THE COMPARISON OF «CONSEPSIS» AND THE METHOD OF PHOTODYNAMIC THERAPY FOR BACTERIAL TREATMENT OF CARIOUS CAVITY

Full Text

Проблема рецидивирующего кариеса - одна из актуальных проблем терапевтической стоматологии. После лечения пациенты нередко спрашивают, насколько долго будет служить пломба. И стоматологи дают гарантию на 2, 3 и 4 лет. Почему же мы не можем давать пожизненную гарантию на пломбы? Ведущие компании в своих лабораториях изобретают новые материалы и методики, а проблема, хоть и становится меньше, но все равно остается проблемой, которую нужно решать. Рассмотрим причины возникновения рецидивирующего 15 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2012 кариеса. На наш взгляд, их 4: причины 1-3 связаны с первичной инфекцией, а причина 4 - вторичное инфицирование. 1. Недостаточно тщательная некротомия кариозной полости. В результате остается пораженный дентин, в котором находятся микроорганизмы, продолжающие проникать в самую толщу зуба, - к пульповой камере [1]. 2. Постановка пломбы в нестерильных условиях. Отсутствие коффердама, попадание слюны, смазочного масла из наконечника - и готовая, отпрепарированная полость вновь инфицирована [2]. 3. Отсутствие антибактериальной обработки либо антибактериальная обработка слабыми растворами антисептиков, к которым относятся 3% раствор перекиси водорода и 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата [3]. 4. Вторичное инфицирование в результате нарушения краевого прилегания пломбы к тканям зуба [4]. Наше исследование направлено на доказательство важности антибактериальной обработки, особенно при глубоком кариесе. Граница между диагнозами «пульпит» и «глубокий кариес» очень призрачна. Но именно эта граница во втором случае позволяет сохранить пульпу и продлить жизнь зубу. В литературе встречается большое количество работ, посвященных сохранению жизнеспособности пульпы, но антибактериальную обработку часто не упоминают ни российские, ни зарубежные специалисты, хотя и кариес, и пульпит являются заболеваниями, вызванными бактериальной инфекцией [11]. Врач-стоматолог должен учитывать, что даже при изоляции коффердамом в кариозной полости присутствуют микроорганизмы, однако в научных работах антибактериальной обработке полостей уделяется немного внимания. Способов объективной оценки состояния дентина после препарирования не существует. Методики, на которые опираются клиницисты, - определение плотности и влажности дентина, применение кариес-индикаторов, кариес-детекторов - не дают полной информации о микробной составляющей. Забор материала из кариозной полости нецелесообразен - современная терапевтическая стоматология требует не только минимального количества посещений, но и максимального результата. Следовательно, необходимо всегда проводить профилактическую антибактериальную обработку кариозной полости. Препараты выбора, имеющие наиболее широкое распространение в стоматологических поликлиниках - это раствор хлоргексидина биглюконата (0,05%), раствор натрия гипохлорита (3,25%) и раствор перекиси водорода (3%). Организации по продаже стоматологических материалов предлагают «Consepsis», «Cavity Cleanser», «Sicco Tim» и др. Фармакологическая форма указанных препаратов - раствор - не позволяет проникнуть в самую глубину дентинных трубочек. Диаметр дентинных канальцев и межтубулярная часть гораздо больше, чем величина бактериальной клетки. К тому же чем ближе к пульповой камере, тем больше диаметр и вероятность бактериальной контаминации околопульпарного дентина и пульпы. [10]. Альтернатива химическому методу дезинфекции кариозной полости - фотоактивируемая дезинфекция. Суть этого явления - уничтожение патогенных микроорганизмов под воздействием фотосенсибилизирующего компонента, активированного лазерным излучением с определенной длиной волны. Фотодинамическая терапия (ФДТ) может быть достойным вариантом для противников антисептиков и антибиотиков при лечении локализованных инфекций. Этот метод показал впечатляющие результаты в онкологии, оториноларингологии, дерматовенерологии, гинекологии и др. [5]. Доказаны высокая антибактериальная эффективность ФДТ, ускорение регенерации тканей, иммуномодулирующее действие и др. В последние годы одновременно в нескольких странах фотоактивируемую дезинфекцию стали применять в стоматологии при лечении кариеса и его