FORENSIC MEDICAL EXAMINATION OF DENTAL CARE (RETROSPECTIVE ANALYSIS AND MODERN CONDITION OF A QUESTION)

Abstract

Forensic dentistry problems, different liabilities of health care workers on the stage of conflicts resolution appearing within dental treatment are being discussed in this article.

Full Text

Одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения, характеризующихся особой остро- той, является оказание качественной и своевремен- ной стоматологической помощи населению [4]. В настоящее время проблемы качества этого вида по- мощи привлекают внимание специалистов из разных областей науки и практики, в том числе и судебной медицины. Побудительным стимулом к становлению судебной стоматологии явился процесс историческо- го развития самой специальности. У самых ее истоков стоял выдающийся судебный медик, оригинальный исследователь и блестящий пе- дагог, проф. П.А. Минаков. Под его руководством зуб- ной врач Г.И. Вильга выполнил первую в России дис- сертацию по судебной одонтологии, изданную в 1903 г. под названием “О зубах в судебно-медицинском отно- шении”. В ней нашли отражение все основные вопро- сы этого раздела судебной медицины, и многие годы она являлась единственным руководством для судеб- ных медиков, а также зубных врачей и стоматологов по экспертной деятельности. В последующие десятилетия в научных иссле- дованиях, статьях и монографиях, авторами кото- рых выступают как судебные медики, так и стома- тологи, освещаются узловые проблемы судебно- стоматологической экспертизы. Отношения, складывающиеся в сфере здравоохра- нения, в том числе и в стоматологии, регулируются многими отраслями права, что и обусловливает нали- чие нескольких видов ответственности медицинских работников. Выделяют правонарушения, влекущие за собой наступление определенного вида юридической ответственности: проступки и преступления [6]. Проступки могут быть административными, граж- данскими, дисциплинарными. Преступления же – это общественно более значимые деяния, наносящие се- рьезный ущерб личности или обществу, за которые виновного привлекают к уголовной ответственности. С позиции уголовного права медицинский работ- ник может рассматриваться и как общий субъект со- вершения преступления, и как специальный субъект преступления, связанного с медицинской деятельно- стью. Исходя из этого, все преступления, за которые медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, делятся на три группы: 1-я и 2-я включают профессиональные и должност- ные медицинские преступления; 3-я – преступления, за которые медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности на общих основаниях. К профессиональным медицинским преступлени- ям относятся: ♦ причинение смерти по неосторожности вслед- ствие ненадлежащего исполнения лицом своих про- фессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ); ♦ заражение другого лица ВИЧ-инфекцией при оказании стоматологической помощи (плохая стери- лизация инструментов и т.п.); ♦ неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ); отличительной особенностью данного преступления является то, что субъектом его совершения может быть только медицинский работник (врач, фельдшер, медицинская сестра); ♦ незаконное занятие частной медицинской прак- тикой; 33 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2013 ♦ нарушение санитарно-эпидемиологических пра- вил (ст. 236 УК РФ). Должностными преступлениями являются: ♦ злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ) вопреки интересам службы; ♦ служебный подлог (ст. 292 УК РФ) – фальсификация документов (истории болезни, листки временной нетрудоспособности, свидетельства о рождении и смерти, заключение о годности или негодности к военной службе и др.); ♦ халатность (ст. 293 УК РФ) – неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей. Частным видом юридической ответственности в сфере медицинской деятельности является гражданско-правовая ответственность, необходимым условием наступления которой в сфере здравоохранения является причинение вреда здоровью пациента (материальный и моральный ущерб). При материальном вреде наиболее часто используется денежная форма компенсации, а моральный вред представляет собой физические и нравственные страдания пациента. Например, чувство боли в результате повреждения нерва при какой-либо медицинской манипуляции или плохо изготовленного зубного протеза. Одним из важнейших условий наступления гражданско-правовой ответственности является наличие причинно-следственной связи между действием и возникновением вреда. Иногда причинная связь очевидна, но порой ее очень трудно установить при проведении медицинских манипуляций. Поэтому очень важно заполнять своевременно, грамотно и профессионально необходимую документацию. Справедливо В.А.Козлов и Е.О.