THE SUBSTITUTION OF THE DEFECTS OF THE ALVEOLAR PROCESS AND DENTAL ROWS IN PATIENTS WITH CONGENITAL PATHOLOGY OF THE MAXILLOFACIAL

Abstract

Given the results of the complex treatment of patients with congenital defects of the upper jaw with the help of the iliac crest, soft tissues plastics and dental implantation.

Full Text

Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба является тяжелым пороком эмбрионального развития, который приводит к эстетическим и функциональным нарушениям в челюстно-лицевой области, обуславливая психологические и социальные трудности для пациента. В условиях неблагоприятной демографической ситуации и увеличения частоты врожденной патологии одной из актуальных проблем здравоохранения является реабилитация детей с пороками развития. Для достижения этой цели необходим комплексный подход к проблеме с привлечением высококвалифицированных специалистов различного профиля. При данной форме патологии лечение необходимо проводить со дня рождения ребенка. Несмотря на позитивное реформирование здравоохранения, недостаток оказания комплексной специализированной помощи остается, что связано с низким уровнем всех видов профилактики и свертыванием программ диспансеризации. Однако, даже при своевременном и полноценном оказании необходимой помощи в детском и юношеском возрасте, у взрослых пациентов определяются структурные и функциональные нарушения, требующие коррекции. В настоящее время многие авторы сходятся во мнении, что необходимо комплексное лечение с участием врача-стоматолога-хирурга и врача-стоматолога-ортопеда, которое бы отвечало современным стандартам медицины и помогало достичь желаемого результата [1-9]. Подтверждает это мнение и тот факт, что, несмотря на проведенное комплексное лечение по поводу полной врожденной расщелины губы и неба, только 46% пациентов удовлетворены состоянием своих зубов и прикуса, а 27% - улыбкой. Это связано с тем, что 50% пациентов отмечают остаточные сквозные дефекты, 38% испытывают затруднения при приеме пищи [10]. Вместе с тем нуждаемость в ортопедическом лечении у пациентов в возрастной группе старше 18 лет, по данным анкетирования, составляет 45% [11]. 21 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2013 В изученной нами литературе описание комплексного лечения взрослых пациентов, перенесших хейло-, урано- и альвеолопластику, с соблюдением принципов этапности и преемственности, встречается лишь в отдельных журнальных статьях различного уровня или при описании единичных клинических случаев [12-19]. С. В. Берсенев (2011) предлагает решать проблему ортопедическим путем, изготавливая аппарат с литой небной пластинкой для постоянного пользования в качестве “наружного скелета”. Подобный протез восполняет нарушенную целостность верхней челюсти, повышая ее устойчивость к функциональным нагрузкам, устраняет носоротовое соустье и оказывает интегративную функцию. Однако полностью структура верхней челюсти не восстанавливается. Кроме того, подобная конструкция является искусственной и съемной, что доставляет определенные неудобства при ее использовании. Таким образом, данный метод позволяет существенно улучшить ситуацию, но не решает абсолютно все проблемы. При анализе состояния зубочелюстной системы в юношеском возрасте и у взрослых пациентов после хейло- и уранопластики по поводу врожденной расщелины губы и неба чаще всего можно видеть зубоальвеолярные и зубочелюстные деформации, сочетающиеся с наличием состояния после пластики соустья в области расщелины альвеолярного отростка, а также костного дефекта альвеолярного отростка. Данные состояния не позволяют полноценно закончить реабилитацию зубных рядов, поэтому считаем целесообразным совершенствование ортодонтических, хирургических подходов с целью создания условий для замещения дефекта зубного ряда при помощи дентальных имплантатов с последующим применением наиболее эффективных ортопедических конструкций. В связи с этим целью нашего исследования явилась разработка четкого алгоритма и тактики лечения пациентов с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти. Материалы и методы Под нашим наблюдением с 2010 по 2012 г. находились 9 пациентов в возрасте 17-32 лет с различными назологиче-скими формами врожденной патологии. 