Modern prevention and treatment methods of jaw alveolitis

Full Text

Альвеолит является наиболее распространенным постэкстракционным осложнением [1–8]. Основные симптомы альвеолита появляются через 1–3 дня после проведения оперативного вмешательства [9, 10] и представляют собой боль различной интенсивности в области лунки удаленного зуба, а также иррадиацию боли в соседние зубы, ухо, височную область, в некоторых случаях — в области шеи, глаза и лобную, выпадение кровяного сгустка, запах изо рта, повышение температуры до субфебрильных значений, воспаление маргинального края десны, обнажение фрагмента альвеолярной кости, сероватый налет на стенках лунки, явления регионарного лимфаденита [3, 4, 7–13].

Согласно зарубежным литературным источникам, частота возникновения альвеолита варьирует от 1 % до 4 %, а также встречается в 10 раз чаще при удалении моляров нижней челюсти, чем моляров верхней челюсти [4, 6, 14, 15]. В ряде других исследований указывают значение в диапазоне от 0,5 % до 5 % при простом удалении зуба [8, 16]. При удалении нижних третьих моляров частота возникновения альвеолита варьирует от 1 % до 37,5 % [4, 5], при удалении импактных зубов — возрастает до 45 % [15]. В российской литературе встречаются данные о частоте возникновения данного осложнения в пределах от 2,38 % до 25 % [2], от 3,4 % до 42,8 % [1]. А.К. Иорданишвили и соавт. сообщают о том, что более чем в половине клинических наблюдений постоперационный период у пациентов после удаления нижних третьих моляров осложняется развитием воспалительных процессов, в частности альвеолита [17].

Альвеолит можно назвать одним из наиболее изученных осложнений стоматологического лечения, при этом число работ, посвященных данной тематике, постоянно увеличивается вместе с поиском наиболее эффективного метода профилактики и лечения данного заболевания [6]. Однако, несмотря на все проводимые профилактические мероприятия, соблюдение правил асептики и антисептики, отмечается неуклонный рост числа альвеолитов [7].

Основные цели лечения альвеолита: уменьшение болевого синдрома, предотвращение роста числа бактерий, ликвидация воспалительных явлений и повышение качества жизни пациента [2, 11, 15]. Профилактика развития альвеолита представляет собой актуальную проблему современной стоматологии: снижается общая заболеваемость, сокращаются сроки реабилитации пациента и количество посещений врача, а также уменьшается стоимость лечения [3, 14, 15, 18]. По меньшей мере 45 % пациентов требуется четыре и более посещения врача для полной ликвидации симптомов этого заболевания [18].

Способы и средства лечения альвеолита достаточно ограничены, однако есть большое число препаратов для медикаментозного лечения: препараты на основе эвгенола, хлоргексидина, антибактериальных препаратов, анальгетиков и местных анестетиков, ферментов, гемостатиков, гормонов, биоактивных препаратов, которыми пропитывают коллагеновые губки, пасты, гели, турунды из марли [1, 8, 11, 14, 15, 17]. Лечение альвеолита и сухой лунки может быть проведено посредством ирригации лунки, ревизии лунки и проведения повторного хирургического вмешательства, а также за счет применения различных лечебных повязок, обладающих антибактериальными, местно анестезирующими свойствами и препятствующими попаданию в область лунки ротовой жидкости и пищи [1, 12].

Для лечения альвеолита представляется перспективным применение обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП, PRP) и обогащенной фибрином плазмы (PRF), которые являются аутогенными источниками факторов роста, образующихся в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. В БоТП в высокой концентрации содержатся факторы роста, стимулирующие различные биологические процессы, такие как хемотаксис, ангиогенез, пролиферацию и дифференцировку клеток, что способствует процессам регенерации тканей [19]. В БоТП также определяются тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста b1 (TGF-b1) и трансформирующий фактор роста b2 (TGF-b2) [20].

PRF используют в целях профилактики развития и лечения постэкстракционных осложнений, связанных с потерей кровяного сгустка: при введении в лунку удаленного зуба она выполняет роль стабильного сгустка для неоваскуляризации и ускоренной регенерации тканей [8, 16, 18]. Такой метод ведения лунок был предложен для пациентов с ослабленным иммунитетом и сопутствующей соматической патологией [16]. P. Kour и соавт. также отметили, что благодаря наличию лейкоцитов в своем составе PRF проявляет антибактериальное действие в отношении Porphyromonas gingivalis и Aggregatibacter actinomycetemcomitans [21].