Данилов [2] отмечают существование различных мнений о правовой природе отношений, возникающих в медицине вообще и в стоматологии в частности. В эпоху советского здравоохранения преобладала административноправовая природа этих отношений и лишь нанесенный материальный вред пациенту служил основанием для возникновения юридических обязательств по возмещению ущерба. Основным первичным медицинским документом является история болезни (в стоматологии “медицинская карта стоматологического больного, форма №043/у”). Заполнение ее представляет для стоматологов настоящую проблему, большинство из них делают это крайне небрежно, хотя все знают, что карта является наиболее важным аргументом при защите самого врача от неправомерных жалоб пациента. Несмотря на правильное лечение, врач может быть привлечен к юридической ответственности из-за неполноты оформления медицинской документации. Современные требования к качеству оказания стоматологической помощи не только с клинической, но и с правовой точки зрения диктуют необходимость документального подтверждения надлежащего выполнения врачом своих профессиональных обязанностей. По числу судебных исков стоматология стремительно опережает все другие отрасли медицины. Если в 2003 г. по этой проблеме она занимала 3-е место, то в 2010 г. – 1-е место [1]. По данным авторов, ежегодный прирост исков граждан в суды (минуя варианты досудебных разбирательств) о неадекватной стоматологи- ческой помощи составляет 10–15%, причем две трети из них заканчиваются победой истцов (граждан). Очевидна тенденция к дальнейшему росту чис- ла исковых заявлений в суды общей юрисдикции по поводу возмещения ущерба, причиненного некаче- ственной стоматологической помощью. Следует сра- зу же отметить, что в соответствии с Гражданским кодексом РФ на требования о возмещении вреда, при- чинённого здоровью пациента, исковая давность не распространяется. Из сказанного следует, что лучше не доводить разборы конфликтов до суда, а решать их на этапе обсуждения в экспертных комиссиях или в ходе следствия, проводимого прокуратурой. Мы хотим поделиться с читателями некоторым опытом проведения судебно-стоматологической экс- пертизы, который мы приобрели за многие годы рабо- ты. Если рассматривать дела по мере их поступления, то можно выделить два периода – советский и совре- менный. Что касается советского периода, то большинство дел (в том числе и уголовных) возбуждалось или по причине незаконного врачевания (зубные техники и “умельцы” вообще без соответствующего образова- ния проводили прием больных), или за частное изго- товление протезов из сплавов золота (имелось поста- новление Совнаркома от 1937 г. об исключительной монополии советского государства на манипуляции с драгоценными материалами). Приводим несколько примеров (по этическим со- ображениям авторы не указывают конкретных насе- ленных пунктов и персоналий). • Возбуждено уголовное дело (ноябрь 1972 г.) про- тив зубного техника М., который, не имея соответству- ющего образования, принимал на дому "клиентов" и готовил протезы из сплавов золота. В ходе следствия была назначена экспертиза и прокуратурой перед экс- пертом по стоматологии был поставлен вопрос: нане- сен ли вред здоровью людей? Для обследования были вызваны прокуратурой 3 пациента; представлены для исследования 10 коронок из сплава "желтого метал- ла", 1 литой зуб и 1 фасетка. Зубная формула одного из пациентов, возраст 34 года: 765432К : 1234567 –––––––––––––––– . 76543ЛК : 1234567 Прокомментируем результаты обследования паци- ента Ф. (представленная зубная формула). Консоль- ный протез с опорой на зуб 4.1 с потемневшей пай- кой. Непонятно, почему в качестве опоры был выбран не клык, а центральный резец, который при обследо- вании имел патологическую подвижность первой сте- пени, по-видимому из-за первичной функциональной перегрузки, так как на искусственной коронке, по- крывающей его, была увеличена межальвеолярная высота; кроме того, из анамнеза было выяснено, что один–полтора года назад этот зуб был травмирован; между клыком 4.3 и литым зубом 4.2 не было кон- такта. Все перечисленное и вызвало патологическую подвижность зуба 4.1. Коронки на зубы 1.1 и 4.1 были крайне плохо отмоделированы, короткие. Здоровью данного пациента был нанесен определенный вред и моральный ущерб. Виновник был осужден. 34 ОРГАНИзАцИя здРАвООхРАНЕНИя • Уголовное дело (декабрь 1978 г.) против А. о не- законном зубоврачевании. На основании постанов- ления о назначении стоматологической экспертизы, вынесенного следователем (имидж), перед экспертом были поставлены вопросы (и при этом указана статья УК РСФСР об ответственности за достоверность экс- пертного заключения). Вопросы приводятся в интер- претации следователя! 1. Обладает ли А. специальными познаниями в об- ласти стоматологии по вопросу изготовления и поста- новки коронок и зубов? 