умеренно выраженными изменениями показателей гомеостаза (или показатели гомеостаза в пределах физиологической нормы), умеренным гипердинамическим типом кровообращения, не требуется мероприятий интенсивной терапии: искусственной вентиляции лёгких, введения вазопрессоров. При субкомпенсированном изменении систем жизнеобеспечения состояние больного тяжёлое, показатели гомеостаза выходят за пределы физиологической нормы, а показатели одной из систем жизнеобеспечения характеризуются глубокими изменениями. Декомпенсация систем жизнеобеспечения характеризуется крайне тяжёлым или агонирующим общим состоянием, синдромом гипоциркуляции, тахикардией, одышкой, глубокими расстройствами показателей гомеостаза, шоком [3]. Большое значение имеют также возраст пациента, наличие тяжёлой фоновой патологии, резистентность организма и общая длительность воспалительного заболевания, сроки обращения, вредные привычки и патологические зависимости (курение, алкоголизм, наркомания) [1, 4, 11]. Существующие алгоритмы диагностики одонтогенной инфекции основаны на топической диагностике, включающей сопоставление и выраженность отдельных симптомов воспаления. По В.А. Козлову определяются четыре основных признака: наличие «причинного» зуба, выраженность воспалительного инфильтрата, нарушения двигательной функции нижней челюсти и глотания. Локализация инфильтрата определяет топографию гнойного процесса. Принципиально важным является уточнение вопроса о поверхностной или глубокой локализации воспалительного очага [6, 12]. К вспомогательным методам диагностики относят рентгенографию, термографию, пункцию воспалительного очага [12]. В последнее время для топической диагностики гнойных процессов лица и шеи широко применяются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография [8]. Дифференциальная диагностика одонтогенного сепсиса, контактного медиастинита и вторичных внутричерепных осложнений подробно рассмотрена в соответствующих статьях и руководствах [2, 3, 6, 12]. Для определения корректного диагноза используется совокупность методов клинико-лабораторного и инструментального обследования больного. Одна из современных и общепринятых классификаций сепсиса основана на достижениях согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины -ACCP/SCCM (1991,1992 гг.), обозначенные как консенсус «Сепсис-1». В 2001 г. предложены расширенные диагностические критерии сепсиса, получившие название «Сепсис-2» [13-15]. В последнее время критерии диагностики сепсиса ACCP/SCCM (1991 г.) пересмотрены, введены новые понятия в рамках алгоритма «Сепсис-3» Европейского общества медицины критических состояний и Общества медицины критических состояний (SCCM/ESICM) [16]. В доступной литературе не обнаружено исследований, посвящённых использованию диагностического алгоритма «Сепсис-3» для диагностики острых осложнений одонтогенной инфекции на большом клиническом материале. Не определены показания для применения критериев SCCM/ESICM в условиях челюстно-лицевого стационара, остаются открытыми вопросы значения фоновой патологии в ранней диагностике воспалительных осложнений лица и шеи. Материал и методы С целью проведения сравнительной оценки результатов диагностики и лечения больные (n=311) с различными формами одонтогенной гнойной инфекции (местная форма, сепсис) разделены на 2 группы: контрольную (n=247), наблюдение с 2012 по 2013 г., мужчин - 152 (61,5%), женщин - 95 (38,5%), средний возраст - 39,6±0,98 года, в которой диагностика и лечение больных сепсисом проводили с использованием критериев «Сепсис-1», ACCP/SCCM (1991, 1992 гг.), и основную группу (n=64), период наблюдения - первый и второй кварталы 2017 г., мужчин - 35 (54,7%), женщин - 29 (45,3%), средний возраст - 41,3±2,13 года, диагностику и лечение больных сепсисом осуществляли с использованием разработанного алгоритма диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области и шеи с применением критериев SCCM/ ESICM и учётом фоновой патологии (см. схему). На дооперационном этапе в основной группе выполнялась обобщающая оценка воспаления: при наличии гиперемии, флюктуации, достаточно чётко определяемых границ воспалительного инфильтрата характер воспалительной реакции определялся как гнойный воспалительный процесс. При отсутствии выраженных границ воспалительного инфильтрата, разлитого отёка и болезненности, бледности кожных покровов