S. Rastogi и соавт. использовали PRF в лечении пациентов с альвеолитом и доказали эффективность применения данной методики: в исследование были включены пациенты без соматической патологии, которым ранее была проведена операция удаления моляра верхней/нижней челюсти и которым не назначали какую-либо медикаментозную терапию по причине присоединившегося воспалительного процесса. Эффективность проводимого лечения оценивали по таким параметрам, как боль, гиперемия и отек мягких тканей вблизи лунки зуба, а также формирование грануляционной ткани внутри нее. Согласно полученным результатам, пациенты отмечали сильную боль в день обращения, но на 3-й и 7-й день после операции наблюдали значительное снижение болевого синдрома. К 7-м суткам после внесения PRF снижалась и степень воспалительных явлений вокруг лунки зуба, к 14-м суткам завершалось формирование грануляционной ткани по всему объему лунки [16].

Распространение получило также применение плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF): она состоит из тромбоцитов, факторов роста и фибриногена, не содержит лейкоцитов. Альфа-гранулы тромбоцитов содержат высокую концентрацию факторов роста, таких как тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста ткани (TGF), тромбоцитарный фактор роста эндотелия (PDEGF), тромбоцитарный фактор ангиогенеза (PDAF), интерстициальный фактор роста IDF-1, фактор тромбоцитов (PF-4). Эти факторы увеличивают сосудистую сеть в тканях за счет усиления ангионгенеза, хемотаксиса макрофагов и фибробластов, увеличения производства грануляционной ткани и эпителизации, усиления остеогенеза [8, 14].

U.S. Pal и соавт. сравнивали эффект плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF), c традиционным способом лечения альвеолита — применением цинк-оксид-эвгеноловой пасты [14]. В качестве носителя для PRGF была использована желатиновая губка. В целом авторы зафиксировали клиническую эффективность применения факторов роста на лунку удаленного зуба: отмечали быструю эпителизацию, однако в группе сравнения болевые ощущения исчезали значительно раньше, что авторы связывали с применением эвгенола.

Стабильность кровяного сгустка в раннем постоперационном периоде является наиболее значимым аспектом заживления лунки и отсутствия развития воспалительных постэкстракционных осложнений [11]. Кровяной сгусток выступает в качестве каркаса для процесса ангиогенеза и формирования грануляционной ткани в лунке удаленного зуба не только в здоровых лунках, но и в лунках с уже развившимся альвеолитом на этапах лечения. Наличие гемостатических компонентов в препаратах для лечения альвеолита является профилактикой лизиса и атрофии кровяного сгустка, а также возможных нарушений в организации сгустка. В качестве таких препаратов используют различные гемостатические губки, например, препарат «Тахокомб» (Nycomed, Австрия), содержащий в своем составе фибриноген и тромбин, а в качестве вспомогательных веществ альбумин, коллаген, L-аргинина гидрохлорид, натрия хлорид, натрия цитрат, рибофлавин [22].

Одним из методов профилактики развития альвеолита является назначение системных антибактериальных препаратов, таких как пенициллины, клиндамицин, эритомицин, метронидазол [7, 23, 24].

Рассмотренные систематические обзоры литературы и мета-анализы продемонстрировали противоречивые результаты успешности применения системных антибактериальных препаратов в профилактике развития воспалительных процессов при удалении нижнего третьего моляра: авторы не отмечали существенного достоверного различия в эффективности использования этих препаратов в сравниваемых группах пациентов [25, 26]. По мнению некоторых авторов, использование системных антибиотиков для лечения альвеолита также является необоснованным, поскольку воспалительный процесс затрагивает лишь тонкую кортикальную пластинку, выстилающую лунку удаленного зуба, поэтому для лечения данного заболевания достаточно препаратов местного действия [7].

Для профилактики развития и лечения альвеолита также применяют антисептические препараты, такие как хлоргексидин [5, 9, 27]. Хлоргексидин является препаратом широкого спектра действия, а влияние на активность анаэробной флоры и отсутствие резистентности к нему у микроорганизмов делают его одним из препаратов выбора для профилактики развития альвеолита [4, 5, 15].

