SURGICAL TREATMENT OF MIDFACE JAW OSTEONECROSIS

Abstract

Article describes clinico-roentgenological classification of midface jaw osteonecrosis and different surgical treatment options to improve surgical outcome.

Full Text

Актуальность С начала XXI века отмечается рост атипичных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Повсеместное назначение бисфосфонатных и антирезорбтивных препаратов привело к развитию так называемого бисфосфонат-ассоциированного остеонекроза, а позднее, в 2014 г., комиссией Американской ассоциации хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов было рекомендовано изменить название на препарат-обусловленные остеонекрозы челюстей (ПАОНЧ) в связи с возросшим количеством случаев остеонекрозов, вызванных приёмом антирезорбтивных (Denosumab) или антиангиогиогенных препаратов [1, 2]. Другая проблема современности - нетипичные остеомиелиты челюстей, протекающие по типу остеонекроза, у пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина, в ходе изготовления которых используется красный фосфор - токсические фосфорные остеонекрозы [2-9]. Характерной особенностью токсических фосфорных некрозов лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью является существенное отличие от классического одонтогенного остеомиелита - отсутствие первостепенных патогномоничных симптомов [2]. Остеонекрозы у лиц с наркотической зависимостью характеризуются вялым течением, прогре ссирующей деструкцией кости с многократной секвестрацией, образованием незаживающего дефекта после удаления зуба, рецессией десны и обнажением альвеолярных отростков, отсутствием тенденции к образованию и отторжению секвестров, отсутствием зон демаркации, усугублением состояния после некрэктомии и распространением поражения на визуально неизменённые участки, наличием оростом, свищевых ходов, патологических переломов, тотальных некрозов челюстей [2-9]. В современной литературе встречаются описания тотальных некрозов нижней челюсти, а также в связи с характерной особенностью данных остеонекрозов распространяться диффузно за пределы сочленения костей -некрозы скуловой, клиновидных костей и костей, образующих среднюю зону лица [5, 7, 8] (рис. 1, а, 2 на вклейке). Всем пациентам, находившимся на лечении, на основании клинической картины, данных рентгенологического обследования и анамнеза, учитывая наличие фосфора и его соединений в ходе изготовления наркотического препарата, устанавливался диагноз: «токсический фосфорный остеонекроз» соответствующих костей. Согласно Международной классификации болезней от 10-го пересмотра МКБ-10, данное заболевание нами было отнесено к группе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) и, несмотря на наличие кода К10.2 - воспалительные заболевания челюстей, шифровалось по коду M86.6 - другой хронический остеомиелит. Диагноз «токсический фосфорный остеонекроз» устанавливался при: наркотической зависимости от дезоморфина и пер-витина (что подтверждалось справками из наркологических диспансеров по месту жительства пациентов или в ходе сбора анамнеза); обнажённой некротизированной кости или наличии свищевого хода до поверхности кости в области ранее удалённого зуба или в месте хронической травмы, сохраняющейся 8 и более нед; отсутствии назначения антирезорбтивных или антиангиогенных препаратов, отсутствии ранее проведённой лучевой терапии челюстей или метастатических поражений челюстей. Пациентам, подпадающим под вышеуказанное определение, проводилась некрэктомия, а также резекция челюстей в сочетании с длительной антибактериальной терапией для купирования воспалительных явлений и связанным с этим болевым синдромом (рис. 1, а-в на вклейке). Согласно указанным выше рекомендациям, ПАОНЧ разделены на стадии заболевания, и предложены соответствующие им тактики лечения. Все пациенты с поражением верхней челюсти в нашем исследовании относились к 3-й стадии заболевания, согласно предложенной классификации. Определялась обнажённая или некротизированная костная ткань или свищевой ход до кости у пациентов с наличием инфекции и одним или более признаками. Обнажение костной ткани за пределами альвеолярного отростка (нижняя граница нижней челюсти, ветвь нижней челюсти, верхнечелюстной синус и скуловые кости); Патологический перелом; Внеротовые свищевые ходы; Ороантральное или ороназальное сообщение; Остеолиз, распространяющийся до базиса нижней челюсти или дна верхнечелюстного синуса. В некоторых работах отмечено, что пациентам на 3-й стадии заболевания возможно проведение одномоментной резекции с немедленной реконструкцией при помощи обтураторов, тем не менее отсутствуют чёткие рекомендации по выбору способа хирургического лечения остеонекрозов средней зоны лицевого черепа. Нами разработана и предложена клинико-рентгенологическая классификация остеонекроза средней зоны лица у пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина (рис. 3 на вклейке). Верхнюю челюсть условно разделили на 2 части - 1-я часть включала в себя альвеолярный фрагмент верхней челюсти от центрального резца до клыка, 2-я часть - фрагмент верхней челюсти от первого премоляра до бугра верхней челюсти. Верхняя челюсть условно представлена 100%, 1-я часть составила 30%, 2-я часть - 70%. Так, 1-я часть была поделена на две в процентном соотношении равные части, которые были разделены линией, проходящей на 2 мм ниже верхушек корней резцов и клыка - по 15% каждая - 1(а) и 1(б). В связи с этим каждый зуб в 1(а)-части в процентном соотношении составил 5%. А во 2-й части - 17,5% в связи с большей функциональной нагрузкой зубов и тем фактом, что при проведения блоковой резекции верхней челюсти в данной