APPLYING HIGH FREQUENCY MONOPOLAR DIATHERMOCOAGULATION OF THE ENDODONTIC TREATMENT OF TEETH

Full Text

Осложнения кариеса зубов составляют более трети от общего объёма стоматологических заболеваний. В нашей стране они до сих пор остаются одной из основных причин удаления зубов [1]. Большая распространённость осложнений кариеса позволяет считать эндодонтию одной из наиболее важных областей отечественной стоматологии. Несмотря на то что постоянно совершенствуются материалы и инструменты, применяемые при эндодонтическом лечении для обработки и пломбирования корневых каналов, лечение не всегда бывает эффективным. Стоматологическая практика показывает, что часто после эндодонтического лечения пациенты повторно обращаются с жалобами на дискомфорт, острые или ноющие боли в зубе, где уже было проведено лечение [2, 3]. По данным Ефано-ва О.И. и Волкова А.Г. [4], у 126 пациентов, нуждавшихся в повторном эндодонтическом вмешательстве, в 75 зубах обнаружены остатки инфицированной недевитализированной пульпы в корневых каналах. Авторы указывают, что чаще всего эти осложнения развиваются при попытках применения метода витальной экстирпации, а также в тех случаях, когда использовались девитализирующие средства без контроля эффективности их применения с помощью электро-одонтодиагностики. Отсутствие контроля девитализации пульпы является фактором, предрасполагающим к развитию осложнений [5, 6]. Применение электроодонтодиагностики при эндодонтическом лечении зубов является не менее важным, чем использование рентгенологического исследования. Обязательное исследование электровозбудимости пульпы зуба в процессе эндодонтического лечения позволяет избежать ошибок, повышает качество лечебных мероприятий за счёт снижения количества зубов, нуждающихся в повторном эндодонтическом вмешательстве [7]. При эндодонтическом лечении зубов электроодонтодиаг-ностику проводят с устьев корневых каналов, а также непосредственно из самих корневых каналов. При этом в качестве электродов используют введённые в корневые каналы корневые иглы, металлические эндодонтические файлы или серебряно-медные электроды, предназначенные для апекс-фореза. О полной гибели пульпы в корневом канале свидетельствует электровозбудимость выше 100 мкА, более низкие значения говорят о наличии остатков пульпы в корневом канале и необходимости её девитализации [8]. Считается, что при первичном эндодонтическом лечении зубов при чётком соблюдении протокола стоматологи должны добиваться успеха более, чем в 95% случаев. Однако по данным статистического исследования, предпринятого Европейским эндодонтическим обществом, через пять лет после проведённого эндодонтического вмешательства результаты лечения были признаны успешными не более чем в 90% случаев в однокорневых зубах и не более 75% - в многокорневых. В нашей стране эти показатели ещё ниже. Совсем недавно успех первичного эндодонтического лечения по России составлял не более 30%, а потребность в «перелечивании» зубов до сих пор превышает потребность в их первичном лечении. Основными этапами эндодонтического лечения зубов являются механическая обработка корневых каналов, их дезинфекция и по возможности - трёхмерная обтурация. На любом из этих этапов возможны ошибки и осложнения. В связи с разнообразием анатомического строения корневых каналов различных групп зубов их качественная инструментальная обработка может быть затруднительна. По данным литературы, имеются сведения о том, что только 70% стенок корневых каналов качественно обрабатываются [9, 10]. С другой стороны, нужно учитывать, что слишком интенсивная механическая обработка канала приводит к ослаблению прочности зуба [3]. Кроме того, следует помнить, что при всех методиках инструментальной обработки корневых каналов существует риск выведения содержимого корневого канала за апикальное отверстие, что может вызвать постпломбировочные боли и инфицирование периодонта [11, 12]. Медикаментозная обработка корневых каналов также связана с определённым риском развития осложнений. С одной стороны, антисептики, которые применяют для обработки корневых каналов, могут оказать токсическое воздействие на периодонт, с другой стороны, эти препараты не обладают пролонгированным эффектом и не способны оказывать длительное антибактериальное действие. Таким образом, при инструментальной и медикаментозной обработке корневых каналов удаётся удалить лишь часть микроорганизмов, и санация системы корневых каналов часто бывает недостаточной. В связи с этим дальнейшее совершенствование методов антибактериальной обработки корневых каналов зубов является актуальной проблемой современной стоматологии. К методам, позволяющим повысить качество противомикробной обработки корневых каналов, относятся воздействия, способные вызывать локальное