S. Requena-Calla и соавт. после удаления нижнего третьего моляра вносили в лунку удаленного зуба 1 мл 0,12 % гель хлоргексидина, у пациентов другой группы — гель плацебо. У пациентов основной группы не было отмечено случаев развития альвеолита, в группе сравнения — только у одного пациента. При этом, болевые ощущения в области удаленного зуба на 5-е сутки после операции были значительно ниже у пациентов основной группы по сравнению с пациентами второй группы. Авторы исследования предположили, что хлоргексидиновый гель снижает микробную популяцию в месте хирургического вмешательства и, таким образом, снижает выделение медиаторов воспаления, которые образуются в результате бактериальной активности, что в свою очередь снижает болевые ощущения [4].

Схожее клиническое исследование было проведено J. Rubio-Palau и соавт., которые оценивали частоту развития альвеолита после удаления нижнего третьего моляра [27]. В группе исследования использовали 0,2 % гель хлоргексидина, у пациентов группы сравнения — гель плацебо. При этом применение биоадгезивного геля хлоргексидина снизило частоту развития альвеолита всего на 22 % по сравнению с плацебо.

S. Shad и соавт. оценивали эффективность применения 0,2% биоадгезивного геля хлоргексидина для профилактики развития альвеолита [6]. В исследование были включены 180 пациентов, которым проводили удаление ретинированных нижних третьих моляров. Все пациенты были разделены на две группы: в основной группе после удаления нижнего третьего моляра в лунку вводили 0,2 % гель на основе хлоргексидина, а в группе сравнения — плацебо. В результате у 7,7 % пациентов из основной группы было зафиксировано возникновение альвеолита, при этом в группе сравнения данное осложнение возникло у 17,7 % пациентов. Авторы пришли к выводу, что вероятность развития альвеолита при удалении ретинированных нижних третьих моляров в 2,3 раза ниже при использовании геля на основе хлоргекси-дина.

D. Halabi и соавт. оценивали эффективность применения 0,12 % раствора хлоргексидина у пациентов с повышенными рисками развития постэкстракционных осложнений [5]. В исследование включали курящих пациентов (более пяти сигарет в день), с перенесенной инфекцией в области проводимого хирургического вмешательства (пациенты с клиническими диагнозами хронический периодонтит и в стадии обострения, острые/обострения хронических заболеваний пародонта, перикорониты и проч.), а также пациентов с травматической экстракцией (с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, применением вращающихся инструментов, длительными экстракциями). В исследование были включены 744 пациента: в основной группе, начиная со следующего дня после операции, пациенты должны были использовать 15 мл 0,12 % раствора хлоргексидина для ополаскивания полости рта 2 раза в день на протяжении 7 дней; в группе сравнения была использована стерильная вода. Частота возникновения альвеолита составила 4,97 %, в основной группе была зафиксирована частота 2,69 % (10 пациентов), в группе сравнения — 7,26 % (27 пациентов). По мнению авторов, использование антисептика в виде полоскания после экстракции оказывается эффективным методом профилактики развития альвеолита в сравнении с плацебо, особенно у пациентов группы риска [5].

Достаточно распространенным препаратом для лечения альвеолита является Alvogyl (Septodont, Франция). Он представляет собой волокнистую пасту коричневого цвета. В состав препарата входят такие активные ингредиенты, как бутилпараминобензоат (25,7 г / 100 г), йодоформ (15,8 г / 100 г), эвгенол (13,7 г / 100 г), а также масло перечной мяты, лаурилсульфат натрия, карбонат кальция, оливковое масло [12].

