CLINICAL AND RADIOLOGICAL ASPECTS OF IMMEDIATE DENTURES FOR THE PREPARATION OF PROSTHETIC BED BEFORE DENTAL IMPLANTATION

Full Text

Применение дентальной имплантации, являющейся неотъемлемой частью стоматологии, значительно рас- ширило границы возможностей ортопедической сто- матологии в сложных клинических ситуациях [1–8]. Сроки проведения дентальной имплантации опре- деляет состояние тканей протезного ложа [9–14]. Ис- пользование иммедиат-протезов после удаления зу- бов позволяет сохранить правильную конфигурацию альвеолярного отростка в области удаленных зубов и восстановить функциональные возможности зубоче- люстной системы [15–17, 21, 22]. Изучение состояния костной ткани в зоне пред- полагаемой имплантации базируется на использова- нии современных рентгенодиагностических методик, включая конусно-лучевую компьютерную томогра- фию (КЛКТ) [18–23]. Настоящее исследование посвящено повышению эффективности ортопедического лечения с приме- нением иммедиат-протезирования перед дентальной имплантацией, а также рентгенологического исследо- вания для объективной оценки восстановления кост- ной тканью лунок удаленных зубов. Проведено клинико-рентгенологическое иссле- дование и ортопедическое лечение 34 пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов в возрасте от 27 до 74 лет. В зависимости от осущест- вленных ортопедических мероприятий пациенты бы- ли подразделены на 3 группы: 1-я группа – протези- рование дефекта зубного ряда иммедиат-протезом с мягким базисом; 2-я группа – протезирование дефек- та зубного ряда иммедиат-протезом с жестким бази- сом; 3-я группа (контрольная) – отсутствие времен- ной ортопедической конструкции. Клинико-лабораторные методы обследования включали оценку соматического состояния, стомато- логического статуса, изучение диагностических мо- делей челюстей. На этапе планирования ортопедического лечения пациентов принимались во внимание факторы, опре- деляющие состояние альвеолярного отростка после удаления зубов: причины удаления; сложность удале- ния; размер и края образовавшейся лунки; протяжен- ность дефекта зубного ряда; наличие и характер изме- нения костной ткани в околокорневых тканях имею- щихся зубов. При решении вопроса об изготовлении иммедиат-протезов учитывалось желание пациента пользоваться этого рода конструкцией сразу после удаления зубов и на этапе подготовки к операции им- плантации. Анализировались результаты опроса пациен- тов, клинического определения состояния тканей в области лунок удаленных зубов после фиксации иммедиат-протезов, а также состояния эластичной подкладки иммедиат-протезов на 3, 10 и 20-е сутки их использования. Рентгенологическое исследование проводилось с использованием ортопантомографии (ОПТГ) и КЛКТ. ОПТГ являлась первичной методикой ис- следования, по ее данным планировали удаление зубов и предварительно оценивали возможность проведения дентальной имплантации, изучали со- стояние зубочелюстной системы для осуществления иммедиат-протезирования. После удаления зубов по результатам КЛКТ определяли сроки восстановления костной тканью лунок удаленных зубов для прове- дения дентальной имплантации при использовании иммедиат-протезов с мягким и жестким базисом и без иммедиат-протезирования. Проводили сравнитель- ную оценку в динамике показателей восстановления костной тканью лунок удаленных зубов при примене- нии иммедиат-протезов с мягким и жестким базисом и без нагрузки на лунку удаленного зуба. Исследование пациентов осуществлялось в тече- ние первой недели после удаления зубов, затем в сро- ки через 4–5 нед, 7–9 нед, 12–16 нед, 5–7 мес после удаления зубов. Всего было выполнено и изучено 120 ортопантомограмм и 130 компьютерных томографи- ческих исследований. Ортопантомограммы выполнялись на аппарате Proscan (фирма Planmeca, Финляндия) по стандартной методике при напряжении на рентгеновской трубке в диапазоне 64–74 кВ, силе тока 10 мА, времени экспо- зиции 16 с. Использовался конусно-лучевой компьютерный то- мограф New Tom 3G (Q&R, Италия) (рис. 1, на 2-й поло- се обложки). Пациента исследовали в горизонтальном положении на спине, установка головы осуществлялась при помощи лазерной позиционной