3 пациента - с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, 6 пациентов - с полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Всем пациентам проведены операции в области верхней губы и неба до 7-летнего возраста. Из анамнеза также известно, что в возрасте 14-20 лет пациентам проводилось ортодонтическое лечение с целью устранения деформации зубного ряда путем компенсации угловых параметров наклонов зубов. Ортодонтическое лечение проводилось в различных регионах России. На момент обращения у всех пациентов проведена компенсация зубных рядов без оценки скелетных параметров челюстных костей. При осмотре сохранялась расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти различной степени протяженности. На основании компьютерных томографий ширина расщелин составила от 7 до 15 мм, высота дефекта 12-17 мм, толщина 6-8 мм. Замещение дефектов альвеолярного отростка и зубных рядов у пациентов проводилось по схеме, представленной на рис. 1-9 на вклейке. На первом этапе c целью устранения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти в области расщелины выполнена костная пластика трансплантатом из гребня подвздошной кости. Забор костного трансплантата проводили в виде монокортикальных блоков с внутренней поверхности гребня подвздошной кости. Далее блок модифицировали по размеру дефекта и устанавливали с плотным контактом в область расщелины альвеолярного отростка. Фиксацию блоков осуществляли при помощи винтов и в одном случае - пластин для остеосинтеза. Через 3-5 мес проводили рентгенологическую оценку состояния регенерата в области расщелины альвеолярного отростка. В 3 из 9 случаев потребовалась повторная костная пластика гребнем подвздошной кости. После оценки объема регенерата через 3-6 мес после костной пластики нами проведена дентальная имплантация на уровне отсутствующих зубов. У 9 пациентов установлено 15 имплантатов фирмы Straumann (Швейцария), Zimmer (США), Дива (Россия). Через 2-3 мес после дентальной имплантации с целью создания кератинизированного участка слизистой в области шеек имплантатов 3 пациентам выполнена пластика верхнего свода преддверия полости рта. Однако забор соединительнотканного лоскута с твердого неба представлял определенные сложности из-за наличия рубцовых изменений после проведенных операций. В связи с этим в ряде клинических наблюдений использовали свободный расщепленный лоскут с передней поверхности живота. Через 4-6 нед после пластики преддверья проводилось открытие имплантатов с установкой формирователей десны. Во всех клинических случаях определялась остеоинтеграция имплантатов. Через 1 нед формирователи десны были заменены на индивидуализированные временные абатменты с условно-съемной композиционной конструкцией, выполненной в лабораторных условиях с последующей коррекцией в полости рта. По завершении этапа формирования мягких тканей вокруг имплантатов, который составил 4-8 нед, изготавливали металлокерамические реставрации. Обсуждение Анализируя полученные данные, можно сказать, что комплексная реабилитация детей и взрослого населения с врожденной челюстно-лицевой патологией является одним из важных направлений стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. По нашему мнению, создание полноценного костного регенерата при помощи гребня подвздошной кости остается “золотым стандартом” в костнопластической хирургии челюстных костей. Данный трансплантат обладает полноценным набором клеточных структур для осуществления перестройки костной ткани уже через 3 мес. И только в отдельных случаях в результате широкой расщелины альвеолярного отростка (более 8 мм), сопровождающейся низкой васкуляризацией воспринимающего ложа, может происходить биодеградация костного блока до 50%, что требует дополнительного этапа лечения. Полноценно сформированный костный регенерат создает в полном объеме условия для остеоинтеграции дентальных имплантатов, а сформированные мягкие ткани в области шеек имплантатов с образованием кератинизированного прикрепленного участка образуют анатомические структуры, позволяющие изготовить ортопедическую конструкцию с наилучшим эстетическим результатом. Необходимо дополнительно отметить, что в послеоперационном периоде при использовании свободного расщепленного лоскута с передней поверхности живота для пластики верхнего свода преддверия полости рта наблюдалось его резкое сокращение. Конечный объем пересаженного лоскута составил 2-3. Мы считаем, что использование свободных расщепленных лоскутов с твердого неба является более приоритетной методикой пластики верхнего свода преддверия при наличии достаточного объема тканей без рубцовых изменений. Как следствие, выбор дополнительных трансплантационных зон для создания наиболее полноценных мягких тканей с кератинизированными прикрепленными свойствами является индивидуальным для каждого клинического наблюдения и требует дальнейшего изучения. Применение композиционных материалов, как на этапе формирования десневого контура в области шеек имплантатов, так и в более пролонгированные сроки, дает возможность выполнить функционально-эстетическое ортопедическое лечение пациентов с врожденной патологией челюстнолицевой области.