N.B. Supe и соавт. проводили оценку клинической эффективности применения препарата Alvogyl в сравнении с приготовленной цинк-оксид-эвгеноловой пастой [12]. Пасту изготавливали самостоятельно, смешивая порошок и жидкость. В состав порошка входили 80% оксида цинка, 20 % полиметилметакрилата, следы стеарата цинка, ацетата цинка, тимола; в состав жидкости входили 85 % эвгенола и 15 % оливкового масла. В исследование включили 50 пациентов с альвеолитом, которые были разделены на две группы: пациентам 1-й группы после антисептической обработки лунки раствором бетадина и стерильным физиологическим раствором использовали Alvogyl, пациентам 2-й группы — обтурирующую повязку, пропитанную цинк-оксид-эвгеноловой пастой. Пациентов повторно вызывали на перевязку раны на 3-е, 5-е, 7-е и 10-е сутки и оценивали болевой синдром, скорость заживления и возможность развития осложнений. Согласно полученным данным, интенсивность боли снижалась быстрее в группе пациентов, которым применяли Alvogyl: среднее время, необходимое для полного исчезновения боли, составило 6,52 дня в сравнении с другой группой, где данный показатель составил 9,06 дня. Среднее время, необходимое для заживления лунки, составило 7,47 дня у пациентов 1-й группы и 9 дней у пациентов 2-й группы. При этом стоит отметить, что среднее количество необходимых перевязок составило 2,72 и 3,88 дня для 1-й и 2-й группы соответственно. Авторы исследования пришли к выводу, что препарат Alvogyl является достаточно эффективным комбинированным препаратом для лечения постэкстракционных осложнений [12].

Получили распространение и физиотерапевтические методы лечения альвеолита. Для воздействия на патогенную микрофлору активно применяется озонотерапия [3, 28]. Лечебное действие озонотерапии связано с высоким окислительно-восстановительным потенциалом озона, что обеспечивает дезинфицирующий эффект в отношении микроорганизмов, а также активизирует метаболические процессы в тканях организма, обладает дезинтоксискационным и иммуномодулирующими действиями [3].

Светодиодное излучение красного и инфракрасного диапазонов также активно применяют в хирургической стоматологии: они стимулируют эпителизацию, активизируют микроциркуляцию и обладают противовоспалительным действием [3, 28]. Световое излучение различных длин волн отличается по своему действию: использование красного света приводит к расширению сосудов, усилению кровотока, активации репаративных процессов; зеленый свет способствует улучшению микроциркуляции, оказывает противоотечное и ангиоспастическое действие; синий свет обладает обезболивающим эффектом и оказывает противовоспалительное действие [3].

Н.Ж. Дикопова и соавт. изучали антибактериальные свойства и клиническую эффективность применения озонотерапии и светодиодного излучения различных длин волн при альвеолите и ограниченном остеомиелите челюстей [3]. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на четыре группы: в 1-ю группу вошли пациенты, которым в комплекс терапии альвеолита включали курс озонотерапии и светодиодного облучения красным светом (630 нм); во 2-й группе озонотерапию сочетали со светодиодным облучением зеленым светом (530 нм); в 3-й группе использовали комбинацию озонотерапии и облучения синим светом (470 нм); 4-я группа была контрольной и лечение пациентов проводили по традиционной методике.

При воздействии озонотерапии и светодиодного воздействия красного света на третий день лечения было отмечено значительное снижение числа микроорганизмов по сравнению с группой сравнения: выраженное снижение числа стрептококков, коринебактерий, энтеробактерий, пептострептококков и актиномицет. К 5-му дню исследования сохранялась положительная динамика снижения микробной контаминации: уменьшение стрептококковой флоры достигло 51 %, а Enterobacter spp. и Staphylococcus aureus в лунках не определяли. Аналогичные результаты были получены и при использовании облучения зеленым светом, однако несколько выше была обсемененность дрожжеподобными грибами рода Candida (на 12 % выше, чем в других исследуемых группах). При использовании озонотерапии и синего света к 3-м суткам фиксировали значительное снижение числа стрептококков, коринебактерий, энтеробактерий, пептострептококков и актиномицет — на 61%. К 5-м суткам уменьшение стрептококковой флоры достигло 46 %, а Enterobacter spp. и Staphylococcus aureus в лунках не определяли, как и у пациентов 1-й группы.

При клинической оценке сочетанного действия озонотерапии и светодиодного излучения на лунки удаленных зубов авторы отметили положительное воздействие красного света (630 нм): боли исчезали после первых 2–3 процедур к 4-м сут от начала лечения, в то время как при использовании зеленого и синего света болевой синдром полностью проходил только к 8-му дню. В группе сравнения боли сохранялись вплоть до 10–12 дня от начала лечения и характеризовались как выраженные, резкие, постоянные, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. При сравнении степени выраженности воспалительных явлений также наилучшие результаты были получены у пациентов 1-й группы: к третьему дню исчезали явления перифокального воспаления, гиперемия и отек, начиналось гранулирование раны, а эпителизация наступала к 10-м суткам. При использовании синего и зеленого света локальные признаки воспаления сохранялись до 5–7 сут, а при традиционном методе лечения — до 10–12-го дня. Авторы исследования наглядно показали эффективность проводимой терапии, сокращение сроков реабилитации пациентов и снижение болевого синдрома, что соответствует основным современным направлениям в лечении воспалительных осложнений удаления зуба [3].