системы – двух пе- рекрестных лазерных маркеров. Один из маркеров кон- тролировал симметричное положение головы пациента и проходил в проекции среднесагиттальной плоскости головы, другой регистрировал попадание зоны интереса лицевого скелета в поле сканирования. Перед началом исследования пациенту предлагали прикусить марлевый депрессор для размыкания зубных рядов. Исследование начинали с двух обзорных топограмм черепа в прямой и боковой проекциях. При необходимости по результа- там обзорных топограмм осуществляли коррекцию по- зиционирования пациента. КЛКТ-сканирование выпол- нялось при поле детектора 9 дюймов, напряжении 110 кВ, экспозиции 3,24 мс. По окончании сканирования и сохранении данных на дисковой памяти компьютера проводился контроль полученных данных на предмет отсутствия артефактов движения. В соответствии с разработанной нами методикой при КЛКТ на каждом выбранном срезе челюстей в трансверсальной проекции осуществляли измере- ние относительной плотности костной ткани в двух направлениях: косовертикальном – от предполагае- мого альвеолярного края до места предполагаемого расположения концевого отдела имплантата, а так- же в косогоризонтальном – между кортикальными пластинками челюстей – на уровне области, которая соответствовала ширине имплантата (рис. 2, а, б). Степень восстановления костной тканью лунки зуба оценивалась в градациях серого между множеством максимальных и множеством минимальных значений вдоль каждой оси трассировки (рис. 3, а, б, на 2-й по- лосе обложки). Имеющаяся разница между максимальным и ми- нимальным значениями рентгеновской плотности в зоне лунки и вокруг нее была пересчитана в коэф- фициент перепада рентгеновской плотности (КПРП), который представлял собой относительную разность рентгеновских плотностей в исследуемом участке, по следующей формуле: 16 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕдОвАНИя , , где S – рентгеновская плотность костной ткани в зоне вокруг лунки; S – рентгеновская плотность костной ткани в зоне лунки; j=1,…,4 – количество измеренных точек в зоне вокруг лунки и в зоне лунки. Исходя из данной формулы, следует, что чем мень- ше разница между максимальным и минимальным зна- чениями костной плотности при трассировке альвео- лярного отростка в зоне предполагаемой имплантации, тем меньше оказывается значение КПРП. Высоким значениям плотности костной ткани соответствовали светлые участки, низким – темные. КПРП непосред- ственно после удаления зуба между лункой удаленного зуба и окружающими костными тканями имел макси- мальное значение, а при полностью восстановленной костной тканью лунки – минимальное значение. Анализ данных измерения плотностных характе- ристик костной ткани по КЛКТ-изображению пока- зал, что у всех групп пациентов, у которых использо- вались иммедиат-протезы с мягким и жестким бази- сами и при отсутствии иммедиат-протезирования на первой неделе после удаления зубов верхней и ниж- ней челюсти при трассировке их лунок КПРП кост- ной ткани соответствовал 1,0. На верхней челюсти при косогоризонтальной и косовертикальной трассировке снижение значения КПРП обнаруживалось раньше при использовании иммедиат-протезов с мягким базисом, чем при при- менении иммедиат-протезов с жестким базисом и при отсутствии иммедиат-протезирования (рис. 4, 5). При косогоризонтальной трассировке на 4–5-й неделе после удаления зубов КПРП был ниже при использовании иммедиат-протезирования с мягким базисом на 0,19 по сравнению с КПРП, полученном при использовании жесткого базиса протеза, и на 0,38 по сравнению с КПРП при отсутствии иммедиат- протезирования, на 7–9-й неделе – ниже на 0,21 и 0,41 соответственно, на 12–16-й неделе – ниже на 0,12 и 0,27 соответственно, на 5–7-м месяце – ниже на 0,12 и 0,27 соответственно (рис. 6, а, 7, а, см. на 2-й полосе обложки). При косовертикальной трассировке на 4–5-й неде- ле после удаления зубов КПРП был ниже при исполь- зовании иммедиат-протезирования с мягким базисом на 0,13, чем КПРП при применении жесткого бази- са протеза, и на 0,33, чем при отсутствии иммедиат- протезирования. КПРП при иммедиат-протезирова- нии с мягким базисом протеза снижался по сравне- нию