в зоне поражения, наличия расширенных и тромбированных подкожных вен устанавливался диагноз гнилостнонекротической флегмоны. Показания к компьютерной томографии определялись дежурным челюстно-лицевым или торакальным хирургом: распространение воспалительного процесса на глубокие клетчаточные пространства шеи (распространённый отёк шеи, резкая болезненность при пальпации), высокая вероятность медиастинита (тяжёлое общее состояние пациента, отёк надключичных и подключичных областей, вынужденное положение, положительные симптомы Герке, Иванова, Равич-Щербо, расширение подкожных вен шеи). Так же при поступлении больных основной группы определяли состояние жизнеобеспечивающих систем (дыхание, кровообращение, сознание, функции печени и почек, метаболизм): 1) по шкале qSOFA [16]; 2) с использованием систем жизнеобеспечения - компенсация, субкомпенсация, декомпенсация [3]. В контрольной группе диагностика осуществлялась с использованием общепринятых методов (определение органной недостаточности, контактного медиастини-та). Производилась обобщённая оценка распространения процесса на области дна полости рта, шею, средостение, что влияло на дальнейшую тактику лечения. Диагноз «сепсис» устанавливался с учётом критериев «Сепсис-1», ACCP/SCCM. Дооперационная оценка типа воспалительного процесса и количества вовлечённых клетчаточных пространств не выполнялась. Предоперационную подготовку проводили по общепринятым принципам. При развитии органной недостаточности, тяжёлого сепсиса или септического шока лечение осуществляли в отделении реанимации и интенсивной терапии. Диагностические и лечебные методы, использованные в данном исследовании, одобрены комитетом по этике ФГБОУ ВО КГМУ. Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ STA-TISTICA 6.1 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Для проверки различий изучаемых признаков использовали /-критерий Стьюдента для абсолютных и относительных величин. Различие считалось достоверным при />2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95% и более, а риск ошибки p<0,05. Результаты В основной группе гнойный тип воспаления встречался в пределах не более чем 3 клетчаточных пространств. Гнилостно-некротический тип воспаления наблюдали при поражении различного количества клет-чаточных пространств: от 1-3 до 8-9 (табл. 1). При реализации разработанного алгоритма диагностики и лечения одонтогенных воспалительных заболеваний 60 пациентов с поражением 1-3 клетчаточных пространств и компенсированным состоянием систем органов получили предоперационную подготовку в профильном отделении. Предоперационная подготовка заключалась в инфузии кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы, Рингера, физиологический), введении анальгетиков и антипиретиков (анальгин, промедол), спазмолитиков (папаверин, но-шпа), антибиотиков, десенсибилизирующих и антигистаминных средств (дек-саметазон, димедрол) и бронходилататоров (эуфиллин). При наличии фоновой патологии использовали соответствующую предоперационную терапию (инсулин короткого действия, кардиотропные и гипотензивные препараты). В последующем выполнено оперативное лечение в объёме, указанном в разработанном алгоритме: вскрытие и ревизия соответствующих клетчаточ-ных пространств с использованием местной анестезии. Дальнейшее лечение проводили в профильном отделении. Значимых осложнений в процессе лечения не выявлено. У 4 больных основной группы диагностирован гнилостно-некротический тип воспаления и поражение 4 и более клетчаточных пространств (с использованием компьютерной томографии), причём у 1 больного определена органная недостаточность, связанная с развитием сепсиса, у 1 больного - декомпенсация фоновой патологии (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность). Данные 4-го пациента проанализированы с помощью шкалы SOFA, в двух случаях установлены значения SOFA более 2 баллов, что позволило диагностировать сепсис и декомпенсацию систем жизнедеятельности (3,1%). Предоперационная подготовка больных c одонтогенным сепсисом (n=2) выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии: инфузия кристаллоидных растворов, свежезамороженной плазмы, антибиотиков, введение гепарина в профилактических дозах, респираторная и вазопрессорная поддержка, кардиотропные препараты, инсулин при выраженной гипергликемии, симптоматические средства. В последующем