Распространенным препаратом для профилактики и лечения альвеолитов является губка «Альво-стаз» (ООО «НКФ Омега-Дент», Россия). Это лекарственное средство представляет собой кровоостанавливающий и антисептический компресс в виде гемостатических коллагеновых кубиков. В состав также введены эвгенол, тимол, кальция фосфат, бутилпарааминобензоат, йодоформ, лидокаин, прополис [29].

Я.О. Коваленко и соавт. сообщают, что при профилактическом использовании губки «Альвостаз» при удалении зубов по причине обострения хронических одонтогенных процессов, сложном удалении зубов, удалении ретенированных зубов и проч. альвеолит возникал лишь у 3 % пациентов [29]. Также авторы отмечают ускорение репаративных процессов, подавление роста патогенной микрофлоры и скорейшую эпителизацию раневой поверхности при использовании данного препарата с коллагеном.

А.М. Ешиев и соавт. для лечения пациентов с альвеолитом проводили антисептическую обработку лунок 0,02 % раствором «Декасан» и заполняли лунку гемостатической губкой с коллагеном «Тахокомб» [30]. В группе сравнения лечение пациентов проводили по традиционной методике: промывание лунки раствором хлоргексидина биглюконата 0,05 % и рыхлая тампонада йодоформной турундой. Эффективность проводимого лечения оценивали не только по данным клинического обследования, но и по результатам морфологического исследования. В основной группе на 4-е сутки фиксировали снижение количества лейкоцитов в окружающих тканях, увеличение количества макрофагов, увеличивается число фибробластов. В сопоставлении с группой сравнения отмечали менее выраженные явления отека, лейкоцитарной инфильтрации и повышенной сосудистой проницаемости. В поле зрения встречали островки грануляционной ткани с фибробластами. К 8-м суткам грануляционная ткань созревала, увеличивалось количество фибробластов и нормализовалась работа сосудов микроциркуляторного русла. В группе сравнения на 4-е сутки отмечали сохраняющееся расстройство микроциркуляции, разрыхление базальных мембран, формирование микротромбов. Преобладали юные формы фибробластов. Грануляционную ткань начинали определять только на 8-е сутки, а на 12-е сутки сохранялись явления воспалительной реакции.

H. Cho и соавт. оценивали частоту возникновения постэкстракционных осложнений, в частности развитие альвеолита, после удаления нижнего третьего моляра [31]. В исследование были включены 2697 пациентов, которым были удалены 3869 зубов. Лунки удаленных моляров были заполнены препаратом Ateloplug (Bioland, ФРГ), состоящим из коллагена I типа. Общая частота постоперационных осложнений составила 4,52 %, а альвеолит развился лишь в 1,14 % случаев. По мнению авторов исследования, препараты на основе коллагена за счет их гемостатического эффекта и стабилизации кровяного сгустка могут быть рекомендованы для профилактики развития таких осложнений, как альвеолит, постоперационная гематома, нагноение операционной раны.

Заключение

Проведенный анализ научной литературы показал, что одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургической стоматологии по-прежнему является профилактика развития и лечения пост-экстракционных осложнений, в частности альвеолита челюстей. Для лечения воспалительных осложнений удаления зуба существует большое число лекарственных препаратов и методов, однако оптимальный метод так и не был найден. Таким образом, представляет интерес проведение исследования с целью определения наиболее эффективного препарата для профилактики и лечения альвеолита.

About the authors

S. V. Tarasenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: 163789789@mail.ru
Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

E. V. Ippolitov

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of Russia

Email: 163789789@mail.ru
Russian Federation, 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

Nikolaj V. Muravev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: 163789789@mail.ru

Graduate student

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

E. Y. Diachkova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: 163789789@mail.ru
Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

References

Supplementary files