с применением жесткого базиса протеза и без протезирования на 7–9-й неделе – на 0,17 и 0,37, на 12–16-й неделе – на 0,6 и 0,29 и на 5–7-м месяце – на 0,01 и 0,07 соответственно (см. рис. 6, б, 7, б, см. на 2-й полосе обложки). У пациентов, которым применялись иммедиатпротезы с мягким базисом, при исследовании лунки удаленных зубов отмечалось значительное снижение значений КПРП к 7–9-й неделе после удаления зуба при горизонтальной трассировке (до 0,31) и при косовертикальной трассировке (до 0,37). В сравнении с этими данными при последующих исследованиях после удаления зубов на 12–16-й неделе и 5–7-м месяце КПРП при косогоризонтальной трассировке изменились всего лишь на 0,03 и 0,04 соответственно, при косовертикальной трассировке – на 0,01 и 0,02 соответственно. Эти данные свидетельствуют, что значительное КПРП в лунках удаленных зубов верхней челюсти приходится на 7–9-ю неделю после удаления зубов, в дальнейшие сроки наблюдения снижение показателя КПРП было незначительным. При этом КПРП лунок зубов при использовании иммедиат-протеза с жестким базисом и без протеза при горизонтальной трассировке не снижался в изучаемые сроки (через 12–16 нед и 5–7 мес после удаления зубов) до значений КПРП, Рис. 2. Конусно-лучевые компьютерные томограммы нижней челюсти в трансверсальной проекции. Области измерения плотностных характеристик костной ткани альвео- лярного отростка нижней челюсти по высоте (а) и ширине (б). Рис. 4. Динамика изменения коэффициента перепада рентге- новской плотности при косогоризонтальной трассировке аль- веолярного отростка в зоне лунок удаленных зубов верхней челюсти у пациентов при использовании иммедиат-протезов с разными базисами и без иммедиат-протезирования (усред- ненные данные). 17 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2013 Рис. 5. Динамика изменения коэффициента перепада рентге- новской плотности при косовертикальной трассировке аль- веолярного отростка в зоне лунок удаленных зубов верхней челюсти у пациентов при использовании иммедиат-протезов с разными базисами и без иммедиат-протезирования (усред- ненные данные). полученных на 7–9-й неделе при использовании иммедиат-протезом с мягким базисом. Показатели ко- совертикальной трассировки альвеолярного отростка при применении иммедиат-протеза с жестким бази- сом через 5–7 мес после удаления зубов были сходны с данными КПРП при иммедиат-протезировании с мягким базисом протеза, полученными на 7–9-й не- деле после удаления зубов. На нижней челюсти КПРП кости в лунках удален- ных зубов снижался в более ранние сроки при исполь- зовании иммедиат-протеза с мягким базисом в сравне- нии с протезированием с твердым базисом и особенно при отсутствии иммедиат-протезирования (рис. 8, 9). При косогоризонтальной трассировке на 4–5-й неделе после удаления зубов отмечалось значительное сни- жение значений КПРП при использовании иммедиат- протезирования с мягким базисом, что было меньше, чем при использовании жесткого базиса протеза, на 0,23 и при отсутствии иммедиат-протезирования на 0,47. В последующие сроки исследования КПРП в лунках уда- ленных зубов при использовании иммедиат-протеза с мягким базисом был меньше, чем при использовании жесткого базиса иммедиат-протеза и без предваритель- ного протезирования на 7–9-й неделе – на 0,13 и 0,37, на 12–16-й неделе – на 0,10 и 0,20, на 5–7-м месяце – на 0,06 и 0,16 соответственно (рис. 10, а, 11, а, см. на 2-й полосе обложки). КПРП при косовертикальной трассировке при ис- пользовании иммедиат-протезирования с мягким бази- сом на 4–5-й неделе после удаления зубов был ниже, чем КПРП при использовании жесткого базиса протеза на 0,28 и отсутствии иммедиат-протезирования на 0,49, к 7–9-й неделе – ниже на 0,24 и 0,43 соответственно, к 12–16-й неделе – ниже на 0,15 и 0,27 соответственно, к 5–7-му месяцу – ниже на 0,09 и 0,17 соответственно (рис. 10, б, 11, б, см. на 2-й полосе обложки). Результаты КЛКТ-исследования лунок удаленных зубов на нижней челюсти у пациентов, у которых при- менялись иммедиат-протезы с мягким базисом, пока- зали, что значительное снижение КПРП происходит к 4–5-й неделе после удаления зуба при косогоризон- тальной трассировке (до 0,29) и при косовертикальной трассировке (до 0,30). В последующий период иссле- Рис. 8. Динамика изменения КПРП при косогоризонтальной трассировке альвеолярного отростка в зоне лунок удален- ных зубов нижней челюсти у пациентов при использовании иммедиат-протезов с разными базисами и без иммедиат- протезирования (усредненные данные). Рис. 9. Динамика изменения коэффициента перепада рентге- новской плотности при косовертикальной трассировке аль- веолярного отростка в зоне лунок удаленных зубов нижней челюсти у пациентов при использовании иммедиат-протезов с разными базисами и без иммедиат-протезирования (усред- ненные данные). 18 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕдОвАНИя дования эти показатели в сравнении с данными КПРП на 4–5-й неделе после удаления зубов менялись при косогоризонтальной и косовертикальной трассировках несущественно – через 7–9 нед на 0,01, через 12–16 нед на 0,03, через 5–7 мес на 0,05. При этом КПРП лу- нок зубов при пользовании жесткого базиса протеза и без протеза не снижался в изучаемые сроки (через 12–16 нед и 5–7 мес после удаления зубов) до значе- ний КПРП, полученных при пользовании иммедиат- протеза с мягким базисом на 4–5-й неделе. По результатам проведенного анкетирования уста- новлено, что в ближайшее время после иммедиат- протезирования (на 3-и сутки) в группе пациентов, у которых для изготовления мягкого базиса иммедиат- протеза использовалась эластическая подкладка Со- рел, комфортные ощущения отмечались в 14%, а в группе пациентов, где использовались протезы с жестким базисом, – только в 5% случаев. Жалобы на боль, травму, задержку пищи под проте- зом у пациентов с мягким базисом иммедиат-протеза в ближайшие 3 сут после протезирования отмечались значительно реже и уже к 20-м суткам практически отсутствовали. При использовании жесткого базиса иммедиат-протеза эти симптомы сохранялись у 50 % пациентов через 10 сут после протезирования и толь- ко после 20 сут число пациентов с жалобами на не- приятные ощущения в области протеза снижалось. Постоянное пользование иммедиат-протезами бы- ло отмечено у пациентов, которым изготавливались протезы с мягким базисом, в то время как период адаптации к протезам с жестким базисом был более продолжительным и менее комфортным. При клиническом осмотре на 3-и сутки после на- ложения иммедиат-протезов у подавляющего боль- шинства пациентов обеих групп отмечались такие явления, как гиперемия и задержка пищи под про- тезом. Однако при следующем осмотре (через 20 сут после проведенного протезирования) у пациентов с иммедиат-протезами с мягким базисом в 91% случа- ев отмечалось полное отсутствие патологических из- менений в области протезного ложа, что свидетель- ствовало о произошедшей адаптации к протезам. При использовании протезов с жестким базисом период адаптации к протезам был более длительным, так как через 20 сут после протезирования отсутствие пато- логических явлений определялось лишь у 17% паци- ентов, а в 33% случаев были выявлены травматиче- ские изменения тканей протезного ложа. Таким образом, результаты клинико-рентге- нологического исследования свидетельствуют, что применение иммедиат-протезов с мягким базисом в сравнении с жестким и отсутствием иммедиат- протезирования существенно уменьшает сроки ре- паративных процессов в лунке отсутствующего зуба и способствует ускоренному восстановлению не- обходимой для операции дентальной имплантации рентгеновской плотности костной ткани и лучшей адаптации пациента к временному протезу. Методи- ка определения КПРП костной ткани с трассировкой участка измерения в градациях серого по данным КЛКТ является методикой выбора при оценке степе- ни восстановления костной тканью лунок удаленных зубов, в том числе в динамике.

About the authors

R. Sh Gvetadze

Central Research Institute of Dentistry and Oral Surgery

Moscow, Russia

A. P Arzhantsev

Central Research Institute of Dentistry and Oral Surgery

Moscow, Russia

S. A Perfil’ev

Central Research Institute of Dentistry and Oral Surgery

Moscow, Russia

E. V Sharova

Central Research Institute of Dentistry and Oral Surgery

Moscow, Russia

References

Supplementary files