2. Правильно ли они поставлены с медицинской точки зрения? 3. Сколько металла “желтого цвета” пошло на из- готовление коронок? Для обследования следователем были вызваны 17 граждан, поставивших коронки и зубы у А., представ- лены одна отполированная коронка из сплава золота и шесть неотполированных, надетых на гипсовые штампики, восемь заготовленных гильз. Что касает- ся последних, то они состояли из “двойного” металла (снаружи желтого цвета, изнутри – серого). За корон- ки, изготовленные из этих гильз, брались у пациен- тов деньги как за “золотые”, но делались они по ти- пу “биметалла”, т. е. зубной техник развальцовывал пластинку из сплава золота практически до толщины фольги, затем изготавливал из нее гильзу (см. рисунок на 3-й полосе обложки). Внутрь последней для увели- чения толщины и веса вставлял гильзу чуть меньшего диаметра из алюминия или нержавеющей стали, что увеличивало её вес и толщину. Далее путем наружной или комбинированной штамповки готовилась корон- ка из “биметалла”, что представлено на рисунке (см. 3-ю полосу обложки). Зубной техник в течение всего времени следствия находился в больнице и о резуль- татах судебного процесса авторам неизвестно. Народный суд города Я. предъявил гражданский иск № 2-797 о повреждении (конусное отверстие на контактной поверхности) одной из опорных коронок из желтого сплава в мостовидном протезе |5х7. Ответ- чик выдвигал несколько причин повреждения: завод- ской брак сплава, образование дефекта из-за ношения протеза, повреждение зубочисткой. В результате экс- пертизы было четко установлено, что повреждение нанесено абразивным инструментом при лечении зубов, скорее всего бором. Врачу было предложено переделать все за его счет. •Уголовное дело по факту правильности изготов- ления съемного пластмассового протеза и несъем- ного из “золота”. Пациентка П., 1949 года рождения, зубная формула: К000К00:00000К0 –––––––––––––––––. 76543К1:1ККЛ567 Следователем были поставлены перед экспертом примерно те же вопросы, что в предыдущем иске. По итогам обследования было сделано заключение об изготовлении протезов кустарным способом с явным нарушением клинических требований, без учета ана- томических особенностей зубов. Например, по месту расположения на нижней челюсти в зубном ряду дол- жен быть зуб 3.4, а сделан резец (т.е. 3.1). Современный период характеризуется демократизацией общества и рыночными отношениями между клиникой и пациентом, т. е. равноправием обеих сто- рон, иными словами, отношения стали гражданско- правовыми. В настоящее время резко увеличилось количество судебно-медицинских экспертиз по жало- бам пациентов на неадекватность лечения и по анали- зу дорожно-транспортных происшествий (ДТП). При этом просматривается явная тенденция “повесить” на виновника аварии стоматологические проблемы, не связанные с ДТП, и резко завысить стоимость лече- ния. При анализе жалоб пациентов, получавших ле- чение в некоторых частных кабинетах, отмечаются приписки процедур, которые не надо проводить или они не проводились, но приписаны в амбулаторных картах, в том числе и “задним числом”. Приводя в пример следующее дело, мы хотели бы напомнить коллегам о необходимости соблюдения принципов корпоративной этики. • Работником судебно-медицинского бюро для стоматологической экспертизы (дело № 2-1597/08-7) представлены документы двух лечебных учрежде- ний: ООО и муниципальной поликлиники о предыду- щих экспертизах и этапах прохождения дела. Эксперт предупрежден об уголовной ответственности соглас- но статье 307 УК РФ. При экспертизе присутствовал ответчик со стороны ООО, его директор. Первоначально пациентка Г., 50 лет, лечилась в ООО и постоянно высказывала недовольство резуль- татами, хотя ВКК (врачебно-консультационная ко- миссия) не находила значительных дефектов. Затем “неудовлетворенная” пациентка после ряда промежу- точных независимых консультаций обратилась в по- ликлинику другого города, где ей были изготовлены съемные протезы. Но пациентка Г., обратившись в суд, потребовала от ООО оплаты этих протезов. Перед экспертом поставлен ряд вопросов: 1) пра- вильно ли сотрудником ООО проведены подготовка и протезирование; 2) не причинен ли вред здоровью; 3) что явилось причиной болезненных ощущений паци- ентки в результате протезирования; 4) нуждалась ли вообще пациентка в проведенной подготовке к про- тезированию. Опуская подробности действий пациентки Г. при лечении в ООО, эксперт сделал вывод о том, что, за исключением небольших погрешностей (они были устранены после независимой консультации), ле- чение в ООО проведено правильно, с применением щадящей методики. Под последней подразумевается сохранение зубов с частично или полностью разру- шенной естественной коронкой, с применением куль- тевых штифтовых вкладок с покрывными коронками и мостовидных протезов. Это правильная врачебная