осложнений, в паро-донтологии, имплантологии, при патологиях слизистой оболочки полости рта, в челюстно-лицевой хирургии. При этом используется антибактериальная активность образующегося под воздействием лазерного излучения синглетного кислорода [7]. Суть ФДТ состоит в уничтожении клеток патогенной микрофлоры после окрашивания клеточных мембран специально разработанным фотосенсибилизатором с последующим воздействием излучения монохроматического терапевтического диодного лазера с длиной волны 660-665 нм [6]. Глубина проникновения лазерного излучения составляет до 1000 мкм [9]. ФДТ оказывает выраженное действие на патогенную бактериальную флору полости рта и не затрагивает нормальную микрофлору. Вследствие этого происходит восстановление физиологического равновесия между анаэробной и аэробной микрофлорой полости рта [8]. Согласно изложенному выше, ФДТ - наиболее подходящий вариант для превентивной антибактериальной обработки кариозной полости при глубоком кариесе. Целью нашего исследования явилось сравнение антибактериальной эффективности химического антисептика (на примере 2% раствора хлоргексидина биглюконата - «Consepsis») и ФДТ (на примере лазерного аппарата «Латус» и фотосенсибилизатора «Фотодитазин») при обработке кариозных полостей зубов при глубоком кариесе. Для поставленной цели были определены следующие задачи: • оценить антибактериальную эффективность 2% раствора хлоргексидина биглюконата и ФДТ путем оценки количественного состава микроорганизмов до и после обработки кариозной полости; • проанализировать результат лечения по субъективным критериям: боль в анамнезе, болезненность после пломбирования в ближайшие сроки (2 дня, 5 дней), болезненность после пломбирования в отдаленные сроки (6 мес). Материал и методы Исследование было проведено у 126 пациентов с глубоким кариесом (кариес дентина, Д3), класс 1 по классификации Блэка; из 126 зубов было 67 первых моляров нижней челюсти, 59 вторых моляров нижней челюсти. Отбор пациентов проводили по следующим критериям: жалобы на боль в анамнезе, которая характеризовалась как кратковременная, при приеме горячей и холодной пищи; пораженный зуб был ранее лечен по поводу неосложненного кариеса; после препарирования дно полости пигментированное, плотное. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе полости обрабатывали с помощью препарата «Consepsis», во 2-й - с применением ФДТ. Для проведения исследования применяли препарат для дезинфекции кариозных полостей «Consepsis», лазерный аппарат «Латус» и гель-пенетратор «Фотодитазин». Препарат «Consepsis» представляет собой 2% раствор хлоргексидина биглюконата светло-бирюзового цвета без резкого запаха. Препарат выпускается в одноразовом шприце вместимостью 1,2 мл либо 30 мл с пластмассовым колпачком. Лазерный аппарат «Латус» был специально разработан для применения ФДТ в стоматологии на основе высококачественных лазерных диодов. Низкоинтенсивное лазерное излучение не вызывает термического повреждения и необрати- 16 клинические исследования Таблица 1. Количественный учет бактерий Количество колоний, выросших в секторе Количество бактерий в 1 мл жидкости 1 2 3 4 1-6 < 103 8-20 103 21-30 5 • 103 31-60 104 70-80 5 • 104 100-150 5-10 105 Очень большое количество 20-30 05 5 Таблица 2. Количество КОЕ на 1 мл до и после антибактериальной обработки препаратом "Consepsis" и ФДТ Среднее количество КОЕ в 1 мл Метод до обработки после обработки абс. % абс. % Обработка "Consepsis" 5•10*4 100 5•10*3 10 ФДТ 5•10*4 100 0 0 мых изменений в живых тканях. Технические характеристики аппарата «Латус»: мощность 200 мВт, длина волны 300 нм, толщина гибкого волоконного световода 400 мкм. Гель-пенетратор светового излучения «Фотодитазин» содержит в 1 мл 5 мг активного вещества - фотодитазина. Это препарат природного происхождения на основе производных хлорофилла А. Его получают из биомассы микроводоросли Spirnlim platensis Gom. Geitleri, культивируемой в асептическом биофотореакторе. Гель имеет темно-зеленый цвет, легкий запах морских водорослей. Препарат выпускается в одноразовом шприце вместимостью 1,2 мл с пластмассовым колпачком. Методика включает следующие этапы. После ополаскивания полости рта водой производят аппликационную анестезию гелем «Лидоксор», затем проводниковую анестезию препаратом «Ультракаин ДС форте» в количестве от 1,7 до 