повышение температуры в корневом канале. Современные термические методы, применяемые при эндодонтическом лечении зубов, включают лазерную обработку корневого канала и высокочастотную диатермокоагуляцию. С появлением эндодонтических световодов лазерные технологии всё чаще стали применяться в эндодонтической практике. При эндодонтическом лечении используют как высокоинтенсивное, так и низкоинтенсивное лазерное излучение. Низкоинтенсивное лазерное излучение применяется при фотодинамической терапии. Суть данной методики заключается в том, что передлазерным облучением в корневые каналы зубов помещают специальные вещества - фотосенсибилизаторы. Эти вещества, накапливаясь в бактериальных клетках, под воздействием света определённой длины волны инициируют образование свободных радикалов, синглетного кислорода и т.д., вызывающих повреждение и гибель микробной клетки. Высокоинтенсивное лазерное излучение используют для непосредственной обработки корневых каналов лазерным светом. С этой целью применяют лазеры, которые генерируют излучение с мощностью порядка ватт. Создаётся плотность потока мощности излучения на биообъект свыше 10 Вт/см2. К преимуществам обработки канала лазером относят бактерицидный эффект и качественное высушивание канала, что в свою очередь в целом влияет на благоприятный конечный результат лечения. Лазеры используют для коагуляции пульпы, расширения корневого канала, уменьшения проницаемости корневого дентина, а также для удаления смазанного слоя. Кроме того, лазерные аппараты применяются для трансканальной коагуляции апикальных гранулём при лечении хронических периодонтитов. По данным института лазерной медицины (Ульм, Германия), эффективность антибактериального действия высокоэнергетических лазеров приближается к 100%. Механизм противомикробного действия лазерного излучения связан с тем, что вода, находящаяся в бактериальной клетке, поглощая свет, испаряется и разрушает микробную клетку. Наиболее часто при эндодонтическом лечении применяют излучение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и полупроводниковые светодиодные лазеры, генерирующие излучение волны, длиной 810, 970 и 1040 нм. Одним из основных видов хромофоров для данных инфракрасных лазеров является вода. Эрбиевый лазер - это твёрдотельный лазер, в качестве рабочего вещества в котором используется алюмо-иттриевый гранат, легированный эрбием. При эндодонтическом лечении данный тип лазерного излучения может быть использован для прохождения корневого канала в сочетании с одновременным испарением пульпы. Его применяют также для расширения корневого канала и удаления смазанного слоя после расширения корневого канала ручными или ротационными инструментами. Этот лазер показывает высокую антисептическую эффективность при обработке корневых каналов зубов. Активной средой полупроводниковых лазеров являются полупроводниковые материалы с разным (р- или п-) типом проводимости. Полупроводниковые лазеры принципиально отличаются от других типов лазеров тем, что накачка в них осуществляется электрическим током. Полупроводниковый лазер представляет собой светодиод, помещённый в резонатор. Чунихин А.А. (2010) отмечает, что излучение полупроводникового лазера при эндодонтическом лечении улучшает структуру корневого дентина, эффективно удаляет смазанный слой и раскрывает дентинные канальцы. При этом значительно улучшается адгезия пломбировочного материала к стенкам корневого канала. Отдалённые результаты клинических наблюдений показали высокую эффективность применения диодного лазера в комплексном лечении хронических пульпитов. Светодиодное лазерное излучение обладает выраженным антимикробным действием и значительно повышает эффективность антисептической обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении. Таким образом, включение лазерной обработки корневых каналов в комплекс лечебных мероприятий при эндодонтическом лечении зубов, по мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, значительно повышает его качество. Однако в результате экспериментального исследования установлено, что антибактериальная эффективность различных видов лазерного излучения при обработке корневых каналов недостаточна и не может гарантировать надёжную стерилизацию без применения дополнительных бактерицидных, антисептических методов и средств. На отсутствие 100% антибактериального эффекта при лазерной обработке корневых каналов указывают и другие авторы. Так, Бутаева Н.Т. (2009) на основании микробиологического исследования и лазерной флуоресцентной диагностики установила, что лазерное излучение с длиной волны 970 нм при комплексном использовании с гипохлоритом натрия позволяет добиться успешной антисептической обработки корневых каналов лишь в 60% случаев. Волков А.