тактика. Лечащий врач-ортопед в поликлинике другого го- рода, используя примерно такое выражение, “какой коновал вас лечил”, забраковал проведенное ранее ле- чение, удалил все имеющиеся корни зубов. После это- го единственно возможной конструкцией стал съем- ный протез по астрономической цене. Пациентка Г. возвратилась к врачу в ООО с требованием уплатить эту сумму. Заключение эксперта: для оплаты врачом ООО протезов, сделанных в другом городе, нет никаких 35 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2013 объективных причин; пациентка могла их изготовить и в другом государстве, где цены еще выше. Затем по- следовало судебное разбирательство (итоги которого авторам неизвестны). В качестве примера экспертизы, связанной с ДТП и попыткой “повесить” на виновника аварии стомато- логические проблемы, не имеющие отношения к про- исшествию, резко завысить стоимость лечения, при- писать процедуры, которые не надо проводить или которые не проводились, но приписаны и оплачены, приводим следующее судебное разбирательство. • На стоматологическую экспертизу были пред- ставлены материалы, связанные с ДТП, в результате которого пострадал 15-летний мальчик. Нарушения правил дорожного движения были спорными, суд обязал водителя автомобиля уплатить штраф в разме- ре всего 1500 руб. Перед экспертом были поставлены вопросы: 1) каковы повреждения у мальчика, их характер, дав- ность и механизм образования; 2) каков должен быть характер, объем стоматологических манипуляций, их стоимость; 3) соответствуют ли оказанные стоматоло- гические услуги тяжести и характеру повреждений, причиненных в результате ДТП. Первоначально пострадавшему была оказана по- мощь в муниципальной детской стоматологической поликлинике на хорошем профессиональном уровне. Был поставлен диагноз: повреждены 4 резца верхней челюсти (неполный вывих); отлом коронки 21| на одну вторую ее длины; отлом режущего края у |1 2; определена патологическая подвижность 2|12 первой степени и у 1| – второй степени, на рентгенограмме отсутствие признаков перелома корней этих зубов. Эксперту были предоставлены медицинская карта, выписки из больничных историй болезни, справки о перечне оказанных услуг и их стоимости. В поликлинике проведены в полном объеме стома- тологические хирургические процедуры и ортодонти- ческие с наложением шинирующей каппы на резцы верхней челюсти. После этого пациент наблюдался хирургом и ортодонтом в течение 1,5 мес. Затем кап- па была снята и, как следует из записи в медицинской карте, а также из беседы с лечащим врачом, 2 1| 1 2 укрепились, исчезла патологическая подвижность, перкуссия была безболезненна. По этому эпизоду у эксперта нет ни малейших за- мечаний, все сделано грамотно и квалифицированно. Далее пострадавший пациент Е., 15 лет, обратился в ООО по поводу протезирования зубов. Сразу следует отметить, что определение и назначение цен являют- ся прерогативой любого ООО, а не эксперта. Что ка- сается адекватности, характера и объема той или иной стоматологической процедуры, то имеется тенденция к увеличению их количества и кратности посещений. Эксперт дал подробный анализ по каждой позиции. Для наглядности приведем некоторые из них: зачем сделаны панорамная рентгенограмма, компьютерная томограмма и 8 прицельных рентгеновских снимков; какова цель 5-кратной аппликационной и карпульной анестезии четырех депульпированных верхних рез- В итоге водитель автомобиля должен был оплатить лечение пострадавшего в размере 47 300 руб., а по данным экспертизы (даже по самым максимальным расценкам) 35 600 руб. В заключение хотелось бы отметить, что сложив- шаяся система контроля в здравоохранении такова, что контролирующие органы, общественные организации имеют очень ограниченные возможности проверки качества лечения. Необходимы новые, более действен- ные и оперативные методы контроля. По нашему мне- нию, необходимо перестроить работу ФОМС. С учетом современных требований к качеству сто- матологической помощи не только с клинической, но и с правовой точки зрения первичный медицинский документ должен заполняться не формально, а гра- мотно и профессионально, что характеризует куль- туру врача. Необходимо правильно и своевременно заполнять и все остальные документы, защищающие права врача, в частности договор об информирован- ном добровольном согласии пациента на лечение, в котором необходимо предусмотреть и дополнитель- ные соглашения. Важное значение имеет заполнение акта о выполненной работе с подписью пациента и других соответствующих документов. В защите своих прав и законных интересов нужда- ются не только отдельные врачи, но целые лечебные учреждения и их трудовые коллективы. В этих усло- виях весьма большое значение приобретает деятель- ность профессиональных ассоциаций, в том числе по развитию системы правовой повседневной защиты сотрудников.