3,4 мл. После наступления анестезии производят препарирование кариозной полости. Наличие некротизированного дентина оценивают методом зондирования и при помощи кариес-индикатора на основе фуксина. По окончании препарирования накладывают оптидам, кариозную полость увлажняют стерильным ватным шариком, смоченным дистиллированной водой. Далее производили первый забор материала для микробиологического исследования одноразовым стерильными тумферами, материалы помещают в транспортную среду -стрептококк-бульон. Полости моляров пациентов 1-й группы обрабатывали ватным шариком, смоченным в 2% растворе хлоргексидина биглюконата. Полость высушивали ватным шариком. Аналогично проводили второй забор материала. Полости моляров у пациентов 2-й группы после первого забора материала обрабатывали 1% гелем фотодитазина в течение 10 мин. Фотодитазин удаляли. В течение 60 с полость обрабатывали с применением лазерного аппарата «Латус» с длиной волны 200 нм. Далее производили второй забор материала. После всех перечисленных манипуляций накладывали изолирующую прокладку «Vitrebond», производили реставрацию нанокомпозитом «Filtek Ultimate», шлифовку и полировку. В лаборатории выделение микроорганизмов проводили на питательном кровяном агаре. В качестве основы кровяного агара использовали сухой питательный агар следующего состава: пептон - 23 г/л, крахмал кукурузный - 1 г/л, натрия хлорид - 5 г/л, агар-агар - 15 г/л. Готовили 2% агар рН 7,4-7,6. К расплавленному и охлажденному до 45oC агару добавляли 5% (5 мл крови на 100 мл питательной среды) дефибрини-рованной крови человека. Смесь тщательно перемешивали, чтобы не образовалась пена, и разливали в стерильные чашки Петри. Посев производили секторным методом: чашку делили на 4 сектора, в секторе 1 делали площадку с ватного тампона и рассеивали четырьмя штрихами в сектор 2, прожигали петлю и рассеивали четырьмя штрихами в сектор 3, прожигали петлю и рассеивали четырьмя штрихами в сектор 4. Инкубировали в термостате при 37oC в течение 24 ч. Через 24 ч производили визуальный подсчет выросших колоний. Подсчет микроорганизмов проводили по табл. 1. Результаты и обсуждение До применения антибактериальной обработки среднее значение микробиологической составляющей в полостях было практически одинаковым. После обработки препаратом «Consepsis» количество колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл уменьшилось на 10%. После ФДТ КОЕ не были обнаружены (табл. 2). Сравнительный анализ субъективных ощущений пациентов показал, что при применении ФДТ на сегодняшний момент ни один пациент не предъявлял жалоб на ощущение дискомфорта и болезненность при принятии пищи отсутствовали. После обработки препаратом «Consepsis» через 5 дней у 1 пациента были обнаружены клинические признаки обострения, потребовавшие эндодонтического лечения. В течение 6 мес обратились еще 4 пациента из 1-й группы с признаками, потребовавшими эндодонтического лечения (табл. 3). Выводы 1. Антибактериальная эффективность при применении для обработки кариозной полости ФДТ выше, чем при обработке 2% раствором хлоргексидина биглюконата (препарат «Consepsis»). 2. При повторных осмотрах в отдаленные сроки у пациентов, у которых применяли ФДТ, не выявлено постпломбиро-вочной боли в ближайшие и отдаленные сроки. У тех пациентов, у которых обработку проводили с помощью 2% раствора хлоргексидина биглюконата, осложнения составили 30,7%. 3. Полученные данные позволяют утверждать, что эффективность антибактериальной обработки с применением ФДТ намного выше таковой при обработке препаратом «Consepsis», что было доказано анализом микробиологической составляющей кариозных полостей. Преимущество ФДТ также составляет ее иммуномодулирующее воздействие в отличие от «Consepsis», что мы можем отметить при анализе случаев обращения с повторными жалобами. Таким образом, антибактериальная обработка необходима в качестве профилактической, что актуально при глубоком кариесе. Таблица 3. Субъективные ощущения пациентов до и после лечения Количество пациентов, % Показатель 1-я группа 2-я группа Боль в анамнезе при приеме холодной пищи Положительная температурная проба Болезненность после пломбирования: через 2 дня 0 0 через 5 дней 0,08 0 через 6 мес 30,7 0

About the authors

T. V. Furtsev

E. A Lipetskaya

O. A Kolenchukova

References

Supplementary files