области происходит вскрытие верхнечелюстного синуса. Таким образом, при необходимости проведения блоковой резекции верхней челюсти во фронтальном отделе, что соответствует в данной классификации положению резцов и клыка, возможно сохранение адекватного питания подлежащей кости без сообщения с полостью носа. При поражении верхней челюсти выше подглазничного отверстия выставляется + балл. При остеонекрозе любых костей, образующих среднюю зону лица также выставляется дополнительный + балл. Были выделены 4 группы в зависимости от типа проведённой резекции и применения реконструктивновосстановительных приёмов. I - резекция верхней челюсти внутриротовым доступом в пределах 1 сегмента, 1' - резекция верхней челюсти внутриротовым доступом в пределах двух сегментов верхней челюсти (рис. 4, а, б на вклейке); II - резекция верхней челюсти внеротовым доступом по Кохеру-Веберу; III - резекция верхней челюсти внутриротовым доступом с использованием фасциально-височного лоскута; IV - резекция верхней челюсти внеротовым доступом по Кохеру-Веберу с использованием фасциальновисочного лоскута. При выборе хирургического доступа в лечении остеонекротических процессов средней зоны лица отдаётся предпочтение доступу по Кохеру-Веберу, что позволяет иссечь свищевые ходы, адекватно произвести визуальную оценку костной ткани, провести остеотомию, обеспечить оптимальный гемостаз, а также хорошую мобилизацию кожно-жирового лоскута. В ходе разработки классификации и выделения групп в зависимости от типа операции нами был разработан «Способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти» (патент №2559915 от 05.05.2014 г.) и «Способ фиксации слизистой нёба при резекции верхней челюсти» (патент №2576796 от 01.l2.2014 г.) (рис. 4, а-ж на вклейке). Оперативные вмешательства на верхней челюсти проводили как внутриротовым, так и внеротовым доступом к средней зоне лица по Кохеру-Веберу. В условиях эндотрахеального наркоза выполняли разрез слизистой оболочки в области предполагаемого вмешательства с иссечением визуально изменённой слизистой. При прохождении линии резекции через лунку зуба его удаляли перед проведением этапа остеотомии. Выполняли скелетирование участка верхней челюсти, скуловой кости, откидывали нёбный лоскут с сохранением слизистой оболочки твёрдого нёба. Внеротовой доступ по Кохеру-Веберу обе спечивал адекватный обзор всей средней зоны лица - верхняя челюсть, скуловая кость, крыловидные отростки основной кости, нёбные отростки верхней челюсти. При наличии свищевых ходов на коже проводилось их иссечение, что меняло траекторию разреза. Следующим этапом было скелетирование зоны остеонекроза на 1-1,5 шире, чем определено по предоперационным данным. Выполняли остеотомию путём нанесения перфорационных отверстий, соединения их при помощи боров, а также путём применения различных остеотомов . После удаления блока тканей выполняли ревизию образовавшейся полости - удаляли полипозно изменённую слизистую придаточных пазух носа, тщательный кюретаж, сглаживание острых костных краев раны, выполняли мобилизацию слизистых и кожно-жировых лоскутов. Для обеспечения адекватного сопоставления краев раны и предупреждения провисания слизистых лоскутов наносили ряд перфорационных фрезевых отверстий в области тела верхней челюсти или скуловой кости, через которые при помощи лигатур фиксировались на нёбо П-образные швы, которые завязывали непосредственно на слизистой или на прокладках из силикона. Рану последовательно ушивали с обязательным дренированием 1-2 выпускниками в области субцилиарного доступа, а также при помощи катетера Фолея, введённого в образовавшуюся полость для предотвращения гематом и скопления раневого экссудата. Катетер Фолея выводили через носовой ход и удаляли на 7-10-е сутки. Швы со стороны кожи снимали на 6-10-е сутки. В полости рта швы снимали на 10-14-е сутки, в некоторых случаях швы фиксировали лоскуты до 3 нед. П-образные швы, выведенные в области твёрдого нёба удаляли на 5-7-е сутки (рис. 4, а-ж на вклейке). При проведении резекции верхней челюсти максимально старались сблизить края лоскутов слизистой оболочки для уменьшения ороантральных соустий. При отсутствии активного гнойного отделяемого, удовлетворительной гигиене полости рта проводилось одномоментное или отсроченное закрытие образовавшихся в ходе резекций ороантральных и орона-зальных соустий при помощи фасциально-височных лоскутов. Выполнялась резекция верхней челюсти или освежение краев раны внутри- или внеротовым до ступом к верхней челюсти, определялись с границами дефекта, далее переходили к формированию фасциально-височного лоскута. Забор лоскута проводили при помощи Т-образного доступа с сохранением поверхностных височных сосудов. Осуществляли забор как фасциально-височного лоскута, так и при необходимости продолжали разрез в сторону лба для забора более протяжённого лоскута. В связи с риском травмирования костной ткани формировали тоннель над скуловой костью, через который проводили лоскут к области дефекта. Лоскут фиксировали двухрядно или к слизистой оболочке твёрдого нёба и кожножировому лоскуту, или к кости через заранее созданные фрезевые каналы. Лоскуты мобилизовывались и проводилось ушивание раны и её дренирование. Заключение Учитывая тесную связь костей, образуюших среднюю зону лица, и диффузный характер остеонекротического процесса у лиц с наркотической зависимостью, следует отметить, что хирургическое лечение остеонекрозов данной локализации носит преимущественно санирующий характер с возможным устранением возникающих сообщений с придаточными пазухами носа при помощи обтураторов или применения фасциальновисочных лоскутов.