Г. и соавт. сравнивали три вида лазерного излучения: эрбиевого на основе кристалла иттрий-алюминиевого граната с длиной волны 2940 нм, карбондиоксидного (СО2) лазера с длиной волны 10600 нм и лазера на основе полупроводниковых диодовдиодов с длиной волны 810 нм. В контрольной группе проводили обработку корневых каналов с помощью диатермокоагуляции, током частотой 2,64 МГц. Только в этой группе выявили достоверное снижение микробной обсеменённости каналов. Авторы указывают, что низкая эффективность лазерной обработки корневых каналов связана с тем, что лазерное излучение распространяется прямолинейно с торца световода, не создавая достаточного потока мощности на боковых стенках корневого канала [13]. При диатермокоагуляции в качестве электрода используют металлическую корневую иглу. Во всех участках, где игла касается стенок корневого канала, проходит переменный ток высокой частоты, позволяющий получить локальное повышение температуры, обеспечивающее антибактериальное действие. Диатермокоагуляция является частным проявлением диатермии, под которой понимают преобразование электрической энергии переменного тока высокой частоты в биологических тканях в тепловую энергию. Ранее диатермию применяли в физиотерапии для прогревания тканей. При этом использовали с лечебной целью переменный электрический ток высокой частоты (1 - 2 МГц), небольшого напряжения (150 - 200 В) и большой силы (2 А). Количество образующегося в тканях тепла зависит от плотности тока, т. е.определяется площадью используемого электрода. Если диатермический ток подать на ткань через электрод с большой площадью, то температура нагрева подлежащей ткани не будет слишком высокой, а у пациента появится приятное ощущение тепла. Если же ток сосредоточить на маленькой площади, то плотность тока резко увеличится и температура локально значительно повысится. При этом произойдёт необратимое свертывание белка - коагуляция, а поскольку она вызвана диатермическим током, то будет называться диатермокоагуляцией. Следует отметить, что при диатермокоагуляции происходит нагрев только биологической ткани, содержащей воду, где носителями зарядов являются ионы и дипольные молекулы. Сам металлический электрод не нагревается. При этом биологическая ткань нагревается только локально, в месте контакта электрода с тканью. Диатермокоагуляцию используют в стоматологии с середины XX века. В настоящее время в повседневной стоматологической практике коагуляцию тканей с использованием переменного тока высокой частоты применяют для удаления новообразований слизистой оболочки полости рта и кожи, обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении зубов, удаления гипертрофированной десны, вросшей в кариозную полость и т. д.. В современной научной литературе имеются сведения об успешном использовании диатермокоагуляции, в том числе и для заапикальной терапии, при периодонтите и верхнечелюстном одонтогенном синусите (Месаф Т., 2007; Шишкина О.Е., 2008; Семенникова Н.В., 2010). Однако сами авторы указывают на то, что диатермокоагуляция не находит широкого применения в эндодонтической практике, так как данный вид воздействия трудно дозировать, в связи с чем возможно развитие осложнений. Нерациональное применение электрохирургического метода может осложниться не только длительным болевым синдромом, но и некрозом десны и развитием остеомиелита с секвестрацией альвеолы. В связи с этим, несмотря на высокую эффективность, диатермокоагуляция не нашла широкого применения в современной эндодонтической практике. Это связано с тем, что среди электрохирургических инструментов наибольшее распространение получили биполярные диатермокоагуляторы, которые нельзя использовать для обработки корневых каналов из-за угрозы перегрева периодонта. Биполярные коагуляторы имеют два электрода. Один из электродов снабжён электрододержателем, в который помещают электрохирургический инструмент. Этот электрод во время проведения коагуляции врач держит в руке. Второй электрод - пассивный или как его называют в других литературных источниках, «электрод возвращения», представляющий собой относительно большую металлическую пластину, гибкую металлизированную пластмассовую подушку и т. д., располагают на теле пациента. Частота тока, используемая при данном типе коагуляции, обычно бывает до 1000 КГц. Особенность работы этих коагуляторов заключается в том, что эффективность коагуляции значительно возрастает во влажной среде. Биполярные коагуляторы рекомендуют для работы в операционных. Их используют для остановки кровотечений, коагуляции больших объёмов тканей. При эндодонтическом лечении зубов данный тип коагуляторов использовать небезопасно, так как при наличии крови или экссудата в корневом канале из-за избыточного образования тепла возможно повреждение периодонта и костной ткана