выполнено оперативное лечение под наркозом: максимально широкое вскрытие и ревизия клетчаточных пространств, ревизия возможных путей распространения, некрэктомия, установка двухпросветных дренажей. Последующее лечение выполняли в отделении реанимации и интенсивной терапии. Летальные исходы не зарегистрированы. Так же при поступлении в стационар всех пациентов основной группы исследовали с помощью шкалы qSOFA. Установлено, что ни у одного больного основной группы при поступлении в стационар шкала qSOFA не дала положительного результата предварительной диагностики сепсиса (2 и более балла). Сравнительная эффективность ранней диагностики и лечения пациентов основной и контрольной групп с использованием соответствующих алгоритмов представлена в табл. 2. Обсуждение Из представленных данных следует, что в основной группе достигнуто статистически значимое улучшение эффективности ранней диагностики, а также снижение количества осложнений, развившихся в стационаре. Летальных исходов в основной группе не зарегистрировано. Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения позволяет эффективно определять наличие или отсутствие одонтогенного сепсиса и органной недостаточности, что влияет на дальнейшую тактику предоперационной подготовки, оперативного пособия и лечения в послеоперационном периоде. Также установлено, что шкала qSOFA не является эффективным методом ранней диагностики и прогнозирования одонтогенного сепсиса и не может быть рекомендована к применению в условиях многопрофильного стационара. Более эффективный метод диагностики - шкала SOFA, однако её использование связано с определёнными трудностями взятия артериальной крови для определения газового состава, что может усложнять процесс диагностики. Разработанный нами алгоритм позволяет применять SOFA только в определённых случаях, указанных в соответствующем алгоритме (см. схему). Выводы 1. Использование разработанного алгоритма диагностики и лечения больных одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с использованием критериев SCCM/ESICM и учётом фоновой патологии позволяет достоверно повысить эффективность ранней диагностики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (на 5,7%), снизить количество тяжёлых септических осложнений (на 6,6%), также сокращается количество летальных исходов. 2. Критерии шкалы qSOFA недостаточно эффектив ны для ранней диагностики одонтогенного сепсиса и органной недостаточности при поступлении пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстнолицевой области в стационар. 3. Для определения высокой вероятности развития осложнений при поступлении больного в стационар необходим активный поиск признаков гнилостнонекротического поражения тканей и определение количества вовлечённых в воспалительный процесс клетчаточных пространств. 4. Выявление 4 и более вовлечённых в гнилостнонекротический процесс клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи позволяет установить значение высокой вероятности развития тяжёлых системных осложнений, что является основанием для использования дифференциально-диагностической шкалы SOFA при поступлении больного в стационар и последующей диагностики сепсиса.

About the authors

Alexander Leonidovich Gromov

State budget educational establishment of higher professional education “Kursk State Medical University” of the Ministry of public health of the Russian Federation

Email: gromov.alexandr2011@yandex.ru
Cand. Med. Sci., Assistant of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery State budget educational establishment of higher professional education “Kursk State Medical University” of the Ministry of public health of the Russian Federation 305041, Kursk, Russia

M. A Gubin

State budget educational establishment of higher professional education «N.N. Burdenko Voronezh State Medical University» of the Ministry of public health of the Russian Federation

394036, Voronezh, Russia

S. V Ivanov

State budget educational establishment of higher professional education “Kursk State Medical University” of the Ministry of public health of the Russian Federation

305041, Kursk, Russia

D. S Tishkov

State budget educational establishment of higher professional education “Kursk State Medical University” of the Ministry of public health of the Russian Federation

305041, Kursk, Russia

References

Supplementary files