альвеолы [3]. Монополярные коагуляторы снабжены только электродом с электрододержателем. «Электрод возвращения» (пассивный электрод) у них отсутствует. Частота переменного тока, который подаётся на инструмент, обычно больше 2000 КГц. В очень влажной среде эффективность коагуляции снижается, поэтому во время проведения коагуляции ткань необходимо периодически сушить с помощью марлевого тампона или ваты. Этот тип коагуляторов может использоваться как в операционных, так и в условиях поликлиники на повседневном приёме. Монополярные коагуляторы предназначены для коагуляции относительно объёмов тканей, удаления новообразований, обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении зубов, коагуляции десны и т. д. Следует помнить, что при диатермокоагуляции содержимого корневого канала огромное значение имеет согласование частоты используемого тока и выходного сопротивления аппарата. Если это соотношение не будет оптимальным, то в корневом канале коагуляция либо не наступит, что чаще встречается при использовании одноэлектродной методики, либо, что характерно для двухэлектродной методики, при наличии жидкости в корневом канал интенсивность коагуляции становится чрезмерной, что приводит к ожогам периодонта и костной альвеолы. Для применения в стоматологии, в том числе и для эндодонтического лечения зубов, в нашей стране создано несколько видов монополярных коагуляторов. Наибольшее распространение и известность получил аппарат ДКС - 2М. В настоящее время разработан аппарат ДК - 35 МС. Этот аппарат является одноэлектродным импульсным диатермокоагулятором, в котором подобрано оптимальное соотношение частоты используемого переменного тока (2640 кГц) и выходного сопротивления (1,5 кОм). Особенностью этого аппарата является то, что подача тока осуществляется в импульсном режиме, исключающем неблагоприятное термическое воздействие на окружающие ткани, так как в период пауз между импульсами подачи тока избыток тепла уносится циркулирующей кровью. При диатермокоагуляции мягких тканей часть кровеносных и лимфатических сосудов, межтканевых щелей закрывается тромбами, что уменьшает всасывание продуктов распада тканей, бактериальных токсинов, затрудняет распространение инфекции, уменьшает кровотечение. При эндодонтическом лечении зубов монополярная диатермокоагуляция позволяет коагулировать содержимое корневого канала, остановить кровотечение, высушить и стерилизовать его по проходимости, что значительно облегчает дальнейшие эндодонтические манипуляции. В связи с этим, большое значение для науки и эндодонтической практики имеет подбор оптимальных параметров и дозы воздействия монополярной диатермокоагуляции с применением аппарата ДК - 35 МС для повышения эффективности и качества эндодонтического лечения зубов. Заключение В связи с тем, что при инструментальной и медикаментозной обработке корневых каналов удаётся удалить лишь часть микроорганизмов и санация системы корневых каналов часто бывает недостаточной, дальнейшее совершенствование методов антибактериальной обработки корневых каналов зубов является актуальной проблемой современной стоматологии. К методам, позволяющим повысить качество противомикробной обработки корневых каналов, относятся воздействия, способные вызывать локальное повышение температуры в корневом канале. Современные термические методы, применяемые при эндодонтическом лечении зубов, включают лазерную обработку корневого канала и высокочастотную диатермокоагуляцию. Высокочастотная диатермокоагуляция изучена и разработана недостаточно. После изучения литературы, посвященной проблемам и осложнениям, связанным с эндодонтическим лечением зубов, обоснована необходимость изучения клинической эффективности применения высокочастотной монополярной диатермокоагуляции при эндодонтическом лечении зубов с хроническими формами пульпита, обоснована необходимость разработок рекомендаций по применению высокочастотной монополярной диатермокоагуляции при эндодонтическом лечении зубов с использованием современного безопасного коагулятора ДК - 35 МС, предназначенного для работы в амбулаторной практике. Применение высокочастотной монополярной диатермокоагуляции при эндодонтическом лечении зубов с хроническими формами пульпита позволит повысить качество и эффективность эндодонтического лечения болезней пульпы.

About the authors

F. Yu Daurova

Peoples' Friendship University of Russia (PFUR)

117198, Moscow

A. G Volkov

Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow

N. Zh Dikopova

Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow

Diana I. Tomaeva

Peoples' Friendship University of Russia (PFUR)

Email: tomaevad@inbox.ru
117198, Moscow

E. S Kodzaeva

Peoples' Friendship University of Russia (PFUR)

117198, Moscow

References

Supplementary files